Bakteriální parotitida u handicapované nevakcinované dívky
Bakteriální sialoadenitida je nejčastěji způsobena streptokoky skupiny A, stafylokoky a anaerobními bakteriemi. K postižení slinné žlázy dochází většinou ascendentně z dutiny ústní, k čemuž přispívá špatná hygiena, záněty v oblasti orofaryngu a mechanická překážka v odtoku slin ze žlázy, nejčastěji konkrementem, či útlakem, např. tumorózním procesem. Klinicky se onemocnění vyznačuje bolestivým zduřením žlázy, zarudnutím kůže, hnisavou sekrecí z vývodu, někdy i celkovou zánětlivou reakcí organismu, při tomto je nutná léčba antibiotiky, v těžších případech i parenterálně. Komplikací onemocnění může být rozvoj abscesu žlázy s nutností chirurgické léčby.
Článek popisuje kasuistiku sedmileté dívky stigmatizované základním onemocněním – septooptickou dysplazií. Toto onemocnění, jinak nazývané také de Morsierův syndrom, je charakteristické hypoplazií optického nervu a chyběním septum pellucidum. Projevuje se postižením zrakové dráhy od lehkých poruch vizu až po úplnou amaurózu. Součástí tohoto syndromu je rovněž porucha endokrinních funkcí, a to na úrovni hypothalamicko‑hypofyzární, kdy dochází k alteraci funkce hypofýzy, ať už částečně nebo pod obrazem panhypopituitarismu, centrálního diabetes insipidus, bývá vyjádřena mentální retardace různého stupně.
Na počátku dubna letošního roku byla na příjmovou ambulanci Kliniky infekčního lékařství FN Ostrava odeslána z dětského oddělení okresní nemocnice sedmiletá dívka k vyloučení epidemické parotitidy. Od 25. 3. pozorovala matka rozvoj zelené rýmy, zarudnutí obou očí se zelenou sekrecí, pokašlávání, kašel byl jen suchý, bez expektorace. Byl také zhoršený příjem per os s odmítáním jídla, následně se rozvinulo zvracení, které bylo celkově 3×, bez patologické příměsi, průjem nebyl, spíše zácpa. Celkově se dále rozvinula slabost, dítě bylo spavější, byla naměřena teplota 40 °C, podána byla antipyretika, ale jen s přechodným efektem. Matka si všimla zduření před pravým boltcem. Dítě bylo vyšetřeno na dětském oddělení okresní nemocnice, s vyslovením podezření na příušnice byla odeslána proto RZP na naši ambulanci v doprovodu matky a přijata na standardní oddělení febrilní 38,5 °C.
Při klinickém vyšetření byla na první pohled patrná stigmatizace obličeje s celkovou spastickou posturou, vyjádřenou hlavně na akrálních partiích dolních končetin, dále se objevovaly mimovolní záškuby v obličeji, rozhazování rukama, meningeální syndrom byl negativní. Pravá polovina tváře byla výrazně prosáklá, s těstovitým otokem, zarudnutím, vlevo bez otoku, z čehož vyplývala asymetrie obličeje. Krk, hrudník, břicho byly bez patologického nálezu.
Děvče žilo s matkou, která byla zdravá, otec, Albánec, zdravý, s rodinou nepobýval a zdržoval se v té době v Albánii. Narodila se z 2. udržované gravidity ve 41. týdnu, mezitím matka ve 35. týdnu gestace užívala penicilin pro angínu. Dvanáct hodin po porodu bylo nutno dítě přeložit z rajonní nemocnice pro apatii, hypotermii a plicní hypertenzi na jednotku intenzivní a resuscitační péče perinatologického centra FN Ostrava. Tam byla hospitalizována 1 měsíc, po dobu hospitalizace bylo nutno provést výměnnou transfuzi pro hyperbilirubinémii s ikterem (bilirubin přes 400 μmol/l), hospitalizaci provázely opakovaně křeče končetin. Sledována byla endokrinologem pro hypopituitarismus, pro růstovou retardaci byla přechodně substituována růstovým hormonem. Dále byla v dispenzarizaci dětského neurologa pro infantilní spasmy, na magnetické rezonanci mozku byla prokázána septooptická dysplazie, nebylo potvrzeno neurometabolické onemocnění. Opakovaně byla hospitalizována pro zvracení, epiparoxysmy, hypoglykémie. Vzhledem k základnímu onemocnění nebyla očkována živými vakcínami, zahrnujícími mimo jiné i očkování proti příušnícím. Užívala chronickou antiepileptickou medikaci, substituci hormonů štítné žlázy a nadledvin. Zaznamenána byla pouze alergie na potencovaný aminopenicilin. Epidemiologické souvislosti s možným kontaktem s parotitidou si matka nebyla vědoma.
V den příjmu byla dívka přijata na standardní dětskou stanici Kliniky infekčního lékařství. Byly provedeny odběry krve, kde ve vstupní laboratoři byla v krevním obrazu leukocytóza s posunem doleva, mírná normocytární anémie, CRP však nízký, dále byla patrna elevace sérové amylázy, ostatní parametry byly v normě. Vzhledem k febriliím byly odebrány opakovaně hemokultury, k vyloučení či potvrzení epidemické parotitidy byla odebrána sérologie příušnic. Vzhledem k nízké hodnotě CRP nebyla podána antibiotika. Pro febrilie okolo 39 °C byla podána antipyretika, po kterých poklesla teplota k normálním hodnotám.
