Automatické externí defibrilátory a jejich využití

SOUHRN

Oběhová zástava je u dospělých v úvodu příhody nejčastěji podmíněna komorovou tachykardií nebo fibrilací komory. Nezbytným léčebným postupem je defibrilace výbojem stejnosměrného proudu. Rychlost provedení defibrilace zásadně ovlivňuje šanci na přežití postiženého. Ve snaze umožnit časnou defibrilaci co největšímu počtu postižených byly vyvinuty automatické externí defibrilátory, které může snadno použít i zcela nezaškolený laik a které mohou být díky své relativně nízké ceně k dispozici veřejnosti v oblastech s velkým pohybem a kumulací lidí, tedy v oblastech s vysokou pravděpodobností potřeby defibrilace. Otevřenou otázkou je, kde všude je umístění automatických externích defibrilátorů efektivní a jaká má být hustota veřejně přístupných přístrojů. Předkládaný článek se věnuje problematice rozmísťování automatických externích defibrilátorů i technickým aspektům jejich používání.

(Kap Kardiol 2011; 3: 26–28)

____________________________________________________________________________________________________________________

Automatické externí defibrilátory (AED) jsou v resuscitaci hitem posledních let. U jejich vzniku stál poznatek, že každý odklad defibrilace v případě fibrilace komor nebo komorové tachykardie bez hmatného pulsu zhoršuje prognózu postižených. Naděje na úspěšné zvládnutí situace klesá i při jinak dobře prováděné nepřímé srdeční masáži a umělé plicní ventilaci. S každou minutou odložení, respektive zpoždění defibrilace klesá naděje na přežití o 7–10 %!

Přínos defibrilace do pěti minut od začátku příhody má jako jeden z mála úkonů resuscitace, úroveň důkazů I. stupně. Ve snaze zkrátit dobu do defibrilace, a zlepšit tak stále nízkou úspěšnost resuscitací, byly vytvořeny AED s jednoduchým použitím, relativně nízkou cenou a možností použití zcela nekvalifikovaným zachráncem.

Analýza arytmií zasluhujících defibrilaci je tak spolehlivá, že AED může na rozdíl od zdravotníků, kteří běžně arytmie nevyhodnocují, prakticky rozhodnout o defibrilaci. Dalším velkým přínosem AED jsou hlasité, jednoduché a srozumitelné pokyny k provádění resuscitace.

Současné přístroje velmi šikovně vedou masírujícího lékaře k požadované frekvenci 100 kompresí za minutu, což je vedle časnosti defibrilace další zásadní postup pro úspěšnost resuscitace. Přístroje buď vydávají zvukové impulsy rovnou s požadovanou frekvencí, nebo pozvolna zrychlují či zpomalují impulsy z výchozí frekvence masírujícího tak, že si ani neuvědomí postupnou úpravu své původní frekvence masáže.

Zásadním momentem bylo zařazení AED do algoritmu základní resuscitace. Tento postup byl poprvé obsažen v doporučeních European Resuscitation Council (ERC) a International Liaison on Cardiac Resuscitation z roku 2005.1

Již dříve se objevily programy tzv. veřejně dostupné defibrilace. Studie i metaanalýzy laické resuscitace před příjezdem profesionálního týmu s použitím AED potvrdily až dvojnásobnou úspěšnost oproti laické resuscitaci bez použití AED.2,3 Zásadní otázkou je umísťování veřejně dostupných AED. Měla by to být místa, kde je velké riziko oběhové zástavy, kde se pohybuje denně hodně osob. Tady ale začíná problém ve stylu nerudovské otázky: „Kam s ním?“ Oběhových zástav vyžadujících resuscitaci je přibližně 40 na 100 000 obyvatel ročně.

Více než 80 % srdečních zástav však vzniká v domácnostech. Tím je pravděpodobnost využití veřejně dostupných AED limitována. Podle japonské studie probíhaly resuscitace mimo domov nejčastěji na železničních nádražích, mnohem častěji než v nemocnicích. 4 Od roku 2005 ERC doporučuje umisťování veřejně dostupných AED na místech, kde je pravděpodobnost alespoň jedné defibrilace za dva roky, American Heart Association (AHA) však stačí jeden výboj za pět let.1,

Tento přístup vede k záchraně více životů, ale samozřejmě za více peněz. Pravděpodobnost, že bude AED včas využit ve velkých obchodních centrech a na nádražích, kde je jistě velký pohyb osob, je snižována rozlehlostí a nepřehledností budov. Pokud AED není na každých 100 metrech, může být jeho vyhledání návštěvníky, ale i zaměstnanci centra obtížné.

