Bez posílení kompetencí primární péče bude české zdravotnictví stále zahlcené

29 minut čtení 21. 2. 2022 miš Vyšlo v titulu Medical Tribune

Všeobecné praktické lékařství je páteří zdravotního systému a péče o zdraví obyvatel České republiky. Co trápí české praktiky a čím se praktici chlubí, o tom jsme hovořili s MUDr. Petrem Šonkou, předsedou Sdružení praktických lékařů ČR.

Problematice covidu‑19 se v současnosti nelze vyhnout. Začněme horkou otázkou: mělo by být očkování proti covidu‑19 povinné?

Jsem přesvědčen, že vakcinace by měla být na dobrovolné bázi a stát by neměl nikomu nařizovat povinné očkování. Měl by být schopen lidem vysvětlit, proč je pro ně očkování důležité, dobře vedenou informační kampaní a férovou komunikací. To se podcenilo a zanedbalo už od samého začátku očkování a přesto, že se o tom hodně namluvilo, nedokázali jsme to změnit. Nelze to vyřešit tím, že se z vakcinace udělá povinnost. Předpokládal bych, že se stejnou intenzitou, s jakou některé evropské vlády tlačí na povinné očkování, budou vyvíjet také tlak na urychlený vývoj účinnější vakcíny proti současným variantám covidu‑19. Zprávy, které v tomto směru zatím máme, příliš nenasvědčují tomu, že bychom nové vakcíny mohli očekávat v dohledné době. Pokud nemáme k dispozici vakcínu proti aktuálním mutacím viru, neměli bychom o povinném očkování ani uvažovat. Je to, jako bychom lidem nařídili se očkovat proti chřipce vakcínou, která nám zbyla z loňské chřipkové sezóny.

Existuje v současné době i jiné virové infekční onemocnění než covid? Existuje ještě chřipka?

Je to s podivem, ale výskyt chřipky v nějaké větší míře zatím ani v letošním roce zaznamenán nebyl. V loňském roce nebyla v ČR zachycena vůbec. Není to tím, že nebyla zachycena, protože bychom na ni při diagnostice nepomýšleli. Vysvětlením může být dodržování sociální distance a nošení ochrany nosu a úst, které ztěžují šíření i SARS‑CoV‑2, daleko nakažlivějšího, než je chřipka. Nedá se ale očekávat, že by chřipka zmizela nadobro, a je téměř jisté, že se dříve či později zase objeví. Proto mne mrzí, že po loňské enormní poptávce po vakcínách proti chřipce není v letošní sezóně o toto očkování zdaleka takový zájem a stěží vyočkujeme všechny objednané vakcíny. Chřipka se určitě vrátí a je třeba mít na paměti, že pro rizikové pacienty může mít stejně fatální následky, jako má covid‑19, a proto považuji za velmi důležité proti chřipce populaci proočkovat.

Praktici však neočkují jen proti covidu‑19 a chřipce, ale proti mnoha infekčním onemocněním. Proti čemu očkujete ve vaší ordinaci?

Očkování je jednou z důležitých kompetencí primární péče. Pochopitelně nejvíc očkují praktičtí lékaři pro děti a dorost, ale je i zásadní položkou náplně práce praktického lékaře pro dospělé. Teď se vše točí kolem očkování proti covidu‑19, ale kromě již zmíněné chřipky očkujeme také proti tetanu, klíšťové encefalitidě, hepatitidám A a B, pneumokokům, v poslední době také proti HPV a jsme schopni zajistit cestovatelské očkování, pokud o ně pacient projeví zájem. Je zjevné, že s příchodem nových technologií bude význam vakcinace narůstat a nebude se omezovat pouze na infekční choroby. Vakcinace v ordinacích primární péče má v ČR dlouhou tradici a není důvod, aby se přesouvala například do lékáren. Pokud hledáme cesty k vyšší proočkovanosti obyvatel ČR, měli bychom se spíš zamyslet nad rolí zdravotních pojišťoven a ministerstva zdravotnictví, potažmo státu v podpoře očkování a zvýšení motivace obyvatel k očkování.

Jak prožívala celou problematiku kolem covidu‑19 primární péče?

Pandemie jasně ukázala, že zdravotnictví nemůže bez primární péče fungovat. Ta představuje obrovský pufr, který umožnuje udržet zdravotní systém ve stabilním stavu i při tak extrémní zátěži, jako je covidová pandemie. A to tím, že dokáže absorbovat obrovské množství kontaktů pacientů se zdravotním systémem. Praktici se dokázali postarat o nemocné s covidem‑19, kteří zůstali v ambulantní péči, a těch byla drtivá většina. Zároveň museli obstarat potřeby ostatních svých pacientů, zejména chroniků a seniorů, ale také akutních pacientů s jinými chorobami než covidem‑19. Bolestí zad, uroinfekcí ani jiných chorob, které praktik běžně řeší, během pandemie covidu neubylo. Neubylo ani posudků pro ČSSZ kvůli invalidním důchodům, posouzení stupně závislosti či posudků pro jiné dávky, ani pracovnělékařských prohlídek. Lidé pochopitelně dál chodí na prohlídky pro posouzení způsobilosti k řízení motorových vozidel či držení zbraně. Nic z toho nebylo možno odložit, protože u této agendy existují lhůty a sankce za jejich nedodržení. Kromě toho praktičtí lékaři očkovali a očkují proti covidu‑19. V době největšího zájmu v listopadu a prosinci 2021 to bylo až 40 000 lidí denně, což byl vzhledem ke kulminující vlně varianty delta, která nás plně zaměstnávala, opravdu heroický výkon.