Druhý den ráno byla odebrána kontrolní laboratoř, v níž došlo k mírnému poklesu leukocytózy, poklesu sérové amylázy, nicméně k danému věku výrazně nastoupal CRP. Pacientka byla proto zajištěna širokospektrým cefalosporinem II. generace, cefuroximem, v dávce dle tělesné hmotnosti odpovídající 500 mg v osmihodinovém intervalu. Vzhledem k vysokým hodnotám zánětlivých parametrů a výraznému prosáknutí levé příušní žlázy bylo provedeno sonografické vyšetření, na kterém byla sonografistou prokázána zánětlivě změněná levá příušní žláza s počínající a rozvíjející se abscesovou dutinou, pravá glandula parotis byla jen prosáklá, bez průkazu hnisavé kolekce. Konzultován byl ihned otorhinolaryngolog, který doporučil provedení CT vyšetření s následnou chirurgickou intervencí s drenáží a vypuštěním hnisavé kolekce. Po domluvě s ORL lékařem byl do medikace do kombinace k již zavedené léčbě cefuroximem přidán klindamycin v dávce 150 mg po 6 hodinách. Vzhledem k základnímu onemocnění a aktuálnímu klinickému stavu bylo děvče přeloženo k observaci na JIP.
Třetí den bylo v plánu provedení CT vyšetření a následná drenáž popisovaného abscesu. Laboratorně došlo k poklesu CRP, jen mírně se zvýšila leukocytóza a sérová amyláza. Klinicky bylo děvče jen subfebrilní, bez výrazných bolestí, s malým zmenšením otoku levé příušní žlázy. Jelikož byl nově aktuálně platný zákon č. 372/2011 Sb., který ještě nebyl plně zdravotnickými pracovníky „osahán“ (ve smyslu již nyní zavedených plných mocí pro zákonné zástupce), bylo tímto nutné podepsání informovaného souhlasu oběma zákonnými zástupci, tedy matkou a otcem. Při ověření sociální anamnézy otec s pacientkou a matkou pacientky nežil (byl v té době v Albánii), bylo proto v plánu zaslání žádosti o stanovení opatrovníka na soud. Po telefonátu s matkou pacientky bylo dopátráno, že otec není uveden v rodném listu, dítě bylo soudem svěřeno do péče matky, nebyl proto nutný jeho podpis při podepisování souhlasu s vyšetřením či plánovaným výkonem, ani proto nebylo potřebné zasílat žádost soudu. Díky tomu bylo tedy možné podepsání pouze matkou, která však nebyla hospitalizována společně s dítětem a muselo se vyčkat na příjezd hromadnou dopravou ze 40 kilometrů vzdáleného města, jelikož v té době nedisponovala osobním automobilem, což zabralo bezmála tři hodiny. Nicméně peripetie tohoto dne pokračovaly dále. Po podepsání informovaném souhlasu bylo možno provést zobrazovací metodu. Jelikož je nutné při CT vyšetření zajištění dostatečného průsvitu periferní žilní linky pro podání kontrastní látky – v našem případě použití kontrastu jistě nutné pro kvalitní zobrazení ložiska –, musel být pacientce zajištěn nový žilní vstup, jejž se ale po neúspěšných vpiších zajistit nepodařilo. Bylo proto domluveno zajištění centrálního žilního katetru dětskými intenzivisty, které proběhlo úspěšně. Jelikož se již den chýlil ke konci, dítě bylo klinicky zlepšeno, laboratorní nález bez progrese, bylo s lékaři ORL domluveno provedení CT vyšetření na následující den.
Čtvrtý den byla opětovně odebrána kontrolní laboratoř s výrazným poklesem leukocytů na normu, CRP bylo jen mírně nad horní hranicí normy, poklesla také amyláza v séru. Konzultován byl proto otorhinolaryngolog, který doporučil konzervativní postup s podmínkou, že bude regrese na sonografickém vyšetření. Toto bylo provedeno stejným sonografistou jako předchozí sono vyšetření s nálezem zmenšení útvaru. Volen byl tedy konzervativní postup. Pacientka byla již ten den afebrilní, klinicky došlo ke zmenšení otoku oproti předchozímu dnu.
V dalších dnech došlo k poklesu zánětlivých parametrů na normu. Dítě bylo již dále afebrilní, klinický nález se denně zlepšoval, bylo proto přeloženo na standardní oddělení, antibiotická terapie byla převedena na perorální a po 10 dnech hospitalizace bylo děvče propuštěno v dobrém stavu domů.
Dokompletizovány byly výsledky hemokultur, které byly sterilní, a sérologie epidemické parotitidy, jež byla kompletně negativní, což značilo jednak to, že dítě nebylo očkováno, jednak také to, že se s virem příušnic dosud nesetkalo. Závěrem je nutno říci, že někdy souhra „náhod“ může být ku prospěchu a benefitu pacienta.
Zdroj: Medical Tribune