Benefit pro pacienta je velký a hned viditelný

Kardiolog MUDr. Jiří Holý z Kardiologické kliniky Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem se přes 13 let zajímá o elektrofyziologii a léčbu poruch pomalého i rychlého srdečního rytmu. Má za sebou na 1 600 kardiostimulací a okolo 2 000 implantačních výkonů. Od roku 2017 se elektrofyziologii věnuje naplno a pracuje hlavně na sále, kde nyní při stimulačních výkonech z 90 procent používá inovativní postup implantace stimulační elektrody do oblasti levého raménka Tawarova.

• Co vás přivedlo k tomu tuto novou metodu začít používat?

Kardiostimulace je úzká kardiologická specializace a mne vždy bavilo EKG, protože z prosté křivky na papíře se dá zjistit spousta informací. Je to léčba akční – vidíte problém, který jste schopni celkem rychle vyřešit, a váš postup má výrazný, hned viditelný benefit pro pacienta. I když první zmínky o této nové metodě jsou z let 2017/2018, já jsem se s ní setkal až v roce 2022, kdy jsem se dostal na přednášku pana docenta Čurily z Kardiologické kliniky FNKV v Praze, na níž prezentoval velmi hezké výsledky. Do té doby jsem tuto metodu příliš nerozlišoval od hisovské stimulace.

• A tu jste na vašem pracovišti používali?

O té jsme věděli, ale kvůli jejím minusům jsme se do ní nevrhli, protože bychom to kapacitně nezvládali. Když jsem ale zjistil, že existuje metoda, která přináší téměř srovnatelné výsledky, pokud jde o srdeční selhání, navíc se provádí snáze a má méně rizik, hned jsem se o ni začal zajímat. Pak už jen nějaký čas trvalo se k tomu odhodlat. Pomohla i nabídka od Biotroniku podívat se na pracoviště, kde se používal jejich materiál – bylo to kardiostimulační pracoviště ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové u MUDr. Sedláčka. Tím, že jsem si zařízení „osahal“, odpadl strach z nové neznámé elektrody, se kterou jsme neuměli manipulovat. Ukázalo se, že můžeme používat dobré staré instrumentárium, jen novým způsobem. To pomohlo překonat prvotní nechuť měnit něco, co funguje.

• Pracujete s těmi nejmodernějšími materiály…

Ano. Právě díky tomu, že tyto výkony provádíme u vysokého počtu pacientů, máme k dispozici nejmodernější materiál. Zatímco kardiostimulátory se vyvíjejí od 60. let kontinuálně, toto je za tu dobu první změna umístění elektrody zaváděné do pravé komory srdeční. Pokud bychom stimulovali i s tím nejnovějším kardiostimulátorem stále stejné místo, přínos pro pacienta by nebyl o mnoho vyšší než třeba před dvaceti lety. Ale v kombinaci s novým umístěním došlo k zásadnímu kvalitativnímu skoku.

Jste jedni z mála v ČR, kteří pacienty k tomuto výkonu téměř neselektují. Proč takto nepostupují i jiná pracoviště?

Tuto metodu se snažíme použít u každého, u koho je nějaký potenciál k tomu, že z ní bude profitovat, takže k nějaké selekci samozřejmě dochází, ale snažíme se ji poskytnout většině našich pacientů. Metoda je zatím nová a některá pracoviště k ní ještě buď nemají důvěru, nebo je to pro ně provozní problém. Zpočátku výkon trvá déle a používá se speciální sheath, což se odráží i na zvýšení ceny. Ale např. biventrikulární stimulace přináší oproti klasické násobný vzrůst ceny. Zde je navýšení pouze minimální, přitom benefit je minimálně stejný, možná větší než u biventrikulární stimulace. Mohou zde tedy být technické limitace. Důvodem k nedůvěře v novou metodu může být i to, že zatím nejsou tvrdá data z velkých studií. Zatím jsou k dispozici hlavně prospektivní studie z jednotlivých pracovišť. Nicméně v povědomí kardiologů tato metoda již je a nyní čeká na své rozšíření. Domnívám se, že velkou brzdou je také setrvačnost. To, co funguje, se nám většinou nechce měnit.

• Na kolika pracovištích se dnes metoda fyziologické kardiostimulace využívá?

Nyní ji v různé míře provádějí ve všech fakultních a řadě velkých nemocnic. Například kolegové z Nemocnice Na Homolce tímto způsobem již několik let nahrazovali levokomorovou elektrodu u biventrikulární stimulace. My jsme začali rovnou kardiostimulací.