Co říkáte na „obvinění“, že primární péče v pandemii covidu selhala?

Kdyby to byla pravda a pacienti se nedostali ke svým lékům a jejich potřeby by nebyly uspokojeny v primární péči, vzali by útokem nemocnice, které by pod jejich náporem zkolabovaly. To, že se tak nestalo, je zjevným důkazem, že primární péče jako celek funguje dobře. Přesto se na praktické lékaře sneslo hodně kritiky – podle mého názoru neoprávněné. Mnozí z kritiků i z řad kolegů‑lékařů mají o náplni práce praktického lékaře jen mlhavé povědomí a o objemu jeho denní činnosti nebo způsobu odměňování mají velmi zkreslené představy. Přesto se k nám rádi vyjadřují a podobně jako téměř každý Čech je odborník na fotbal, je mnohý zdravotník odborníkem na primární péči. A stejně jako ten první přesně ví, jak se ta penalta měla kopat a koho měl trenér střídat, ten druhý přesně ví, co a jak by měl praktik dělat. Nemám v úmyslu tvrdit, že všichni praktičtí lékaři pracují skvěle, a jsem si dobře vědom toho, že někteří v době covidu nefungovali tak, jak bychom si představovali. Ale to pochopitelně platí i v ostatních oborech. Neměli bychom být posuzováni podle nejslabšího kusu ve stádu, ale měli bychom se podívat na to, zda primární péče jako celek plní svoji roli a zda za covidu obstála. Já si troufám tvrdit, že na to, v jakém jsme personálním a demografickém stavu, jak je u nás systém primární péče zanedbaný, protože padesát let stál na okraji zájmu naší zdravotní politiky, podali praktici heroický a překvapivě dobrý výkon.

Nechyběla v počátcích pandemie praktickým lékařům metodologie léčby? Myslíte, že v zemích západní Evropy se léčilo jinými prostředky?

Bylo velmi těžké se orientovat v problematice, ale tak tomu bylo stejně všude na světě. Učíme se za pochodu a naše postupy se časem podle stupně poznání měnily. Na začátku jsme neměli v ruce vůbec nic a naše informace o nemoci samé i její léčbě byly minimální. Jsem v klinické skupině při ministerstvu zdravotnictví téměř od počátku a musím se dnes pousmát, když si vzpomenu na debaty, které jsme vedli například s paní ředitelkou SÚKL, zda je možné dát doporučení praktikům, aby pacientům s covidem‑19 na základě empirie podávali kyselinu acetylsalicylovou, neboť to má svá rizika. Dnes už máme jasný doporučený postup, jak léčit pacienty s covidem‑19 mimo nemocnice v ambulantní péči.

Každopádně není pravda, že čeští praktičtí lékaři léčí covid‑19 jinak nebo hůře než lékaři na západ od nás, jak to občas slýcháme.

Co tedy můžete vzkázat kritikům?

I v nejhorším podzimním vrcholu epidemie, kdy převažovala varianta delta, neleželo podle statistik v nemocnicích víc než kolem sedmi tisíc pacientů denně, ale doma jich stonalo až dvě stě padesát tisíc denně. O tyto nemocné se staral ambulantní sektor, v drtivé většině zejména primární péče. Přesto byla pozornost všech zaměřena na nemocnice. S variantou omikron se tíže epidemie přesunula téměř výhradně na bedra praktických lékařů, pro které představuje opravdu extrémně vysokou zátěž. Do ordinací přijde denně až padesát pacientů, s dalšími pracujeme distančně. Více než 100 kontaktů s pacienty denně je nyní běžnou realitou v každé ordinaci praktického lékaře. Praktici jedou v tomto režimu už hrozně dlouho a je to velmi vyčerpávající. Když si uvědomíte, že většina ordinací praktických lékařů u nás pracuje v režimu jeden lékař a jedna sestra, a připočtete k tomu, že třetina z nich je v důchodovém věku, nezbývá než smeknout před tím, jak to zvládají.

Tak jako se ukázalo, že pandemii nelze bez primární péče zvládnout, ukázalo se také, že primární péče má velké slabiny a systémové problémy, které je třeba vyřešit.

Můžete slabiny konkretizovat?

Jen dvacet procent z celkového počtu ambulantních lékařů tvoří všeobecní praktičtí lékaři, zbytek, tedy osmdesát procent, jsou ambulantní specialisté. V zemích západní Evropy se pohybuje podíl praktických lékařů mezi třiceti až padesáti procenty. Kdyby u nás byl podíl jen třicet procent, tak bychom měli o polovinu více praktických lékařů, než máme nyní, což by velmi pomohlo nejen ke zvládání epidemie, ale prospělo by to celkově našemu zdravotnímu systému. Problémem je věková struktura praktických lékařů, stavební a technická vybavenost našich ordinací, systém práce a omezené kompetence. Zejména na tom, jak naše ordinace vypadají a v jakém režimu pracujeme, se od dob socialismu příliš nezměnilo. Většina ordinací stále funguje v režimu jeden doktor a jedna sestra, často v jedné místnosti, mnohdy bez čekárny – pacienti sedí na chodbě „polikliniky“. Teď se ukazují všechny nevýhody tohoto systému, nemáme infekční čekárny, infekční vyšetřovny, a nejsme tak schopni prostorově oddělit infekční pacienty. Musíme se je tedy snažit oddělit v čase, což není vůbec snadné. Přineslo to ale i něco dobrého: museli jsme začít trvat na tom, že k lékaři je nutné přijít až po předchozím objednání, na přesnou hodinu, aby se oddělili chronicky nemocní, očkovaní a neinfekční od infekčních pacientů. Zvykli jsme si na to my i pacienti a doufám, že tento stav přetrvá a že je definitivně pryč doba, kdy po ránu přijdou do čekárny desítky lidí, kteří čekají dlouhé hodiny, než na ně přijde řada.

Bude také nutno dramaticky omezit administrativní zátěž praktických lékařů a redukovat agendy, které praktické lékaře odvádějí od jejich primárního poslání. Mám na mysli přebujelé pracovnělékařské služby, které nemají v Evropě obdoby a které váží nemalé kapacity praktických lékařů, jež by jistě bylo možno využít efektivněji a s větším přínosem pro zlepšení zdraví populace. Ukázalo se tedy, že potřebujeme více praktických lékařů, potřebujeme zredukovat balastní činnost, která je zatěžuje, změnit styl práce a potřebujeme investice do infrastruktury a personálních zdrojů, jakými jsou třeba administrativní síly.

Do zdravotnictví v posledních několika letech putovalo dost peněz. Jak se to projevilo v primární péči?

Do primární péče se od roku 1993, kdy se ordinace privatizovaly, systematicky neinvestovalo. Nedostatečné a léta stagnující úhrady z veřejného zdravotního pojištění pro primární péči neumožňovaly investice a stačily na pouhou reprodukci. Přestože se úhrady naší práce v posledních letech výrazně zlepšily, rozhodně neumožňují výrazné investice do potřebných stavebních úprav. Stále platí, že podíl prostředků vydávaných na primární péči z celkových prostředků vynaložených na zdravotní péči je u nás výrazně nižší, než je tomu v rozvinutějších zemích EU. Očekávali jsme, že finance na potřebné investice bude možné získat z fondu obnovy Evropské unie určeného na rekonstrukci po covidu. Přestože ten přinese do oblasti zdravotnictví miliardy, nenašla se pro primární péči ani koruna. Přestože minulé vedení ministerstva zdravotnictví definovalo jako jednu ze svých priorit reformu primární péče, což deklarovalo i ve svém strategickém dokumentu Zdraví 2030, zůstalo pouze u slibů a dotační peníze šly jinam. Jediná investice deklarovaná jako investice do primární péče se týká vybudování nemocničních urgentních příjmů, což zní jako špatný vtip.

Evropským trendem jsou sdružené praxe. Fungují i v Česku?

Ani v západních zemích k takové transformaci nedošlo ze dne na den. V zemích s podobným historicko‑kulturním kontextem, například v Rakousku, v Německu, je posun od jednotlivých ordinací k týmovým praxím pomalejší než v anglosaských zemích. U nás tento trend také nastupuje, ale problémem je už zmiňovaný nedostatek lékařů. Naivní je představa, kterou slýcháme od ministerských úředníků, že se dva lékaři, kteří ordinují v sousedních vesnicích, spojí a sestěhují do jedné sdružené praxe. Existuje řada důvodů, proč to nebudou mít zájem udělat. Navíc by se tím nic nevyřešilo, jen se sníží počet ordinací na polovinu a zhorší se dostupnost péče v těch nejkritičtějších oblastech. Největším problémem, který vzniku sdružených praxí brání, nejsou finance a už vůbec ne chybějící ministerská metodika, ale personální zabezpečení. Přirozeně vznikne sdružená praxe tím, že si lékař vychová svého následovníka, se kterým nějakou dobu spolupracuje a časem mu předá celou praxi. Ten si po odchodu staršího kolegy zase vychová svého následovníka, se kterým bude pracovat, dokud mu nepředá praxi, a tak dále. Minimální podoba sdružené praxe jsou dva lékaři a několik zdravotních sester. Týmová praxe přináší řadu výhod, jako je spontánní zajištění generační obměny, snadnější možnost zástupu, a tedy lepší možnost účastnit se vzdělávacích akcí, čerpat dovolenou atd. Přinese to také možnost zkráceného úvazku pro lékařky s malými dětmi, což je při postupující feminizaci medicíny podstatná výhoda. Potřebujeme však posílit počty lékařů přicházejících do našeho oboru výrazným navýšením počtu rezidentských míst.

Jak jste se vy dostal ke své praxi?

