Bezpečí pacientů se mnohonásobně vyplácí
Diskusi vedl chirurg prof. David J. Leaper z Hospital of North Tees a Imperial College London, spolutvůrce mnoha odborných doporučení o SSI. Jeho partnery byli infektolog prof. Barry Cookson (Laboratory of Healthcare Associated Infection, Health Protection Agency and Imperial College London, WHO Nosocomial Infection Centre) a chirurg Krishna Moorthy (Imperial College London). Ethicon pořádáním tohoto webového semináře navazuje na aktivity WHO ke zvýšení bezpečí hospitalizovaných pacientů (konkrétně WHO Safe Surgery Saves Lives Checklist). Profesor Leaper diskusi uvedl malou exkurzí do historie moderní protiinfekční léčby. Úspěšná terapie infekcí a infikovaných ran počíná s Flemingovým objevem penicilinu (1928). Od roku 1943 se antibiotika vyrábějí průmyslově a jejich masové používání, zejména v nemocniční péči, vedlo ke vzniku multirezistentních bakteriálních kmenů. Tato skutečnost doposud komplikuje léčbu nosokomiálních infekcí a vyžádala si novou strategii protiinfekční léčby. Ta zahrnuje i vývoj nových širokospektrých antibiotik, jejichž použití by mělo být podepřeno průkazem citlivosti mikrobiálního agens a vyhrazeno pro skutečně indikované případy. Důvodem k uvážlivosti při jejich nasazování je obava ze ztráty účinnosti proti rezistentním, především nosokomiálním kmenům.
Co budeme dělat, až ztratí účinnost i nejnovější karbapenemová nebo glycylcyklinová antibiotika? Odpověď přinese až budoucnost, ale již nyní musíme usilovně hledat nejen řešení, ale i prevenci tohoto problému.
Kolik stojí infekce spojená se zdravotní péčí?
Podle kvalifikovaných odhadů činí přímé náklady na léčbu infekcí, které jsou spojené se zdravotní péčí (HealthCare Associated Infection, HCAI), každoročně 6,3 bilionu eur, nepřímé zhruba trojnásobek. HCAI prodlouží hospitalizaci v průměru o 6,5 dne. Snížení incidence HCAI o 10 % může uspořit až 150 milionů eur ročně, 364 000 lůžkodnů a téměř 48 000 následných vyšetření a konzultací u lékaře. Současné zkušenosti ukazují, že jeden z každých deseti pacientů při hospitalizaci prodělá kožní infekci.
Podle profesora Cooksona jde především o politické rozhodnutí, zda konkrétní zdravotnické zařízení bude investovat do úspor, tedy do opatření, jež sníží incidenci HCAI, a tím i náklady na jejich léčbu.
Dr. Moorthy podotkl, že výchovou mladých lékařů k dodržování správných postupů asepse lze výrazně snížit spotřebu antibiotik i výskyt infekcí v místě chirurgického výkonu (SSI). SSI jsou příčinou prodloužení hospitalizace až o 14 dní (v průměru o 8 dní) a zvýšení přímých nákladů na léčbu jednoho pacienta až o 4 047 eur. Pro SSI je v Evropě provedeno asi 30 milionů výkonů ročně. Prevence SSI je proto vysoce profitabilní.
Nový přístup je výzvou zdravotníkům
Omezení spotřeby antibiotik a současně i snížení rizika SSI lze dosáhnout dodržováním pravidel přísné asepse, používáním prostředků a materiálů s antiseptickým povlakem a antiseptickým šicím materiálem, zdůraznil dr. Moorthy. Při tom je důležité dodržovat další opatření v době před operací, v jejím průběhu i po ní.
Otázkou zůstává, na které ukazatele se v prevenci komplikací chirurgického výkonu zaměřit, kdo je má provádět a kdy. O výtěžnosti screeningu všech pacientů ohledně prevence SSI vypovídá článek z letošního ledna, uveřejněný v prestižním The New England Journal of Medicine1. Publikovaná studie prokazuje, že místní dekolonizace nosní sliznice nosičů Staphylococcus aureus snižuje riziko SSI vyvolaných tímto patogenem více než o polovinu (7,7 % vs. 3,4 %). Nástrojem, jak na nic podstatného v běhu všední rutiny nezapomenout, je Surgical Safety Checklist, jenž patří i mezi dokumenty podporované WHO. Výsledky pilotní studie používání tohoto protokolu uveřejnil v lednu loňského roku The New England Journal of Medicine2. V období od října 2007 do září 2008 byla na chirurgických pracovištích v osmi amerických městech provedena prospektivní studie, která zahrnovala pacienty z nejrůznějších socioekonomických podmínek. Bylo v ní sledováno 3 733 pacientů starších 16 let, kteří podstoupili chirurgický (nekardiologický) výkon, při němž byl použit Surgical Safety Checklist. Primárním cílem bylo snížení počtu komplikací (včetně úmrtí) v průběhu hospitalizace a po dobu 30 dní od operace. Současně byla sbírána data u operovaných 3 955 pacientů bez vyplnění protokolu Surgical Safety Checklist. Výsledky byly zcela jednoznačné: při použití Surgical Safety Checklist byl počet úmrtí téměř poloviční (0,8 % vs. 1,5 %) a komplikace klesly z 11,0 % na 7,0 procent. Výskyt SSI klesl také téměř na polovinu, z 6,2 % na 3,4 procenta.
