Automatizovaná příprava individualizované parenterální výživy

Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP) ČLS JEP uspořádala na přelomu května a června 2024 XL. mezinárodní kongres SKVIMP na téma Výživa v evoluci, (r)evoluce ve výživě. Do programu byla zařazena přednáška PharmDr. Petra Baláše, farmaceuta z nemocniční lékárny Fakultní nemocnice Hradec Králové, Implementace automatizovaného systému APEX pro přípravu all‑in‑one (AIO) vaků – praktické zkušenosti s provozem.

Nutriční podpora je neoddělitelnou součástí nejen intenzivní péče o pacienta kriticky nemocného, ale i u dalších onemocnění, při nichž nemůže pacient přijímat enterální výživu. Prospektivní randomizované klinické studie hodnotící krátkodobý i dlouhodobý léčebný výsledek dokládají příznivý efekt nutriční podpory na snížení morbidity, četnosti infekčních komplikací, mortality, délky hospitalizace na jednotce intenzivní péče i celkově v nemocnici a současně také její ekonomický přínos. Trendem současnosti je sice brzký návrat k enterální výživě, ale stále přetrvávají významné překážky pro zahájení enterální výživy a parenterální výživa, zejména individualizovaná, má své nezastupitelné místo v léčebném režimu u mnoha pacientů s různými diagnózami. Pestré spektrum onemocnění a individuálních potřeb nemocných vzhledem k jejich stavu vyžaduje také individualizaci nutriční podpory AIO vaky. Ty připravují zpravidla nemocniční lékárny jak pro hospitalizované pacienty v rámci zdravotnického zařízení, tak případně i pro pacienty v režimu domácí péče. Pro přípravu jsou v legislativě zakotveny podmínky (sterilní příprava v čistých prostorech), které taková pracoviště musejí splňovat.

Příprava individualizované parenterální výživy v lékárně

PharmDr. Petr Baláš uvedl, že nemocniční lékárna v Hradci Králové připravuje individualizovanou parenterální výživu jak pro kliniky na různá oddělení, tak pro 26 pacientů v domácí péči. V každém z šesti pracovních dnů v týdnu připraví lékárna více než 50 ks vaků AIO, tedy více než 1 300 příprav za měsíc.

Historicky se používal gravitační princip, kdy se zdrojové roztoky připojovaly trojcestnými sety k vakům a vizuálně se kontrolovalo jejich plnění. Toto řešení bylo velmi náročné a hlavně pomalé, konstatoval PharmDr. Baláš. Dále lze pro přípravu použít i injekční stříkačky, které jsou nadále využívány například pro vaky s velmi malými objemy, například pro AIO v neonatologii. Nehodí se pro velkoobjemové přípravy. Historický gravitační způsob se vylepšoval použitím takzvaných vakuových komůrek, které urychlovaly průtok setem a přípravu o něco zrychlovaly. Na několika českých pracovištích se tento systém ještě doposud částečně využívá. Současné moderní automatické plničky jsou v principu volumetrická zařízení, která mají většinou instalovánu gravimetrickou kontrolu.

První automatické systémy (používané zhruba před dvaceti lety) byly komplikovaná zařízení vyžadující například napojení ovládacího softwaru pomocí notebooku, což neodpovídá aseptickému přístupu ve sterilním prostředí.

Apex v praxi

V rámci výběrového řízení byl do nemocniční lékárny Fakultní nemocnice Hradec Králové pořízen přístroj Apex (B. Braun). Na rozdíl od svých předchůdců je Apex bezpečně integrován do IT sítě, která funguje pro přenos dat z počítače, kde je nainstalován software pro formulaci vaků.

Apex je kompaktní přístroj s velkým dotykovým displejem. Plocha, na níž je umístěn a připojen vak, funguje jako váha pro gravimetrickou kontrolu. Výhodou systému je 26 vstupních portů, které umožňují připojit až 26 různých roztoků, a tím omezit počet manuálně přidávaných přísad. Další předností je vysoká přesnost zařízení, uvádí se, že mikroporty dávkují roztoky s přesností 0,2 ml. Urychlení přináší duální plnění dvěma nezávislými pumpami, které umožňují současné plnění roztoků malých i velkých objemů. Je‑li zapotřebí vyměnit jeden zdrojový roztok, tak druhá pumpa může pokračovat v plnění, což výrazně urychluje přípravu. Apex pracuje velmi efektivně. „Stává se častěji, že přístroj čeká na obsluhu, nikoli naopak, jako se stávalo u starších systémů. Dokonce jsme museli změnit i systém práce a v určitých případech personálně posílit obsluhu,“ komentoval PharmDr. Baláš.

Přístroj má sedm flexi (rozdvojených) hadic, umožňujících z jednoho zdrojového roztoku dávkovat jak velké objemy vysokou rychlostí, tak malé objemy velmi přesně.

Bezpečnost přípravy z pohledu sterility je posílena použitím uzavřeného transfer setu, kde je ventilové propojení uzavřeno v desce, což snižuje riziko kontaminace. Dalším příspěvkem k bezpečnosti je systém ověřování pracovních kroků při osazování a kalibraci přístroje postupným skenováním položek. Barevně označené, číslované a QR kódy opatřené jednotlivé linky transferového setu eliminují možnost záměny zdrojových roztoků a snižují rizika dotykové kontaminace. Pokud systém indikuje chybu (díky snímání QR kódů), upozorní obsluhu. Systém je vysoce senzitivní na detekci bublin a okluzí: při jejich výskytu se plnicí proces přeruší a vyčká na rozhodnutí obsluhy.

Všechny činnosti, od osazení přístroje přes kalibrace až po vlastní plnění, včetně případných manuálních přídavků do vaku, jsou zaznamenány řídícím systémem a je možné je zpětně vyhledat a zkontrolovat.

Ovládání je značně intuitivní přes velký dotykový panel s rozhraním v prostředí Windows. Software stanovuje postup, s požadavkem na odsouhlasení jednotlivých kroků, které nelze vynechat, čímž se předchází případným „lidským“ chybám. Umožňuje přednastavit zvolené rozložení roztoků (například podle jednotlivých pracovních dnů). Software navíc obsahuje návodná videa, která fungují jako kontextová nápověda pro usnadnění řešení provozních problémů při chodu systému.

Limitem systému je příprava vaků velmi malých objemů (například pro novorozence). Vaky s objemem univerzální složky menším než 60 ml je nutné míchat ručně. Opětovná kalibrace systému je vyžadována v případě, že přístrojem proteče více než 50 litrů roztoků, což při vysokém počtu denních příprav může představovat mírné zdržení, ale protiváhou je zachování vysoké přesnosti systému. Při nejvyšší rychlosti plnění je vyšší pravděpodobnost vzniku okluzí, které zastavují chod, ale volba střední rychlosti plnění představuje kompromis mezi rychlostí a plynulostí přípravy. „Už jsme si zvykli na neustálé skenování kódů, které je vyžadováno při každé změně roztoku, a máme k dispozici náhradní skener, který je zásadním prvkem fungování systému, abychom při případné poruše původního nemuseli přerušovat práci. Výhodou systému Apex je značná flexibilita ve smyslu možnosti nastavení, do jaké úrovně chceme při procesu plnění vaků činnosti potvrzovat a ověřovat. Pro automatizovanou přípravu vaků s parenterální výživou lze použít jen zdrojové roztoky, pro které výrobce zařízení stanoví plnicí faktory. Z našich zkušeností tyto služby firma zajišťuje velmi zodpovědně a rychle,“ řekl PharmDr. Baláš.