Už za studií pro mne práce praktického lékaře představovala jednu z atraktivních alternativ rozhodování, kterým směrem se v medicíně vydám. Vyučující na lékařské fakultě, kteří měli zkušenosti ze západoevropských zemí, nám vštěpovali, že práce praktického lékaře je tam velmi prestižní, zajímavá a pestrá a že i v ČR časem získá praktické lékařství stejné postavení. Můj děda byl lékař několika specializací, ale nejraději vzpomínal na dobu, kdy krátce po válce pracoval jako praktik. Vždycky říkal, že to byla nejhezčí medicína. Nakonec jsem to vzal mírnou oklikou. Studium medicíny jsem ukončil v roce 1997. V té době se říkalo, že lékařů je dost, a nikdo o mladé lékaře moc nestál. Dnes se to zdá skoro neuvěřitelné. Mladí lékaři často nastupovali na tzv. absolventská místa, což znamenalo, že nemocnice odváděla za zaměstnance zdravotní a sociální pojištění, ale jinak se absolvent musel registrovat na pracovním úřadě. Někteří mí spolužáci dokonce museli dát sponzorský dar nemocnici, na jejíž kliniku chtěli nastoupit. Také jsem stál před rozhodnutím, zda vezmu absolventské místo, navíc na chirurgii, ke které jsem nikdy neinklinoval. Touto cestou jsem jít nechtěl, proto jsem nakonec po škole začal pracovat u farmaceutické společnosti, což zpětně hodnotím jako velmi přínosnou zkušenost a těch pár let mimo medicínu jsem nikdy nelitoval. Po dvou letech jsem začal pracovat v nemocnici, kde jsem absolvoval povinné stáže, následně jsem nastoupil na Železniční polikliniku v Plzni a v roce 2002 složil atestaci v oboru všeobecné praktické lékařství. Vždycky mě to táhlo spíše na venkov. Region, po kterém jsem jezdil jako reprezentant, jsem dobře znal, takže jsem věděl, že doktor Řezníček v Přešticích se chystá končit. Dohodli jsme se, že jeho praxi postupně převezmu, a nakonec jsem ji v roce 2003 odkoupil. Přeštice jsou sice město se sedmi tisíci obyvateli, ale moje praxe zahrnuje řadu okolních obcí, takže je povahou spíše venkovská, což mi vyhovuje. Dojíždím cca 25 kilometrů z Plzně, kde žiji.

Máte rezidenta?

Ano, mám. Vzdělávání se věnuji systematicky zhruba posledních patnáct let, takže už úspěšně atestovalo pět mých rezidentů. Někteří pak u mne určitou dobu pracovali. Nyní se mnou pracuje kolega – můj bývalý rezident – a máme ještě rezidentku ve vzdělávání. Nejvíce nás nyní tíží prostorové možnosti, které nám brání v rozvoji praxe. Úzkým hrdlem je sesterna, jíž musejí projít všichni pacienti směrem ke dvěma ordinacím. Rekonstruujeme proto starší budovu, která by poskytla zázemí naší sdružené praxi.

Jaký je současný postup při získání atestace v oboru praktický lékař?

Specializační příprava v našem oboru trvá tři roky. Klíčový je pro nás systém rezidentských míst. Ta přiděluje ministerstvo a je s tím spojena dotace, která umožní rezidentovi absolvovat specializační přípravu v akreditované ordinaci praktického lékaře. Situace je mnohem lepší než v dobách, kdy jsem se na atestaci připravoval já. Tehdy bylo opravdu složité se k atestaci dopracovat, a to i z ekonomického hlediska. Za časů ministrování doktora Ratha se specializační vzdělávání v našem oboru dokonce na dva roky de facto zastavilo, neatestovali téměř žádní praktici. To velmi zhoršilo generační krizi v našem oboru, jejíž důsledky neseme dodnes. Vzdělávání praktiků se opět postavilo na nohy až po zavedení rezidentských míst za ministra Julínka. Dotace na tříleté vzdělávání aktuálně činí zhruba 1,5 milionu korun a hradí se z ní mzda školence, školitele, poplatky za stáže a kursy. Není to zanedbatelná částka, ale značnou část spolknou daně, odvody zdravotního a sociálního pojištění, proto je mzda rezidenta nízká. Po dobu, kdy stážuje v nemocnici – téměř polovinu délky vzdělávacího programu –, je odkázán pouze na ni. Ve chvíli, kdy začne pracovat v ordinaci, může mu praktický lékař jako zaměstnavatel přidat bonusy za práci, kterou odvede v ordinaci. Rezidentská místa sklízejí oprávněnou kritiku za administrativní náročnost při získání a vedení, která zatěžuje školitele, přesto jsou rezidentská místa pro náš obor zásadním přínosem a potřebovali bychom jejich počet výrazně navýšit. V posledních letech atestuje ročně kolem dvou set nových praktických lékařů. Rezidentských míst máme k dispozici sto. Zhruba padesát lékařů se ročně rekvalifikuje z jiných oborů a přibližně padesát absolventů se připravuje bez pomoci rezidentského místa, většinou na náklady zdravotnického zařízení, kde se vzdělává.

Jakou roli v tom hraje Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví?

IPVZ je pro vzdělávání praktiků klíčovou institucí a oceňuji, že nové vedení IPVZ si uvědomuje, že vzdělávání praktiků je klíčové i pro institut. Ne vždy tomu tak bylo. Máme tam svou katedru, která aktuálně také prochází personální proměnou. Na jejích bedrech leží vedení a organizace vzdělávání, kursy, atestační zkoušky atd. Nemůže ale školitelům pomoci s administrativou související s vedením rezidentského místa. S tím může pomoci naše Servisní organizace SPL, kterou Sdružení praktických lékařů před dvěma lety založilo. Ta umí na klíč připravit žádost o rezidentské místo, zpracovat průběžnou či závěrečnou práci a zpracovat další administrativu související s rezidentským místem. Jedná se o placenou službu, která jde nad rámec toho, co poskytuje svým členům Sdružení. Členové od nás vždy dostanou návod, jak mají administrativu zpracovat sami, a současně jsme jim připraveni pomoci radou či právním servisem. Pokud se s tím nechtějí otravovat sami, mohou si tuto službu zaplatit u naší servisky. Každý rok toho využívá stále více kolegů.

