Autorita v oboru rehabilitace v Praze
„Předpovědi jsou obtížné, zejména jde‑li o budoucnost,“ uvedl citátem kultovního amerického hráče baseballu Yogi Berryho svou přednášku o prognózování závažných poranění mozku Nathan Zasler. Podle něj jde o fundamentální zodpovědnost klinického lékaře, jenž by tak měl vyhovět jedné z nejzákladnějších potřeb rodiny pacienta s kraniocerebrálním poraněním. Lékaři však často nejsou školeni, jak předávat špatné zprávy v rámci plnění této morální povinnosti. Situaci jim často komplikují i obavy, aby blízkým pacienta zbytečně neubírali naději. Mezi další překážky v poskytování prognostické informace však patří i nedostatek schopnosti hodnocení pravděpodobnosti a obava, že nejistota lékaře by mohla být vykládána jako důkaz nekompetentnosti.
Věda o nejistotě a umění pravděpodobnosti
Zasler připomněl citát baroneta Wiliama Oslera, považovaného v Severní Americe za otce moderní medicíny, že medicína je věda o nejistotě a umění pravděpodobnosti. V prognóze se uplatňují prahové hodnoty, které znamenají krajní stavy, kdy je určitý výsledek obzvláště pravděpodobný nebo naopak nepravděpodobný. Jednou z limitací prahové hodnoty je ovšem určitý stupeň statistické nejistoty. Ta může být kvalifi‑ kována takzvaným konfidenčním intervalem. Prognóza musí reprezentovat informaci snadno dostupnou pro rehabilitační pracovníky a musí vyhovět metodologickým kritériím, pokud jde o selekci pacientů, statistické analýzy atd. Uvádí se například, že výraznější hloubka lézí pozorovaná při vyšetření mozku magnetickou rezonancí v prvních několika týdnech po kraniocerebrálním poranění je spojena s horším výsledkem. Také platí, že přítomnost bilaterálních lézí mozkového kmene činí možnost uzdravení velmi nepravděpodobnou. Posuzujeme‑li prognosticky pacienta v kómatu, pouze sedm až osm procent pacientů, kteří nereagují na pokyny déle než jeden měsíc, dosáhne dobrých výsledků. A čím déle kóma trvá, tím pravděpodobnější je horší výsledek rehabilitace.
Významným prognostickým kritériem je také posttraumatická amnézie. Také zde platí, že čím déle trvá, tím horší je výsledek léčby. Pokud amnézie trvá kratší dobu než dva měsíce, je nepravděpodobné, že pacient skončí v těžké invaliditě. Naopak při amnézii trvající déle než tři měsíce je pravděpodobnost toho, že pacient dosáhne dobrého uzdravení, velmi malá.
Pro prognózu existují i nové markery
Významným prognostickým faktorem je také věk. Prognóza se signifikantně zhoršuje u lidí starších 65 let. Důležitý je poznatek, zda je kraniocerebrální poranění penetrující či nikoli, protože v prvním případě je časná mortalita mnohem vyšší než u nepenetrujících traumat. U středně těžkých traumat je rizikovým faktorem pro horší výsledek GCS (Glasgow Coma Scale) skóre od 9 do 10, vyšší věk nebo abnormální CT nález. V takovém případě je pravděpodobnost vzniku středně těžké až závažné invalidity dosti velká.
Těžká invalidita je nepravděpodobná, pokud je doba, kdy pacient v kómatu počne reagovat na pokyny, kratší než dva týdny a pokud posttraumatická amnézie trvá méně než dva měsíce. Delší doba strávená v kómatu, s delší amnézií a věk vyšší než 65 let vyhlídky na dobré zotavení velmi snižují.
V prognostice se v poslední době začaly uplatňovat metody, jako jsou scanování magnetickou rezonancí (MRS), stanovení sérového proteinu 100B a stanovení apolipoproteinu E. MRS, jež poskytuje informaci o chemickém stavu mozku, koreluje mnohem více s vývojem neuronální dysfunkce než strukturální informace z MRI. Subakutní MRS dobře koreluje s šestiměsíčním výsledkem léčby. Předběžné práce naznačují, že s nimi koreluje také koncentrace sérového proteinu 100B. K dalším sérovým markerům patří neuronspecifická enoláza, interleukin 6 či gliální fibrilární acidický protein.
Praktické rady
Z řady Zaslerových doporučení vyjímáme např. tato: Prezentujte kvantitativní informace pacientově rodině ve srozumitelné formě. Udržujte naději – buďte přitom realističtí, ale optimističtí. Snažte se rámovat informace jak pozitivním, tak i negativním způsobem. Pokud je to možné, prezentujte informace i vizuálně. Najděte si pro prezentaci klidnou a pohodlnou místnost. Mluvte s pacientem či s rodinnými příslušníky pacienta tváří v tvář. Vámi podávané informace periodicky sumarizujte a ujišťujte se, že pacient i pacientovi blízcí vám rozumějí. Poskytněte jim prostor k otázkám.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 8/2007, strana A10
Zdroj: