Benefity kombinované léčby alergické rýmy

Dnes velmi často se vyskytující alergická rýma je komplexní onemocnění často sdružené s dalšími chorobami, často zásadně ovlivňujícími kvalitu života pacienta. O její diagnostice a léčbě na webináři SVL ČLS podpořeném společností STADA přednášel 18. 3. 2025 MUDr. Martin Jedlička z Kliniky otorinolaryngologické 3. LF UK a FNKV v Praze.

Alergická rýma je imunologická reakce na inhalované alergeny vedoucí k zánětu nosní sliznice. K typickým symptomům patří zejména iritace nosní sliznice provázená kýcháním a svěděním nosu, nosní obstrukce a vodnatá sekrece, k dalším patří poruchy čichu a jeho změny, různý stupeň spánkové apnoe, kašel nebo konjunktivitida. Jedná se o jedno z nejběžnějších chronických onemocnění v celosvětovém měřítku s narůstající prevalencí. Odhadem postihuje 10–30 procent populace v různých regionech, s nejvyšší prevalencí v Japonsku, Jižní Koreji nebo v Evropě, kde se za posledních 20 let zdvojnásobila. Výskyt je obzvlášť vysoký v dětství a v dospívání. K nejčastějším alergenům patří pyl, prach, plísně a zvířecí srst. Roli zde hrají i environmentální faktory, jako je znečištěné ovzduší, změna klimatu nebo urbanizace.

„Kvalita života pacientů s alergickou rýmou může být významně narušena. Je popisováno snížení produktivity práce i občanské a volnočasové produktivity, poruchy spánku a zvýšené riziko komorbidit. Stojí za zmínku, že 30–70 procent pacientů s bronchiálním astmatem trpí alergickou rýmou, a naopak u 10 až 30 procent pacientů s alergickou rýmou je po bedlivém vyšetření odhaleno bronchiální astma,“ připomněl MUDr. Jedlička.

Ke vzniku alergické rýmy vede jednak genetický profil nemocného, jednak vlivy prostředí. „Platí, že není důležitý patogen, ale velmi důležité je médium. U pacientů s alergickou rýmou existuje minimální perzistující zánět, který u neléčených nebo nedostatečně či špatně léčených pacientů je neustále přítomen a je živnou půdou pro to, aby se mohly naplno rozvinout imunopatologické mechanismy,“ dodal.

Předešlé dělení alergické rýmy na sezónní, celoroční a profesní bylo nevyhovující. Od roku 2001 je alergická rýma rozdělována na intermitentní (symptomy < 4 dny v týdnu, < 4 týdny) a perzistentní (symptomy > 4 dny v týdnu, > 4 týdny) a podle problémů pacienta na mírnou a středně těžkou až těžkou, jejíž příznaky jsou intenzivní a významně ovlivňují kvalitu života, narušují spánek a snižují produktivitu dotyčného.

Současná diagnostika a léčba

Jak MUDr. Jedlička zdůraznil, důležité je podrobné vyšetření rodinné a osobní anamnézy a identifikace symptomů, důležitá je oboustranná symptomatika a údaje o sezónních výskytech příznaků, které mohou napomoci k určení typu alergie. Dalším krokem jsou, převážně v ordinaci alergologa, kožní prick testy, které zjišťují reagenci na běžné alergeny a pomáhají určovat senzibilizaci, nebo in vitro testy na specifické IgE, nabízející alternativu pro pacienty, kteří nemohou podstoupit prick testy. Součástí může být i otorinolaryngologické vyšetření pomocí rinoendoskopie nosní dutiny, potřebné pro diferenciální diagnostiku (infekční rýmy – virové nebo bakteriální, strukturální anomálie nosu, tumory atd.).

Pro zvládání alergické rýmy je důležitá eliminace alergenů, vedení pacienta ke snížení expozice (antialergické čističe vzduchu, údržba a čistota domácnosti), důležité je omezení kontaktů s alergenem v závislosti na typu alergie. „Alergie na roztoče je jedna z nejčastějších příčin chronických alergických rým. Správnou edukací a dodržováním potřebných opatření v domácnosti, ale i environmentálních, je možné alergeny u pacienta významně eliminovat. Na tato důležitá systémová režimová opatření navazují farmakologické postupy,“ uvedl MUDr. Jedlička.

Farmakoterapie je z podstaty onemocnění založena na používání antihistaminik (AH) a kortikosteroidů (KS), které v léčbě alergické rýmy získaly základní postavení. Krátkodobě pro úlevu od ucpání nosu mohou být používány i dekongescenční lokální látky. Jak ale MUDr. Jedlička varuje, dlouhodobé používání alfamimetik obsažených v některých nosních kapkách zvyšuje riziko rebound fenoménu. Nadužívání těchto léků může vést až k nevratným změnám v oblasti dolních skořep, někdy i nosní přepážky, které následně nereagují na adekvátní léčbu a v některých případech se neobejdou bez chirurgického zákroku. K dalším možnostem léčby patří kromony, nicméně jejich farmakodynamika a farmakokinetika není tak dobrá (vyžadují podávání 4–6× denně), další možností je imunoterapie. „Léčba by měla být účinná, bezpečná, cost efektivní, taková, aby compliance pacienta byla předpokládatelná. Dále by měla počítat s komorbiditami a profilem pacienta,“ zdůraznil MUDr. Jedlička.

Připomněl dělení antihistaminik nejen na AH 1. a 2: generace, ale i AH s imunomodulačním potenciálem. AH podávaná perorálně mají své nežádoucí účinky (NÚ), přičemž u léků 1. generace jich je více, jedná se zejména o sedativní antimuskarinový efekt. Pro tuto skupinu léků jsou typické také krátký biologický poločas a četné lékové interakce. Oproti tomu novější AH 2. generace jsou selektivní k receptorům H1, mají delší biologický poločas, nepronikají přes hematoencefalickou bariéru a jsou méně sedativní.

Kortikosteroidy mají protizánětlivý, antiedematózní a imunomodulační efekt, avšak také ovlivňují retenci tekutin, glukózový metabolismus, metabolismus lipidů, mají ulcerogenní a imunosupresivní efekt a tromboembolické komplikace. Jejich nežádoucí účinky se projevují na kůži, vazivu, svalech, kostech nebo na psychice. „Kortikosteroidy v systémovém podání, perorálním či jiném, nicméně mají své nezastupitelné místo u rezistentních pacientů a u pacientů s těžkým průběhem alergické rýmy, zejména je‑li spojen s těžkým průběhem bronchiálního astmatu. Proč tedy nevyužít výhod lokálního použití nazálních kortikosteroidů, které známe již 40 let?“ ptá se MUDr. Jedlička s tím, že podávání AH a KS ve sprejích je spojeno s řadou benefitů. Terapeutický lokální účinek zůstává, ale systémový po vstřebání do oběhu je zanedbatelný. Lokální NÚ jsou srovnatelné s placebem.

Výsledky studie s azelastinem / flutikasonem ovlivnily odborná doporučení

Do dvojitě zaslepené, randomizované, kontrolované studie z roku 2017 bylo zařazeno 82 dospělých pacientů s anamnézou sezónní alergické rýmy a s pozitivním prick testem na pyly ambrózie. Porovnávána byla účinnost nosního spreje azelastin / flutikason (A/F), perorálního AH loratadinu s intranazálním KS flutikasonem (L/F) a placeba. Hodnoceno bylo skóre nosních příznaků (TNSS), skóre očních příznaků (TOSS), celkové skóre sedmi nosních a očních příznaků (T7SS), alergických potíží na vizuální analogové škále (VAS), vitální funkce a NÚ pro hodnocení bezpečnosti léčby. Jedním z cílů studie bylo odpovědět na to, jaká je nejlepší administrace léčby pacienta s prokázanou alergickou rýmou.