• V čem tedy spočívá vaše jedinečnost?

Myslím si, že v tom, že u nás u většiny lidí, kteří dostanou kardiostimulaci, zkusíme stimulovat převodní systém. To standardem ještě zdaleka všude není. U kolegů ve FNKV mne zaujalo právě to, že zkoušeli tuto metodu u většiny pacientů, viděl jsem, že to mají zaběhlé a že je to rychlá metoda, která funguje. Když člověk získá praxi, je to někdy i rychlejší než klasická kardiostimulace.

• Vidíte nějaké limity této metody?

Náklady jsou zatím o trochu vyšší. Když nám bude řečeno, že je to neudržitelné, budeme bohužel muset začít, i když neradi, selektovat více. I když jsme dělali větší počet těchto výkonů, pravděpodobně je bylo možné zahrnout do budgetu na kardiostimulátor, a náklady tudíž nejsou o tolik větší, aby překonaly úhradu. Ve chvíli, kdy bychom se dostali do červených čísel, finance by nás zastavily. To je asi hlavní limit. Avšak pokud metoda vyjde dobře ve studiích a dostane se jako preferovaná do doporučených postupů, pak pravděpodobně dojde i k úpravě úhrady a finanční limit by mohl padnout. Dalším omezením může být vybavení kardiostimulačních pracovišť. Pro tento výkon je potřeba elektrofyziologický systém, který nahrává vícesvodové EKG a umožňuje v čase stimulovanou křivku hodnotit a přesně měřit. Bez tohoto zařízení je obtížné posoudit, zda již křivka odpovídá tomu, že jsme zachytili převodní systém. Toto zařízení ale všude dostupné není. My oproti výzkumným pracovištím zase nemáme UHF – EKG, které umožňuje přesně porovnávat synchronii komplexu. Dalším limitem je to, že u některých pacientů s těžkým srdečním selháním již příliš převodního systému nezbývá a fyziologické stimulace se nedaří dosáhnout. Pak je stejně potřeba použít klasický postup pomocí levé elektrody. I když je to velmi slibná metoda a doufám v její brzké rozšíření, nikdy nebude schopna vyřešit 100 procent pacientů.

• Problémy s úhradami tedy nemáte…

Zatím ne, protože navýšení ceny není až takové. Kdybychom dávali všem pacientům biventrikulární stimulátor, pojišťovna to kvůli indikačním omezením neuhradí, kdežto tento výkon je hrazen jako klasická kardiostimulace a náklad je jen nepatrně vyšší. Tím, že jsme získali kód pro fyziologickou kardiostimulaci, nějaké body to nemocnici přinese. Až si pojišťovna spočítá, že u těchto pacientů dojde ke snížení výskytu srdečního selhání, a dojde k posílení této metody v odborných doporučeních (zatím je síla doporučení 2B), úhrady se zlepší a třeba potom i pracoviště, která zatím váhají, začnou.

• A benefity?

Hlavním benefitem je prevence rozvoje, či dokonce léčba již rozvinutého srdečního selhání. Literatura uvádí 10–26 procent pacientů, u kterých stimulace v pravé komoře indukuje kardiomyopatii. Toto rozmezí je tak široké, protože záleží také na způsobu hodnocení a míře poklesu funkce LK. Možná jsou čísla podhodnocena, a kdybychom snížení ejekční frakce měřili o jednotky procent, zjistíme, že každý, kdo má nefyziologickou stimulaci, přijde o malé procento funkce srdce. Jen si toho třeba nevšimne, protože nemá velké potíže. U pacientů, kteří přijdou k implantaci vysoce symptomatičtí s těžkou bradykardií, je srdeční výdej i s asynchronní, lehce sníženou ejekční frakcí pořád lepší než původní při bradykardii. Pacient se zlepší, na kontrole zaznamenáme, že se cítí lépe, ale on by se mohl cítit ještě lépe, pokud by byla stimulace fyziologická. Jde o to vrátit se co nejblíže způsobu elektrické aktivace levé komory, se kterým se člověk narodil, a tato metoda nám v případě, když už převodní porucha vznikne, umožňuje opravit ji lépe, než jsme byli dosud schopni.

• Jakou máte kapacitu?

V tuto chvíli, když je již metoda zaběhlá, stejnou jako s klasickou kardiostimulací. Jsme limitováni počtem lidí, které máme v týmu. Aktuálně je ale kapacita dostačující pro všechny, kdo k nám přijdou s indikací ke kardiostimulaci. A snažíme se u téměř všech novou metodu použít. Právě v tom jsme unikátní.