Bevacizumab je hrazen ve čtyřech dalších indikacích

Monoklonální protilátka proti receptoru pro VEGF (Vascular Endothelian Growth Factor) bevacizumab je v České republice hrazena od roku 2005, a to v první linii léčby nemocných s pokročilým karcinomem tlustého střeva a konečníku. Dnes je již tato terapie považována za standard.

Počet nemocných léčených tímto lékem každoročně stoupá, dosud jím bylo léčeno přibližně 2 000 pacientů. Tak jako u ostatních nákladných léků v onkologii i podání Avastinu zachycuje zvláštní lékový registr. Spravuje jej Česká onkologická společnost ČLS JEP ve spolupráci s Institutem biostatistiky a analýz brněnské Masarykovy univerzity. Tato databáze potvrzuje, že účinnost a bezpečnost léčby v běžné praxi je přinejmenším srovnatelná s daty z velkých randomizovaných studií (http://avastin.registry.cz).

V průběhu roku 2007 byla registrace Avastinu rozšířena o další indikace: léčbu nemocných s pokročilým nedlaždicobuněčným nemalobuněčným karcinomem plic (v kombinaci se standardním režimem obsahujícím platinu), terapii nemocných s metastazujícím karcinomem prsu (v kombinaci s paclitaxelem) a pacientů s pokročilým karcinomem ledviny (v kombinaci s interferonem). Současně byla rozšířena registrace pro nemocné s metastatickým kolorektálním karcinomem nad první linii léčby, a to v kombinaci se všemi standardními režimy s fluoropyrimidiny (tedy v kombinaci s 5‑fluorouracilem nebo capecitabinem a irinotekanem nebo oxaliplatinou).

Zmíněné indikace od 1. března 2010 získaly úhrady z prostředků veřejného pojištění. Tento krok je podložen výsledky řady klinických studií. Bevacizumab je prvním lékem, který prodloužil střední dobu přežití nemocných s pokročilými nemalobuněčnými plicními karcinomy za hranici jednoho roku, ve studii SAiL pak až na více než 14 měsíců (medián celkového přežití 14,6 měsíce). Rovněž u nemocných s karcinomem ledviny bylo zaznamenáno dosud nejdelší přežití (> 36 měsíců), pokud byl Avastin s interferonem v první linii následován další biologickou léčbou. U nemocných s karcinomem prsu bylo přežití bez známek progrese zdvojnásobeno na více než 11 měsíců.

Probíhající studie s Avastinem potvrzují účinnost této látky u řady dalších solidních nádorů, a předběžně tak potvrzují hypotézu, že bevacizumab bude lékem do značné míry univerzálním. Zasahuje totiž patofyziologický proces růstu populace maligních buněk na místě, jež mají solidní nádory společné – všechny ke svému růstu potřebují vytvořit vlastní cévní zásobení.

Nové nádorové cévy vznikají účinkem růstového faktoru VEGF, který aktivuje cévní endotelové buňky a je uvolňován nádorovými buňkami. Avastin blokuje přímo VEGF v plazmě, neúčinkuje tedy na rozdíl od ostatních monoklonálních látek v nádorové buňce. Část nově vytvořených cév pak zaniká, u zbývajících dochází k „normalizaci“ – antiangiogenní léčba paradoxně nevede k úplnému zániku cév a „vyhladovění“ nádoru. Normalizace na jedné straně cévní zásobení zlepšuje a usnadňuje průnik jiných léků k nádorovým buňkám, zvyšuje tedy jejich účinnost, na druhé straně znesnadňuje průnik nádorových buněk do cév, a tím metastazování nádoru.

Současně Avastin brání vzniku nových cév, a tím i růstu nádoru. Je tedy vždy podáván v kombinaci s dalšími léky a vždy až do progrese onemocnění, a to i v případě, že souběžně podávaná léčba je ukončena dříve.

Cesta k Avastinu vede přes KOC

Avastin neovlivňuje významně profil bezpečnosti souběžně podávaných režimů cytostatik a jeho vlastní toxicita je zpravidla dobře zvladatelná. K nejčastějším nežádoucím účinkům, tak jako i u jiných antiangiogenních léků, patří hypertenze, která zpravidla velmi dobře reaguje na standardní léčbu. Korigovaná hypertenze není kontraindikací zahájení či pokračování léčby.

Nutné je rovněž pravidelné vyšetření moči na přítomnost bílkoviny. Případná proteinurie však jen výjimečně dosahuje takového stupně, aby bylo nutno přerušit či ukončit léčbu. Vzhledem k mechanismu účinku vedly obavy z rizika závažného krvácení k tomu, že Avastin byl původně kontraindikován u nemocných s metastázami v mozku nebo pacientů léčených antikoagulancii.

Analýzy však ukázaly, že riziko krvácení u nich není vyšší, a lék je tedy možno podat i těmto pacientům. U nemocných s plicním karcinomem nelze bevacizumab podat pacientům s dlaždicobuněčnou formou nebo s nádorem infiltrujícím velké cévy. Opatrnosti je třeba u nemocných s predispozicí k tromboembolickým příhodám. Z dat o bezpečnosti a účinnosti vyplývá, že téměř neexistuje žádná podskupina nemocných, jimž by neměl být Avastin podán.

Výjimkou jsou nemocní se známou přecitlivělostí a těhotné ženy. Pokud je tedy indikována léčba, s níž je Avastin kombinován (jakýkoli režim s fluoropyrimidinem u nemocných s karcinomem tlustého střeva a konečníku, jakýkoli režim s platinou v první linii léčby nedlaždicobuněčného nemalobuněčného plicního karcinomu, paclitaxel v první linii léčby karcinomu prsu a interferon v první linii karcinomu ledviny), mělo by být vždy zvažováno i podání Avastinu.

U některých léků z kategorie biologické léčby již existují predikční faktory, které pomáhají identifikovat skupinu nemocných, jež má z terapie největší prospěch. Výzkum směřující k nalezení podobných indikátorů probíhá i u bevacizumabu. Jako první se samozřejmě nabízí hodnocení koncentrace VEGF. Ačkoli u řady nádorů souvisí vysoká exprese VEGF s horší prognózou, nebyl nalezen vztah exprese VEGF a účinnosti Avastinu. Podobně je tomu i s dalšími hodnocenými biologickými markery, včetně například stavu genu (mutace) K‑ras. Absence takového markeru může být považována za nevýhodu, na druhou stranu však potvrzuje široké možnosti použití bevacizumabu.

Podání Avastinu, stejně jako jiných nákladných protinádorových léků, je možné pouze v komplexních onkologických centrech (KOC), která jsou ve většině krajských či fakultních nemocnic. V současné době je takových pracovišť třináct. Jejich adresy jsou na webových stránkách České onkologické společnosti www.linkos.cz. Všichni pacienti s výše uvedenými diagnózami by měli projít konzultací v KOC.

Zdroj: Medical Tribune