Servisní organizaci jsme založili s cílem umožnit lékařům, které nebaví administrativní a provozní činnost spojená s vedením praxe, aby ji mohli z velké části delegovat na někoho jiného. Záměrem bylo pomoci zejména lékařům, kterým více než naší generaci záleží na vyváženosti pracovního a volného času. Zajímá je medicína, ale nechtějí ztrácet čas administrativou a povinnostmi souvisejícími s provozem praxe. Uvědomili jsme si, že pro lékaře, který právě přebral ordinaci, je velmi těžké zorientovat se v těchto záležitostech, jež mohou pro některé kolegy navíc představovat nepřekonatelnou bariéru, která je odrazuje od vstupu do našeho oboru.

Jak SPL spolupracuje s mladými kolegy?

Na spolupráci s mladými praktiky nám velmi záleží. Spolek Mladí praktici považujeme za strategického partnera, se kterým často spolupracujeme. Například jim nabízíme prostor v rámci našich pravidelných kongresů. Musíme se však také zaměřit na práci se studenty posledních ročníků lékařských fakult. Podle průzkumů, které máme k dispozici, se ukazuje, že o budoucí kariéru praktika je mezi mediky celkem velký zájem, ale mnoho z nich si to na poslední chvíli nakonec rozmyslí. Bez toho, abychom přivedli do oboru mladou generaci, nebude v budoucnosti primární péče fungovat.

Pilotní projekt POCUS zavádí do ordinací praktiků ultrazvuk. Máte jej také?

Ultrazvuk mám v ordinaci asi měsíc – zatím zapůjčený, abych se mohl učit. Jsem součástí tohoto projektu jako školenec. Protože jsem často konfrontován s názorem, že ultrazvuk do rukou praktiků nepatří, chtěl jsem si to vyzkoušet, abych si na to udělal vlastní názor. Myslím, že základní nepochopení je v principu Point of care ultrasonography. Praktik používá ultrazvuk jako point of care metodu k okamžitému diferenciálnědiagnostickému rozhodování – jako rozšířené fyzikální vyšetření. To mu má pomoci zjednodušit a zpřesnit rozhodování o dalším postupu a léčbě. Dám příklad: pokud umím u pacienta s pyelonefritidou sám vyloučit obstrukci, mohu ho s klidným svědomím léčit antibiotiky. Pacient nemusí několik dní čekat na ambulantní ultrazvukové vyšetření nebo cestovat do nemocnice. Určitě nemáme ambici podrobně popisovat ultrasonografický obraz struktury orgánů, a fušovat tak do práce kolegům radiologům. Na to nemáme vzdělání, erudici ani čas. Můžeme ale ultrazvuk s výhodou použít při diferenciálnědiagnostickém rozhodování u vybraných stavů a diagnóz. Můžeme v řádu několika minut potvrdit, či vyvrátit, zda má pacient s adekvátními klinickými příznaky pneumonii nebo třeba hlubokou žilní trombózu. Výsledek máme okamžitě k dispozici a pomůže nám rozhodnout o dalším postupu a směřování pacienta.

Slyšela jsem o vysoké citlivosti ultrazvuku při diagnostice pneumonie.

Probíhající studie ukazuje, že ultrazvuk je při podezření na pneumonii senzitivnější metodou než rentgen, což je právě při pandemii covidu velmi přínosné. Pozitivita ultrazvukového nálezu předbíhá potvrzení rentgenovým snímkem až o tři dny. Přitom v této indikaci ultrazvuk zatím jiné odbornosti nepoužívají. Pokud mám říci, jak vidím z dlouhodobého hlediska budoucnost ultrazvuku v rukou praktika, vypůjčím si bonmot z přednášky docenta Škulce: v jednom britském deníku se před více než sto lety psalo, že lékaři používají při poslechu pacientů jakýsi módní výstřelek, jakýsi stetoskop, ale že se dá očekávat, že tato móda brzy skončí. Troufl bych si tvrdit, že naši synové už nebudou chápat, jak jsme bez ultrazvuku mohli pracovat, stejně jako si my dnes neumíme představit poslech pacienta bez stetoskopu.

Praktičtí lékaři jsou manažery prevence české populace. Jak tomu bylo v době covidu?

Prevence je zásadní rolí praktických lékařů. V pandemii covidu‑19 jsme museli prevenci omezit, zejména v době, kdy kulminovaly jednotlivé epidemické vlny. Teď, když řádí varianta omikron, jsme prevence prakticky zastavili, protože nám na ně nezbývá prostor ani čas. Podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky, která prezentoval profesor Dušek, přesto nedošlo celkově k dramatickému propadu počtu preventivních prohlídek, jejich počet u všeobecných praktických lékařů klesl asi o jednu šestinu. Prostě jsme se snažili v době, kdy covidová zátěž opadla, prevence dohnat. A stejně to bude i nyní na jaře. Myslím, že to je další důkaz toho, že i v pandemii covidu‑19 preventivní péče funguje.

Přece stále platí, že primární péče je základem zdravotnictví.