American Heart Association také doporučuje vzdálenost k veřejně dostupnému AED do 100 m, tedy do půlminuty rychlé chůze až běhu, jinak rozmisťování AED ani na místech, jako jsou nádraží, nemá smysl.5 Publikace bohužel příliš neřeší detaily umístění a zajištění AED tak, aby nebyly do týdne rozkradeny nebo zničeny. Jsou zřejmě oblasti, kde tento problém nenastává.

Jistě je rozumná dostupnost AED na velkých sportovištích, kde může být vedle sportovců vystavených velké fyzické zátěži přítomno i množství diváků vystavených velké emoční zátěži. Platí zde ale podobná omezení jako v obchodních centrech. Dostupné studie ukazují na velmi malý přínos takto lokalizovaných přístrojů.6

Analýzy programů na rozmisťování AED na veřejně dostupných místech zatím většinou vykazovaly menší využití, než jsou deklarované požadavky. Podstatné jsou analýzy lokalit, kde nejčastěji dochází k oběhovým zástavám. Kodaňská studie ukázala, že ve velkém městě lze identifikovat několik relativně malých lokalit, na kterých dochází k velkému počtu až většině oběhových zástav. K pokrytí 20 % oběhových zástav by stačilo 125 AED rozmístěných na 1 % plochy města.

K zabezpečení 67 % oběhových zástav, k nimž dochází na veřejných místech, by v Kodani o zhruba 600 000 obyvatelích, bylo potřeba 1 104 AED rozmístěných na 10 % plochy města.7 Bez rozsáhlejších studií se AED rychle zabydlely ve velkých dopravních letadlech, kde jejich dosažitelnost může být nenahraditelná. Zcela racionální jsou AED ve vozech hasičů a policie, protože jsou často u kritických případů dříve než zdravotníci.8

Skutečnost, že se Policie České republiky vybavení AED bránila jako další povinnosti nakládané na její bedra, je klasickým příkladem strachu z neznalosti. Všechny vozy Zdravotnické záchranné služby (ZZS) jsou v České republice kupodivu vybavovány AED až v současnosti. Jen velmi malá část laických resuscitací probíhá s využitím AED.9 Ke změně této situace a dalšímu rozšiřování dostupnosti AED může přispět klesající cena, která se původně pohybovala kolem 50 000 Kč a v současnosti klesá i pod 20 000 Kč.

Zanedbatelná ovšem není ani cena nalepovacích elektrod na jedno použití (500–2 000 Kč), jejichž životnost je jen 2–5 let. Ve srovnání s cenou bezpečnostních prvků v automobilu, například s airbagy, jsou ale náklady na potenciální záchranu lidského života pomocí AED celkem přijatelné. Relativně nízká cena vedla i k nákupům AED laickými soukromými osobami například tam, kde je členem rodiny osoba s onemocněním srdce po resuscitaci.

Automatické externí defibrilátory si nakupují do svých ordinací také někteří lékaři. Velmi přínosné může být, pokud mají dispečinky ZZS přehled o rozmístění AED. Takový koncept se využívá například v Dánsku, kde při členitosti země, respektive ostrovů a ostrůvků představuje rychlý dojezd profesionálního týmu ZZS značný problém. Na seznamu přístrojů jsou zahrnuty i AED vlastněné soukromými osobami.

Při průzkumu v Česku by však v takovém seznamu nechtěla být zahrnuta řada majitelů privátních lékařských ambulancí, kteří do obstarání přístroje investovali vlastní prostředky bez možnosti jejich přímého zúročení. Jasné není, ani kolik AED v Česku je, natož aby byl k dispozici přehled majitelů. I v Česku by ale v odlehlejších oblastech s horší sjízdností silnic přehled dispečinku ZZS o dostupných lokálních AED mohl pár životů zachránit.

Pro nemocnice byl již v doporučeních ERC z roku 2005 stanoven požadavek na provedení defibrilace do tří minut od začátku příhody. To je z hlediska naděje na záchranu nemocného velmi správný požadavek. Na druhé straně mimo dosah oddělení intenzivní péče je požadavek velmi obtížně splnitelný. Lékaři neinterních oborů většinou nejsou schopni rychle a spolehlivě analyzovat rytmus zasluhující defibrilaci, i kdyby defibrilátor měli okamžitě k dispozici.

