Bevacizumab "potvrdil své parametry"

Metastatický karcinom prsu je nevyléčitelné onemocnění. Cílem léčby je prodloužení života pacientky při zachování či zlepšení jeho kvality. Tři studie fáze III (E2100, AVADO a RIBBON-1) prokázaly přínos přidání bevacizumabu ke standardní chemoterapii 1. linie. V těchto studiích bylo dosaženo zvýšení četnosti odpovědí a prodloužení přežití bez progrese. Bevacizumab je od roku 2007 registrován k léčbě nemocných s metastazujícím karcinomem prsu.

U 40leté nemocné bez závažných komorbidit, operací, úrazů a bez trvalé medikace byl v červnu 2003 diagnostikován karcinom pravého prsu. Byla jí provedena pravostranná mastektomie sec. Madden a exstirpace sentinelových uzlin. Pooperačně byl nádor hodnocen jako pT2pN0M0.

Histologicky se prokázal infiltrující lobulární karcinom s nekrózami komedonového typu, s lymfangioinvazí, triple negativní. Odstranili jsme osm lymfatických uzlin, všechny byly bez průkazu nádorových buněk. Pacientka byla indikována k adjuvantní chemoterapii FAC a následné radioterapii na oblast jizvy. V období mezi červencem až listopadem 2003 absolvovala šest sérií chemoterapie v režimu FAC.

Následovala lokoregionální radioterapie na oblast jizvy a hrudní stěny po ablaci v celkové dávce 50 Gy/25 frakcí, dále byla pacientka dispenzarizována. V době stanovení diagnózy i při ukončení léčby nebyly prokázány známky generalizace nádorového onemocnění, hodnoty tumor markerů CEA a CA 15/3 se pohybovaly ve fyziologickém rozmezí.

Od října 2008 pacientka udávala bolestivost pravostranných dolních žeber. Při scintigrafii skeletu jsme zjistili zvýšenou osteoblastickou aktivitu v oblasti 9. žebra vpravo dorsálně. Nález však imponoval jako potraumatický stav, metastatický původ byl málo pravděpodobný.

RTG vyšetření žeber neprokázalo patologii. Vzhledem k progresi bolestí bylo v listopadu 2008 provedeno CT vyšetření žeber. Nález v oblasti žebra se jevil spíše jako reparační změny po fraktuře. Až v únoru 2009 byla na opakovaném CT hrudníku prokázána usurace 9. žebra vpravo v terénu patologické fraktury při meta procesu a zároveň byla zjištěna oboustranná subpleurálně uložená ložiska do 15 mm. PET/CT vyšetření v březnu 2009 stanovilo konečnou diagnózu - osteolýza 9. žebra vpravo dorsálně, vícečetná ložiska nádorové tkáně na plicích do 10 mm, další na pleuře, postižení lymfatické uzliny předního mediastina velikosti 23 x 14 mm, pravostranný fluidothorax.

Hodnoty tumor markerů se stále pohybovaly ve fyziologických mezích.

Terapie

V dubnu 2009 jsme analgeticky ozářili 9. žebro vpravo v celkové dávce 30 Gy/10 frakcí, byl nasazen bisfosfonát-ibandronat per os. Od května 2009 jsme zahájili paliativní systémovou léčbu. Bylo rozhodnuto o kombinaci chemoterapie taxanovým derivátem s biologickým přípravkem bevacuzimabem, v režimu paclitaxel 90 mg/m2 i.v. den 1, 8, 15 v intervalu 28 dnů + bevacuzimab v dávce 10 mg/kg i.v. v intervalu 14 dnů.

Výsledky

Po třech měsících léčby byl na kontrolním PET/CT vyšetření prokázán zřetelný efekt léčby. Ložiska v plicích vymizela, uzlina předního mediastina se zmenšila a byla metabolicky neaktivní, stále přetrvávala vyšší metabolická aktivita osteolytické metastázy v 9. žebru, i když i jeho aktivita se snížila. Proto jsme pokračovali v aplikaci daného režimu po dobu dalších tří měsíců.

V prosinci 2009 při kontrolním PET/CT již nebyly přítomny žádné plicní či pleurální metastázy, mediastinální uzlina jevila jen nepatrně vyšší metabolickou aktivitu charakteru fibrotických změn. Ložisko v žebru prokazovalo metabolickou aktivitu na dolní hranici pásma malignity.

Vzhledem k velmi dobrému efektu léčby jsme rozhodli o dalším pokračování v léčbě, tentokrát jen monoterapií bevacuzimabem ve stejném režimu. Podávání taxanu bylo ukončeno pro progredující projevy toxicity - artralgie, retence tekutin. Pacientka nadále medikovala perorální bisfosfonát.

V dubnu 2010 bylo provedeno další kontrolní PET/CT ke zhodnocení efektu léčby. Při vyšetření nebylo zjištěno žádné patologické ložisko hypermetabolismu glukózy. Ztluštělé 9. žebro vpravo dorsálně nevykazovalo zvýšenou metabolickou aktivitu. Jedenáctiměsíční léčbou bevacuzimabem v kombinaci s paclitaxelem bylo dosaženo kompletní regrese metastatických ložisek ve všech původně popisovaných lokalitách.

Biologická léčba byla ukončena, pacientka nadále medikuje bisfosfonáty, klinicky bez bolestí skeletu.

Toxicita

Během léčby byl pozorován nízký výskyt nežádoucích účinků. Jedenkrát jsme zaznamenali prostou leukopenii stupně 4. V dalších několika málo případech hematologickou toxicitu stupně 2, avšak vždy bez nutnosti úpravy dávky léčivých přípravků.

Podávání taxanu bylo spojeno s vyšším nárůstem nezávažných artralgií, myalgií a s retencí tekutin. Od 9. měsíce léčby bevacuzimabem jsme zaznamenali výskyt bílkoviny v moči 1+, od 10. měsíce léčby hypertenzi, doprovázenou otoky prstů horních končetin. Pacientka byla zamedikována běžnými antihypertenzivy.

Závěr

Léčbou bylo dosaženo úplné odpovědi v mediastinálních uzlinách, plicích i skeletu. V souvislosti s léčbou bevacizumabem nebyly zaznamenány významné nežádoucí příhody. Přidání bevacizumabu nezvyšuje toxicitu chemoterapeutických režimů. Naše zkušenost ukazuje, že bevacizumab je přínosem pro léčbu metastatického karcinomu prsu.

Zdroj: Medical Tribune