Sledování TNSS v čase po podání aktivní látky nebo placeba ukázalo nástup účinků do pěti minut po použití nosního spreje A/F, nástup účinku u kombinace L/F činil 150 minut. „Mezi 5. a 90. minutou byla patrná významně lepší účinnost kombinace azelastin / flutikason. Celkově byl prokázán významně lepší efekt kombinace intranazálních kortikosteroidů s lokálním antihistaminikem ve srovnání s placebem (p < 0,001) i ve srovnání s perorálním AH a intranazálním KS (p = 0,005). Obdobně tomu bylo i při sledování TOSS, T7SS a VAS, kde byl nástup účinku v případě kombinace A/F 10 minut a celkově byla prokázána významně lepší účinnost kombinace A/F ve srovnání s placebem nebo L/F. V průběhu studie nebyly zaznamenány žádné NÚ,“ shrnul závěry klinického hodnocení MUDr. Jedlička.

ARIA stanovila algoritmus léčby alergické rýmy

Na tyto výsledky navázala ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) – expertní skupina vydávající doporučené postupy pro léčbu alergické rýmy, nejprve v roce 2020 sdělením, že kombinace nosního kortikosteroidu a azelastinu patří mezi léky 1. volby u alergické rýmy. Dle vyjádření odborníků je tato dvojkombinace účinnější než samotný nosní kortikosteroid, a jak ukazují i výsledky studie, také rychlejší. Následně ARIA vydala v souladu s novým dělením alergické rýmy algoritmus doporučené léčby u neléčených i léčených pacientů, kde jednoznačně (na základě stupně VAS) figuruje kombinace nosního spreje AH s lokálním KS. „Léčba má být individualizovaná, proto společnost nechává na volbě, zda dle VAS začít lokálním antihistaminikem nebo intranazálním kortikosteroidem, nebo rovnou zahájit terapii kombinovaným nosním sprejem, který patří mezi léky 1. volby u pacientů trpících alergickou rýmou,“ zdůraznil MUDr. Jedlička.

„Rozdělíme‑li pacienty podle toho, jak je pro ně tíže onemocnění závažná, všude v těchto doporučeních figurují režimová opatření, nasazení antihistaminik, ale u pacientů se středně těžkým a těžkým průběhem rovnou nasazení intranazálních kortikosteroidů a perorálních nebo nazálních nesedativních blokátorů H1. U pacientů s vážnějšími problémy nebo na základě doporučení alergologa je možná speciální imunoterapie cílená na desenzitivizaci pacienta na konkrétní alergeny,“ uvedl MUDr. Jedlička.

Pokud se však sebeúčinnější lék neužívá správně, kýžený efekt se nedostaví. Důležité je nejen identifikovat problém pacienta, nasadit správnou léčbu, ale také ho poučit, jak lék užívat. K zajištění plného účinku nosního spreje je potřebná správná aplikace:

• protřepat nosní sprej,
• očistit a vysmrkat nos,
• mírně předklonit hlavu,
• mířit tryskou k zevnímu očnímu koutku, stříknout a na­táh­nout do nosu – pozor na správný náklon trysky.

Podle MUDr. Jedličky je modelovým pacientem jinak zdravý mladý muž nebo mladá žena s alergií na pyly a trávy, užívající sezónně antihistaminika a oční kapky. Ke koníčkům patří výlety do přírody, běhání. Symptomy – nosní a oční příznaky jsou pro pacienta limitující, komplikují chvíle relaxace a sportovních aktivit, v sezóně zhoršují spánek. Dříve takový pacient zkoušel celková AH i oční kapky, cítil se unaven, zapomínal, často užil jedno nebo druhé. Po zhodnocení stavu alergologem může být nyní navržena v souladu s doporučeními ORL lékaře kombinace AH s nosním KS ve spreji. Po dvou až čtyřech týdnech je pak pacienty udáváno zlepšení až praktické vymizení očních i nosních příznaků i zlepšení kvality života. Na rozdíl od celkově podávaných léků se pacient necítí unaven, přitom nemusí užívat oční kapky, na které často zapomínal.

„Nosní sprej Tenera je generikum kombinující účinnou látku lokálního antihistaminika a nosního kortikosteroidu. Dle iniciativy ARIA je lékem 1. volby u pacientů léčených se středně těžkou a těžkou alergickou rýmou. Je to lék, který může pacientovi nabídnout ústup od oční i nosní symptomatologie, compliance jeho používání je lepší než při používání dvou různých přípravků,“ shrnul MUDr. Jedlička.