Dobře pracující praktický lékař dokáže ovlivnit zdraví populace ze všech oborů medicíny nejvíce, protože dovede předejít mnoha onemocněním a jejich komplikacím. Jsme segment zdravotní péče, který při relativně nízkých nákladech, tedy do deseti procent všech nákladů vynakládaných na zdravotní péči, umí zásadně ovlivnit zdravotní stav pacienta a také jeho cestu zdravotním systémem. Pro pacienty je komfortní, když jim je poskytována zdravotní péče v místě, kde žijí, lékařem, který jim je nejblíže a který je nejlépe zná. V péči o své pacienty by neměl být praktický lékař svazován žádnými administrativními, preskripčními či úhradovými omezeními. Tam, kde jeho možnosti končí, by měl jako správný průvodce systémem pacienta správně nasměrovat k péči, kterou potřebuje.

Stále jsou slyšet hlasy, že je v ČR málo lékařů. Statistiky OECD to však tak nehodnotí.

Statistická data hovoří jasně: v ČR máme na počet obyvatel více lékařů než v řadě vyspělejších evropských zemí. Problém je jinde: průměrný počet kontaktů českého pacienta s lékařem činí jedenáct za rok, v Rakousku to je šest a ve Švédsku tři. Nelze říci, že by v Rakousku nebo ve Švédsku byla zdravotní péče horší než u nás ani že by byl ve jmenovaných zemích horší zdravotní stav populace. Z tohoto pohledu můžeme hodnotit náš systém zdravotní péče jako nepříliš efektivní. Nemáme dobře postavenou roli primární péče, nejsou vymezeny kompetence mezi praktickými lékaři a ambulantními specialisty, respektive nemocnicemi.

Sdružení praktických lékařů a Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP přece připravila Koncept reformy primární péče, který obsahuje všechny klíčové body k posílení pozice primární péče tak, aby mohla bez zbytečných omezení vykonávat svou práci. Podařilo se alespoň část z nich implementovat do praxe?

Připravili jsme naši koncepci v roce 2017 a představili ji ministru Vojtěchovi v lednu 2018. Napsali jsme ji tak, aby se postavení praktika ve zdravotním systému blížilo situaci v Německu. Je v ní zakotvena definice primární péče, vymezení činnosti – kompetence, struktura sítě zdravotní péče, řízení oboru, ekonomické zajištění, ale i odpovědnost primární péče. V letech 2018 a 2019 pracovala na ministerstvu zdravotnictví velmi intenzivně pracovní skupina pro reformu primární péče a v mnoha oblastech došlo ke značnému pokroku, ale pak nám všechno zhatil covid‑19.

Doposud nejsme spokojeni s preskripčním omezením, které nám zakazuje předepisovat mnoho léků, z nichž některé představují zcela běžné a nikoli drahé léčivé přípravky. To je v Evropě naprostá anomálie, která existuje jen u nás. Praktičtí lékaři rozhodně nemají ambice předepisovat centrové léky či speciální přípravky, ale situace, kdy svým pacientům nesmějí psát docela běžné léky, je dlouhodobě neudržitelná.

Preskripční omezení, pokud tomu rozumím dobře, je omezením poskytování zdravotní péče praktickými lékaři.

Preskripční omezení nás velmi trápí a v kategorii preskripčního omezení skupiny „L“ jsou i zcela běžné přípravky za cenu v řádu desetikorun. Často se dohodnu s pacientem, že si levný lék sám koupí, než by jel pro recept mnoho kilometrů do ambulance specialisty. To samozřejmě není v pořádku. Je‑li lék indikován, pak jej má pacient za standardních podmínek dostat jako hrazený ze zdravotního pojištění. Systém preskripčních omezení petrifikuje špatně nastavené kompetence, zbytečně zvyšuje počet kontaktů ve zdravotním systému, a tím zhoršuje jeho efektivitu. Vede k přeplnění specializovaných ambulancí, nutí odborníky zabývat se banalitami a zhoršuje jejich dostupnost pro složitější pacienty, kteří musejí čekat na termín vyšetření dlouhé měsíce a často pro zhoršení stavu dříve, než se dočkají ambulantního vyšetření specialistou, zbytečně končí v nemocnici. Zhoršuje to komfort a dostupnost péče pro pacienty, a hlavně to vede ke zbytečnému prodražování zdravotní péče. To, co snad mohlo mít své důvody v devadesátých letech, kdy byla preskripční omezení zavedena, již dnes postrádá smysl a nemůže to vyhovovat nikomu. Jediná preskripční omezení, která dávají smysl, jsou omezení indikační, a ta říkají, pro jaké onemocnění, v jakém klinickém stavu může pacient daný lék dostat. Podle mne by bylo ideálním řešením preskripční omezení skupiny L zrušit zcela, ale jsem si vědom, že je to na naše poměry příliš revoluční řešení. Prozatím by postačilo umožnit preskripci u všech léků kategorie „L“ i praktickým lékařům, prostě tím, že se paušálně do seznamu specializací, které daný lék mohou předepisovat, uvede odbornost všeobecný praktický lékař.

Vraťme se k prevenci, konkrétně ke screeningovým programům. Čím se na tomto poli můžete pochlubit?

Screening kolorektálního karcinomu se provádí u praktiků od jeho počátků, ale sváděli jsme dlouhý boj, aby zůstal u nás, a čelíme dlouhodobým snahám tento screening vyvést z ordinací do laboratoří. Museli jsme složitě vysvětlovat, že vyšetření provádíme moderním způsobem na přístrojích s možností kvantifikace, že je nutné s pacientem komunikovat, vysvětlit mu důležitost a význam účasti ve screeningu a při pozitivitě jej nasměrovat k dalšímu vyšetření. Byť je stále co zlepšovat, výsledky českého screeningu kolorektálního karcinomu jsou nyní zcela přesvědčivé a v rámci Evropy velmi oceňované. Praktičtí lékaři na tom mají nepopiratelný podíl a pochybnosti o správnosti rozhodnutí svěřit kolorektální screening do rukou praktiků jsou nyní snad již definitivně rozptýleny.

