Bez chirurgů to v onkologii nejde – a nepůjde

Letošní Brněnské onkologické dny věnovaly onkochirurgii hned dva bloky přednášek. Probírala se aktuální problematika chirurgických výkonů u karcinomu prsu, nádorů kůže i nádorů trávicí trubice a mozku. Přednášející se shodli na tom, že přes všechny pokroky farmakoterapie i radioterapie zůstává chirurgická léčba zásadní modalitou v léčbě zhoubných nádorů.

Multioborový přístup u kolorektálního karcinomu je klíčový

Zásadnímu významu multioborového přístupu pro zefektivnění léčby nemocných s pokročilým kolorektálním karcinomem v České republice se věnoval tým prof. M. Rysky z 2. LF UK a Chirurgické kliniky ÚVN, Praha (D. Langer a J. Pudil z Prahy, L. Dušek z Brna – Institut biostatistiky a analýz MU). Naší zemi náleží přední místo v incidenci kolorektálního karcinomu ve světě. V tomto roce můžeme očekávat 8 764 nových pacientů (v rozmezí 7 990 až 9 534) s nepříznivou skladbou stadií onemocnění a s prevalencí 57 250 pacientů (v rozmezí 56 089 až 58 411). Minimálně 10 000 osob bude ve skupině IV. stadia a u přibližně 60 % můžeme očekávat synchronní nebo metachronní jaterní metastázy. Dříve byla přítomnost jaterních metastáz považována za synonymum onemocnění s fatální prognózou. V současné době přežívá pět let více než 50 % nemocných, u kterých byla jaterní resekce součástí léčby. Pacienti ve IV. stadiu s resekovanými metastázami přežívají stejně dlouho jako nemocní bez jaterních metastáz ve III. stadiu onemocnění. U 20 % nemocných je resekce primárně proveditelná. Neoadjuvantní chemoterapie u primárních resekcí v horizontu pětiletého přežívání přínos neprokázala a je také bez užitku u metachronních solitárních metastáz. Přínos adjuvantní chemoterapie je prokázán.

Druhá či další resekce jater je přínosná a přežívání se v horizontu tří let významně neliší od resekce první. Podání oxaliplatiny a irinotekanu u pacientů s primárně neodstranitelnými jaterními metastázami znamená ve 13 % konverzi s pětiletým přežíváním 33 procent. Cílená léčba v konverzní terapii znamená nárůst efektivity. Dosažení tzv. downsizingu určuje možnost indikovat resekci. Ta má být provedena co nejdříve poté, kdy se stav stane operabilním. Další prodlužování chemoterapie vede k vyššímu výskytu peroperačních a pooperačních komplikací a nález na játrech začne opět většinou progredovat. Nelze opomenout hepatotoxický účinek chemoterapie v podobě sinusoidální dilatace či rozvoje steatohepatitidy. Optimální je podat do pěti cyklů chemoterapie. Vymizení metastatických ložisek na CT neznamená, že došlo k jejich vyléčení – postiženou část jater je nutné odstranit. V případě, že podávání neoadjuvantní chemoterapie je nedostatečné, v úvahu připadají další možnosti: provedení portální embolizace s cílem dosažení nárůstu objemu nepostiženého levého jaterního laloku, kombinace resekce s radiofrekvenční ablací, dvoufázová resekce a další speciální techniky.

Pro Českou republiku plánujeme cca 1 000 jaterních resekcí ročně tam, kde ji lze provést primárně. Z celorepublikové dotazníkové akce z let 1998 až 1999 a 2008 vyplynulo, že pouze 50 % těchto nemocných má šanci dostat adekvátní terapii. Dnes je zřejmé, že zlepšení dané situace je možné pouze úzkou spoluprací mezi interními onkology, onkochirurgy, intervenčními radiology a gastroenterology.

Robotické vs. otevřené operace pro karcinom rekta

Srovnání výsledků roboticky asistovaných a otevřených operací u nemocných s karcinomem rekta se věnoval tým MUDr. P. Skalického z I. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc (I. Klementa, P. Zbořil, L. Starý, K. Vysloužil, Č. Neoral). Totální mezorektální excize představuje standardní operační přístup v léčbě karcinomu středního a dolního rekta. Standardně je k jejímu provedení používána otevřená nebo laparoskopická operační technika. V poslední době je s rozšířením robotického systému da Vinci ve světě i v České republice využívána také technika robotické resekce rekta.

Od září roku 2009 do října 2012 bylo pro karcinom rekta operováno na I. chirurgické klinice Fakultní nemocnice Olomouc 42 pacientů robotickou operační technikou. Kontrolní skupinu tvoří pacienti operovaní v tomto období otevřeným přístupem. Bylo provedeno srovnání obou skupin v parametrech charakteristiky pacientů (věk, pohlaví, staging tumoru), operace (typ operačního výkonu, délka operace, podání transfuzí), délky hospitalizace a časné pooperační morbidity (dehiscence anastomózy, zánětlivé a ostatní komplikace). Průměrná doba operace ve sledované skupině roboticky asistovaných operací byla 218 min (175 až 335), průměrná doba hospitalizace 10,6 dne (7 až 26). Pooperační komplikace byly zaznamenány u osmi pacientů (19,5 %), u dvou z nich (5,4 %) se jednalo o dehiscenci kolorektální anastomózy.

V Olomouci dospěli k závěru, že robotická resekce rekta představuje bezpečnou operační techniku. Její technický přínos spočívá v eliminaci některých limitací laparoroskopické operační techniky – omezené volnosti pohybu laparoskopických nástrojů a nestability obrazu kamery. „Oproti otevřenému operačnímu přístupu jsme zaznamenali snížení časné pooperační morbidity. V ostatních sledovaných parametrech nebyl zaznamenán statisticky signifikantní rozdíl,“ uvedl P. Skalický.

Náhlé příhody břišní – žhavé téma onkochirurgie

Dané tematice se věnoval tým MUDr. R. Šefra z Masarykova onkologického ústavu (Z. Eber, M. Ondrák, I. Novotný, M. Pacal, P. Krsička). Náhlé příhody břišní v onkochirurgii spadají do skupiny situací označovaných jako onkologické urgentní stavy, kdy zpravidla progrese nebo komplikace nádorového onemocnění vyžaduje nutnost akutního chirurgického řešení. Náhlé příhody břišní v onkochirurgii se v řadě důležitých parametrů odlišují od stejně nazvaných stavů v obecné chirurgii. Cílem prezentované práce bylo zhodnocení těchto situací na specializovaném pracovišti, protože se jedná o téma často kontroverzní a v literatuře málo dostupné.

Metodou retrospektivní klinické studie byl zhodnocen soubor nemocných, kteří byli podrobeni akutní chirurgické intervenci v časovém období od ledna 2011 až do června 2012. Vlastní soubor operovaných pro náhlé příhody břišní čítal v této době v MOÚ 98 pacientů. Celkem 40 % nemocných z popsaného souboru bylo operováno pro obstrukci pasáže trávicí trubice, 30 % pro příznaky peritoneálního dráždění a 20 % pacientů bylo revidováno pro akutní krvácení. Pouze necelá 2 % se týkala akutní apendicitidy.

Spektrum náhlých příhod břišních v onkochirurgii se liší od všeobecné chirurgie, a to zejména vysokým zastoupením střevních neprůchodností. Příčiny těchto stavů bývají u onkologicky nemocných často odlišné, než je tomu u běžné populace. Podle toho mohou být modifikovány diagnostické a především léčebné postupy.

Zdroj: Medical Tribune