Bariatrie je účinná, ne však bez operačního rizika

V době epidemie obezity se stává stále aktuálnějším tématem rychle se rozvíjející obor bariatricko-metabolické chirurgie. Její přínos v léčbě obezity a přidružených komorbidit, včetně diabetes mellitus, je nesporný, nicméně jako obecně každý chirurgický přístup má i ona rizika pooperačních komplikací včetně těch fatálních, jako je embolizace do plicnice či krvácení do dutiny břišní. Následující text se stručně věnuje otázce, jak se k problematice staví Mezinárodní diabetologická federace, American Heart Association a zda a jak využít tuto metodu u dětské populace.

Odborníci z Mezinárodní diabetologické federace (International Diabetes Federation - IDF) publikovali na druhém světovém kongresu Intervenční terapie diabetu 2. typu v New Yorku vyjádření, v němž říkají, že bariatrické operace by měly být jako léčebné možnosti zařazeny do managementu terapie diabetu 2. typu v dřívějších stadiích onemocnění, než tomu bylo dosud. Vyjádření bylo podepsáno dvaceti vedoucími experty na terapii diabetu a bariatricko-metabolickou chirurgii, kteří doporučili sérii postupů, jak využít bariatrickou chirurgickou léčbu jako finančně úspornější a účinnější variantu při léčbě velmi obézních pacientů s diabetem 2. typu.

Podle vyjádření odborníků přibývá ověřených dat hovořících o tom, že zdravotní stav obézních diabetiků 2. typu, včetně jejich laboratorních hodnot, se za určitých okolností při využití bariatrie výrazně zlepší. Prof. sir George Albe z Imperial College v Londýně říká, že "bariatrická intervence je prospěšný a finančně zajímavý způsob terapie pacientů s diabetem 2. typu a obezitou s přijatelným bezpečnostním profilem".

Bariatricko-metabolická operace u těžce obézních pacientů by měla být zvažována mnohem dříve, a nikoli jako léčba poslední volby. Její možnost by měla být zahrnuta do léčebných standardů diabetu 2. typu s obezitou. Podle prof. Paula Zimmeta, AO, z Baker IDI Heart and Diabetes Institute v Melbourne "je bariatrická chirurgie metoda léčby, již je možno doporučit pro obézní diabetiky 2. typu, kteří nedosahují léčebných cílů stávající dostupnou farmakologickou terapií, speciálně v případě přítomnosti dalších komorbidit, jako je hypertenze, vysoký cholesterol nebo spánková apnoe. Operace by měla být také zvažována u pacientů s diabetem 2. typu a BMI vyšším než 35 kg/m2.

Konkrétní postupy musejí být zaštítěny doporučenými postupy, přístup k léčbě diabetu se musí stát multidisciplinárním." Prof. Francesco Rubino, předseda kongresu, říká, že "je to poprvé, co se Mezinárodní diabetologická federace nebo jiná velká mezinárodní organizace zabývá takto vážně touto rychle se rozvíjející metodou léčby, která velmi nutně potřebuje jasné standardy." Pro budoucnost je zapotřebí zakotvit praktická doporučení říkající, podle jakého klíče budou pacienti indikováni, je zapotřebí jasně stanovit kontraindikované pacienty a je zapotřebí určit priority vědeckého výzkumu.

AHA a bariatrie

Členové American Heart Association doporučují využít bariatrického přístupu pouze u těžce obézních pacientů, u nichž selhala veškerá jiná léčba vedoucí ke snížení tělesné hmotnosti a kardiovaskulárního rizika. V novém vyjádření členové Společnosti pro obezitologii při AHA sumarizovali nejaktuálnější data z bariatrických operací. Zkušenosti ukazují, že bariatrické operace jsou účinné a bezpečné u těžce obézních pacientů, vylepšují jejich metabolický profil, strukturu myokardu i jeho funkci a další přidružené nemoci, včetně diabetu, dyslipidémie, jaterních onemocnění, hypertenze a spánkové apnoe. Avšak operace s sebou vždy nese riziko, u bariatrických operací se pohybuje mezi 0,1 % až 2,0 %, komplikace zahrnují embolizaci do plicnice, prosakování v místě anastomózy, krvácení z anastomóz, vředy v anastomózách, herniace a behaviorální maladaptaci.

Vedoucí autor vyjádření dr. Paul Poirier z Université Laval v Quebecu říká, že "ve Spojených státech amerických je zhruba 30 milionů Američanů, kteří by bariatrickou operaci potřebovali, nicméně občas se stane, že lékaři jsou její možností příliš nadšeni, v důsledku čehož indikují i pacienty, kteří by mohli být léčeni jinou cestou." Vědecké vyjádření není doporučeným postupem, ale vyjádřením expertů, které říká, co můžeme od bariatricko-metabolického přístupu očekávat.

Existují také data, která ukazují, že bariatrická operace prodlužuje přežití, většinou se však zatím nejedná o data z randomizovaných studií. V současnosti jsou tedy hlavním problémem nejasné indikace všeobecně, nejasné indikace z hlediska typu bariatrické operace a neexistence komparativní studie farmakologického a bariatrického přístupu řešící otázky účinnosti a bezpečnosti, a to především v dlouhodobé perspektivě.