Právě začínáme se screeningem karcinomu plic. Pokud se nemýlím, Česko je první evropskou zemí, která takový ze zdravotního pojištění hrazený projekt spouští. Kvůli šířícímu se omikronu jsou začátky velmi složité. Musím se přiznat, že v naší ordinaci jsme zatím nikoho do screeningu nezařadili. Myslím si, že tento screeningový program se bude rozjíždět velmi zvolna, protože přesvědčit někoho ze specifické pacientské skupiny kuřáků k účasti nebude jednoduché.

Jaký další screening je nyní ve hře?

Velmi aktuální otázkou je screening osteoporózy u praktických lékařů, o němž nyní jednáme se Společností pro metabolická onemocnění skeletu. Pozitivně se k tomuto projektu v ordinacích praktiků stavějí i zdravotní pojišťovny. Problémem není s pacientem vyplnit krátký screeningový dotazník FRAX, ale celý koncept péče o osteoporotické pacienty, který bude třeba změnit. Zatím jim praktičtí lékaři nemají mnoho co nabídnout kromě vápníku a vitaminu D a bez uvolnění preskripčních omezení na bisfosfonáty pro praktiky to nepůjde. Na denzitometrické vyšetření se čeká měsíce a antiresorpční a osteoanabolickou léčbu může vést kvůli preskripčním omezením jen osteolog. V ČR je nedostatek přístrojů DEXA i osteocenter. Tady narážíme na zcela obecný problém kompetencí praktických lékařů. Ti by měli vyslovit podezření, udělat předběžná vyšetření a dále pacienta dispenzarizovat a vést léčbu na základě doporučení specialisty, který udělá přesnou diagnózu a nastaví vhodnou léčbu.

Takže se zase vracíme k omezeným kompetencím primární péče, že?

Zatím praktik s podezřením na určitou diagnózu odešle pacienta ke specialistovi a v jeho ambulanci nemocný zůstává. Specializovaná centra jsou pak zahlcená, čekací doby nových pacientů jsou mnohaměsíční. Změně tohoto systému nenahrávají úhradové mechanismy, protože je i pro ambulantní specialisty výhodné mít také pacienty s finančně méně náročnou léčbou.

Mohu uvést další příklad: v ordinaci mám několik hypertoniků, kteří jsou dlouhodobě léčeni kardiology, přestože péči kardiologa nepotřebují. Na druhou stranu dostat akutního pacienta třeba s dekompenzujícím se srdečním selháním ke kardiologovi v řádu dnů je takřka nemožné. Mnoho pacientů tak končí v nemocnici, přestože by stačila ambulantní terapie u specialisty. Proto v naší koncepci navrhujeme, že ambulantní specialista by se měl starat o komplikovanější pacienty a být za ně dobře zaplacen, včetně toho, že si denně drží jedno či dvě místa pro akutní případy. Po zaléčení by se měl pacient, jehož stav to umožňuje, vrátit k praktickému lékaři, kde by měl být dále dispenzarizován. A to platí o všech oborech, o endokrinologii, diabetologii, osteologii.

Nevím, proč by praktický lékař nemohl mít pod plnou kontrolou farmakoterapii polymorbidních pacientů s možností využít konzultace se specialistou. Vnímám to jako posun kompetencí: to, co by mohl řešit praktický lékař, řeší u nás specialista, a to, co by zvládl ambulantní specialista, často zase řeší nemocnice.

Vnímám to správně, že problém není v počtu lékařů, ale v organizaci zdravotního systému?

Zejména nemocnice hlásí, že jim chybějí lékaři, problém je i v ambulantní sféře. Přitom v evropských statistikách počtu lékařů na sto tisíc obyvatel na tom Česká republika není zle. Myslím, že naším problémem je neefektivní organizace našeho zdravotnického systému, mnoho duplicitní práce, téměř nulová organizace a chaotický pohyb pacienta zdravotním systémem. Důsledkem je dvakrát větší počet kontaktů pacienta se zdravotním systémem, než dostane to, co potřebuje, když to srovnáme se sousedním Rakouskem, a třikrát větší ve srovnání se Skandinávií. Pak se nemůžeme divit, že nám počet našich lékařů nestačí. Dalším problémem je plýtvání duševním potenciálem lékaře. Minimálně padesát procent pracovní doby se zabývá jinými úkony než medicínou. Lékař je vzácným a dnes už i velmi drahým zbožím, a přesto organizátorům zdravotní péče vůbec nevadí, že polovinu pracovní doby dělá něco jiného než medicínu. Napříč všemi segmenty zdravotní péče platí, že doktoři dělají sami sobě sekretářky. Za dvacet let v ordinaci mohu zodpovědně prohlásit, že administrativy, které se jako praktik nevyhnu, přibylo dvojnásobně. To je správné místo, kde by nám pomohla elektronizace – například vydávání posudků pro Českou správu sociálního zabezpečení, zpráv pro státní instituce vůbec – to vše vyhotovujeme na papírových formulářích.