Checklist pomáhá chirurgům
Profesor Cookson tvrdí, že na chování lékařů chirurgů má vliv mnoho faktorů, jež mnohdy mohou zásadním způsobem ovlivnit jejich rozhodnutí. Kromě "vnitřních faktorů", jako jsou schopnosti a dovednosti samotného chirurga, se na rozhodovacím procesu podílí i úroveň vybavení zdravotnického zařízení a "environmentální" podmínky - tedy vliv nadřízených, obecně uznávaných autorit, management zdravotnického zařízení, "krajové zvyklosti" a generační rozdíly ve vnímání problematiky. Tyto okolnosti mohou ovlivnit chirurgovo rozhodnutí. Proto je užitečné mít objektivní kritéria a řídit se protokolem, jehož účelnost byla ověřena podle zásad evidence based medicine, jaký představuje WHO Surgical Safety Checklist. Od definice k diagnóze Mnoha chirurgům chybí zpětná vazba. Současným trendem je "fast truck surgery", tedy velmi krátká hospitalizace po chirurgickém výkonu, přičemž následnou péči již přebírá lékař první linie. Proto stále uniká z evidence část pacientů,
Dokončení na str. 6
nichž se vyskytla HCAI, resp. SSI. Existují desítky definic SSI. Hlavními známkami SSI jsou však hnisavý sekret nebo absces v místě chirurgického výkonu, průkaz patogenního mikroorganismu, vzestup tělesné teploty, rozestup rány nebo nutnost drenáže rány. Z nejasností definice, nestabilní zpětné vazby (i rozdílné úrovně poskytované péče) vyplývá i "hlášená" četnost SSI, která se pohybuje od 1,4 % do více než 15 procent.
Proti aktivní chirurgické surveillance SSI hovoří další náklady na zdravotní péči. Je však známo, že SSI tvoří až 20 % všech HCAI a postihnou minimálně 5 % pacientů, kteří podstoupí chirurgický výkon. Jedna třetina pooperačních úmrtí souvisí se SSI. Všechny tyto okolnosti vedly The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) k povinnému zavedení Surgical Safety Checklist3 na všech chirurgických pracovištích ve Velké Británii. Tento protokol má tři části - úkony preoperační péče, úkony v průběhu operace a v postoperačním období. Základním principem je přesná formulace odpovědnosti konkrétního pracovníka při týmové spolupráci.
Bezpečí pacienta z pohledu evropských a světových institucí
Doporučení Rady Evropského parlamentu obsahují obecná doporučení směrem k vládám členských zemí EU, jež by měly převzít dohled nejen nad tvorbou národních a regionálních postupů proti HCAI a SSI, ale i jejich implementaci do běžné praxe. Nedílnou součástí musí být i hodnocení kvality a účinnosti preventivních opatření i kontroly výskytu infekcí. Důležitou součástí doporučení je pobídka k podpoře vědeckého výzkumu a certifikačního a akreditačního procesu, který zahrnuje transparentní audit kontroly kvality poskytované péče konkrétními zdravotnickými pracovišti. Na tom se závěrem shodli i všichni diskutující. Světová zdravotnická organizace (WHO) vyhlásila v roce 2004 Světovou alianci pro bezpečí pacientů. Její zásadní součástí je aktivní participace pacientů ve všech procesech týkajících se zvyšování kvality a bezpečí ve zdravotnictví. V roce 2005 Světová zdravotnická organizace spustila program Global Patient Safety Challenge. Semináře s problematikou bezpečí hospitalizovaných pacientů probíhaly i v ČR ve spolupráci ministerstva zdravotnictví a zástupce WHO. Podle slov ředitelky Kanceláře WHO v Praze, MUDr. Aleny Šteflové, Ph.D., Světová zdravotnická organizace podporuje a vítá všechna opatření, která vedou ke snížení rizika nosokomiálních infekcí. Investice do zvýšení bezpečí hospitalizovaných pacientů je vkladem do upevnění zdraví české populace, vkladem, jenž vede ke snížení morbidity a mortality. Pacienta nelze vnímat pouze jako předmět zdravotnické péče, ale jako partnera v terapeutickém procesu, partnera, který má právo být o všem správně a důsledně informován tak, aby se mohl aktivně podílet na své léčbě.
Literatura:
1. Bode LGM et al. Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carries of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010;362:9-17.
2. Haynes AB et al. Surgical Safety Checklist to reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med 2009,360;5:491-499.
3. Surgical Safety Checklist http://www.nice.org.uk/nicemedia/ live/11743/42378/42378.pdf.
Zdroj: Medical Tribune