Děti a bariatrie

Bariatrický přístup může být účinný i u obézních dětí a adolescentů za dodržení všech indikačních podmínek, říká systematické review publikované v Clinical Obesity v březnu tohoto roku. Autoři do systematického přehledu zahrnuli 37 studií, které čítaly 831 dětí nebo adolescentů, studie dohromady trvaly 36 let.

Ve 13 z nich, kdy byla u dětí použita gastrická bandáž, došlo k průměrnému poklesu BMI v rozmezí 8,5 až 43 kg/m2, v osmi studiích, v nichž byla užita metoda gastrického bypassu Roux-en-Y, se průměrný pokles BMI pohyboval mezi 9 až 25 kg/m2. Čtrnáct článků se zabývalo ostatními bariatrickými přístupy a jejich kombinacemi, v těchto se pokles BMI pohyboval v průměru mezi 9 a 24 kg/m2, pouze ve třech případech došlo k úmrtí spojenému s operací. Většina studií udávala vyřešení či zlepšení komorbidit. Nežádoucí účinky různých přístupů byly celkem časté a obdobné jako u dospělých. Podle typu operace zahrnovaly vznik vředů či únik obsahu trávicího traktu, nejčastěji v anastomóze mezi žaludkem a tenkým střevem či v oblasti resekční linie, infekce v oblasti rány, anastomotické striktury, obstrukce střev, embolizaci do plicnice apod.

Pouze jedna australská studie zkoumala finanční otázku a zjistila, že laparoskopicky provedená bandáž žaludku (LAGB) je finančně zajímavá u adolescentů. Autoři review svá zjištění uzavírají konstatováním, že bariatrické operace jsou účinné u dětí a adolescentů i z hlediska komorbidit, nicméně pooperační komplikace a následné kvalitativně dostačující přežití pacientů se může jevit jako problém. Proto je při indikaci dítěte či adolescenta k bariatrickému řešení obezity vždy zapotřebí důkladného zvážení, zda přinese více pozitiv než negativ.

přeloženo z Medscape.com

ija

Komentář odborníka

Je nesporně významným úspěchem bariatrické a v posledních letech bariatricko-metabolické chirurgie, že se léčba obezity a k ní přidružených, metabolických onemocnění stala jedním z hlavních témat odborných jednání na sjezdech nejen chirurgických společností, ale zejména na konferencích a setkáních, která organizují či se jich ve velkém počtu účastní lékaři-odborníci jiných, nechirurgických specializací. Dokládají to například odborná doporučení významných diabetologických společností jako ADA - American Diabetology Association, ale i závěry právě skončeného světového kongresu Intervenční terapie diabetu 2. typu v New Yorku.

Odborníci z Mezinárodní diabetologické federace (IDF) ve svém vyjádření přelomovým způsobem konstatují, že bariatricko-metabolická operační léčba diabetu 2. typu by měla být pro svou terapeutickou i finanční efektivitu používána již v časnějších stadiích onemocnění diabetem 2. typu. Pozitivního terapeutického vlivu bariatrické chirurgie i na další, s obezitou spojená onemocnění si všímají odborníci z jiné prestižní odborné, primárně nechirurgické společnosti, American Heart Association (AHA). Konstatují, že kromě příznivých terapeutických účinků na mnohá přidružená onemocnění u těžce obézních nemocných bariatrická chirurgie výrazně zlepšuje kardiovaskulární stav těchto pacientů.

U˙indikování chirurgického řešení obezity v dětském a adolescentním věku je třeba velké opatrnosti a standardizace. Bariatrická léčba by se v takových případech měla provádět pouze ve specializovaných centrech, ve zcela úzké multidisciplinární spolupráci a jistě by se měla týkat dětí a adolescentů s prakticky ukončeným kosterním vývojem.

Při chirurgické léčbě obezity, diabetu 2. typu a dalších onemocnění si samozřejmě musíme uvědomit, že se opravdu jedná o operační řešení. A jako jakýkoli jiný chirurgický zákrok jsou i bariatrické operace spojeny s určitými riziky pro pacienta.

Je však nutné připomenout, že těžce obézní pacienti, trpící často mnoha dalšími metabolickými onemocněními, jsou primárně vysoce rizikovými pro jakýkoli operační výkon.

Vysokou bezpečnost bariatrické chirurgie tak nejlépe dokládá porovnání jejích rizik s komplikacemi jiných, srovnatelných zákroků u méně rizikové, stejně staré neobézní populace. Z˙velkých metaanalýz tak můžeme zjistit, že bariatrická chirurgie vykazuje počet komplikací téměř zcela shodný s výskytem komplikací u neobézních pacientů, například po naprosto běžných operacích, jakými jsou laparoskopické operace žlučníku nebo náhrady kyčelního kloubu. Z˙tohoto pohledu je bariatrická chirurgie vlastně mimořádně bezpečnou metodou léčby.

Prof. MUDr. Martin Fried, CSc.

Zdroj: Medical Tribune