Všichni bychom se měli zamyslet, jak změnit stav, kdy lékař pracuje jako lékař jen z padesáti procent. Kupodivu ani ze strany odborů jsem nikdy neslyšel připomínku, že zdravotničtí pracovníci dělají něco, co jim nepřísluší.

Jaké místo má a může zastávat telemedicína v primární péči?

Záleží na tom, co si pod pojmem telemedicína představujeme. Nesmířím se s tím, že by lékaře měla nahradit umělá inteligence, a nevěřím tomu. Představa, že diagnózu za mne udělá umělá inteligence a já budu nadále vyplňovat žádosti o invalidní důchody, je bizarní. Ale covidová doba nás přesvědčila, že na určité telemedicínské postupy, které mají smysl, musíme přistoupit a naučit se je využívat v náš a pacientův prospěch. V ordinacích praktiků bych tomu, co se děje nyní, neříkal telemedicína, jde spíše o distanční péči či distanční kontakt s pacientem. Vyzkoušeli jsme si, že v určitých případech za podmínky, že pacienta známe, můžeme mnohé vyřešit telefonicky. Přesvědčili jsme se ale také o tom, že to má své limity a úskalí a významně to zvyšuje riziko chyby. Bál bych se léčit na dálku nemocného, kterého jsem nikdy neviděl. V některých případech je výhodou využít videorozhovor, ale většinou na něj v době covidu prostě není čas.

Za telemedicínu se schovávají i zcela komerční subjekty. Můžete tuto záležitost okomentovat?

V době covidu se objevilo několik velmi ambiciózních projektů, které se velmi hlasitě hlásily k telemedicíně, ale ve skutečnosti o telemedicínu nešlo. Proto je nutné přesně stanovit, co je telemedicína, kdo ji má provozovat a v jakých situacích. I z těchto důvodů jsme vypracovali doporučený postup pro telemedicínu v ordinacích praktických lékařů a podílíme se na práci na všeobecném doporučeném postupu pro telemedicínu.

Telemedicínu vnímám jako nástroj v ruce zdravotnického profesionála, který může přinést pacientovi i lékaři při správném použití jistý komfort. O tom, zda je, či není konkrétní úkon možno provést distančně, musí mít možnost vždy rozhodnout lékař, který jde s kůží na trh a nese veškerou odpovědnost za chybu. Podmínkou je, že musí pacienta znát, že už ho někdy viděl a vyšetřil a má o něm dobře vedenou dokumentaci. Může být tedy pouze další doplňkovou zdravotní službou poskytovatele, který poskytuje i další zdravotní služby. Tedy zjednodušeně, může ji provozovat jen ten, kdo poskytuje zdravotní služby v kamenné, nikoli virtuální ordinaci. Telemedicínské konzultační služby provozované jako e‑shop bůhví odkud a bůhví kým je něco, čeho se snad nikdo z pacientů ani lékařů nechce dožít. A prodávat to pacientům jako výhodu a nadstandard považuji za do nebe volající drzost. Další podmínkou telemedicínské zdravotní služby je naprostá jistota, že na jedné straně sedí lékař splňující všechny předepsané podmínky a na druhé straně je skutečně pacient XY a ne jiná osoba. To si musejí mít obě strany možnost spolehlivě ověřit.

Prostě telemedicína a obecně IT má být sluha ve službách lékaře a lékaři by si měli dát dobrý pozor na to, aby se nestali sluhy ve službách telemedicíny a IT řešení. Tendence k tomu, dostat se do tohoto stavu, tu zcela evidentně jsou a je jen na nás, jestli budeme tak hloupí a necháme se do toho vmanévrovat.

Existují však virtuální sestry a další aplikace k usnadnění kontaktu pacienta s lékařem. Ty mohou být prospěšné?

Ano, to je ale něco trochu jiného. Nazval bych to elektronická správa požadavků pacienta. Ta nám skutečně může ušetřit spoustu času, zbytečné práce, administrativy a telefonování a pacientům přinést komfort. Touto cestou se pacient může objednat k vyšetření, požádat o předpis dlouhodobě užívaných léků či zdravotnických prostředků, například inkontinenčních pomůcek. V těchto případech může pacient využít například virtuální sestru Emmy a další. Výhodou je, že se lékař k těmto požadavkům dostane ve chvíli, kdy má na jejich řešení čas. Nezdržuje se zbytečnými návštěvami pacienta či telefony v ordinační době a může se věnovat nemocným nebo třeba prevenci. Tato aplikace má ve všeobecném lékařství velkou budoucnost, dokáže ušetřit i personální zdroje.

To byla distanční péče a správa požadavků pacienta, ale co jiné telemedicínské postupy v ordinacích praktiků?

Telemedicínsky lze zvládnout monitoraci krevního tlaku u léčeného hypertonika či sledování glykémie diabetika. Na základě automatizovaného přenosu dat je možné mít onemocnění lépe pod kontrolou než při čtvrtletních kontrolních vyšetřeních v ordinaci.

V Německu takto praktici provádějí čtyřiadvacetihodinový záznam hodnot EKG a křivku odesílají kardiologovi, který ji vyhodnotí. Jistě by se dalo najít i mnoho dalších příkladů. Jsem si jist, že praktické lékařství vždy zůstane ve své podstatě založeno na osobní interakci mezi lékařem a pacientem. To se nezmění, a dokonce věřím, že dokážeme‑li dobře využít elektronizaci zdravotnictví, zbude nám na ty osobní kontakty více času a budou nás i pacienty více těšit.