Relativně nižší cena AED oproti klasickým defibrilátorům a jejich schopnost automatické analýzy rytmu vede proto zákonitě k nakupování AED i do nemocničních zařízení. Navíc jsou i klasické defibrilátory vybavovány softwarem pro analýzu rytmu a vedení resuscitace.

Jak roste zájem o AED, přibývá také jejich výrobců. Výroba a prodej AED může být velmi lukrativní. Za přispění lobbingu výrobců se možná dočkáme naplnění sloganu „AED do každé rodiny“ velmi brzy.

LITERATURA
1.    
Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, et al. European Resuscitation Council
guidelines for resuscitation 2005: section 2: adult basic life support and use
of automated external defibrillators. Resuscitation.2005;67(suppl 1):S7–S23.
2.    
Weisfeldt ML, Sitlani CM, Ornato JP, et al. Survival after application of
automatic external defibrillators before arrival of the emergency medical
system. J Am Coll Cardiol 2010;55:1713–1720.
3.    
Sanna T, La Torre G, de Waure C, et al. Cardiopulmonary resuscitation
alone vs. cardiopulmonary resuscitation plus automated external defibrilla­
tor use by non‐healthcare professionals: a meta‐analysis on 1583 cases of
out‐of‐hospital cardiac arrest. Resuscitation 2008;76:226–232.
4.    
Muraoka H, Ohishi Y, Hazui H, et al. Location of out‐of‐hospital cardiac
arrests in Takatsuki City: where should automated external defibrillator
be placed. Circ J 2006;70:827–831.
T. Janota – Automatické externí defibrilátory a jejich využití
5.    
Aufderheide T, Hazinski MF, Nichol G, et al. Community lay rescuer au­
tomated external defibrillation programs: key state legislative components
and implementation strategies: a summary of a decade of experience for
healthcare providers, policymakers, legislators, employers, and communi­
ty leaders from the American Heart Association Emergency Cardiovascu­
lar Care Committee, Council on Clinical Cardiology, and Office of State
Advocacy. Circulation 2006;113:1260–1270.
6.    
Drezner JA, Rogers KJ, Horneff JG. Automated external defibrillator use
at NCAA Division II and III universities. Br J Sports Med 2010 Nov 16.
[Epub ahead of print]
7.    
Folke F, Lippert FK, Nielsen SL, et al. Location of cardiac arrest in a city
center: strategic placement of automated external defibrillators in public
locations. Circulation 2009;120:510–517.27
8.    
Myerburg RJ, Fenster J, Velez M, et al. Impact of community‐wide poli­
ce car deployment of automated external defibrillators on survival from
out‐of‐hospital cardiac arrest. Circulation 2002;106:1058–1064.
9.    
Winkle RA. The effectiveness and cost effectiveness of public‐access de­
fibrillation. Clin Cardiol 2010;33:396–399.

MUDr. Tomáš Janota, CSc.  Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 2/2010.

ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Tomáš Janota, CSc.  3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‐mail: tomasjanota@atlas.cz

________________________________________________________________________________________________________________

KOMENTÁŘ

Otto Herber Praktický lékař, Kralupy nad Vltavou

V uvedeném článku autor uvádí přehled možností využití automatických externích defibrilátorů (AED) a současně rozebírá podmínky instalace a praktičnosti umístění defibrilátorů na veřejných prostranstvích. Jsem s ním zajedno v rozpacích při umísťování tohoto zařízení na veřejných prostranstvích.

Shodujeme se, že je problematická místní orientace potenciálního zachránce. Společně máme pochyby zda nebude přístroj rozkraden, až ho bude kdokoli potřebovat použít apod. Navíc uvádím, že není vyřešena odpovědnost za správný režim a certifikaci veřejně umístěného AED. A má ho na veřejnosti použít laik, nebo vždy jen lékař?

Ale přesto se osobně potýkám s otázkou, a v uvedeném článku jsem nedostal odpověď, zda by defibrilátorem nemělo být vybaveno alespoň zdravotnické zařízení. Dobře víme, že mezinárodní odborné a vědecké společnosti, které se urgentní medicínou zabývají (American Heart Association, European Resuscitation Council aj.) doporučují časnou defibrilaci jako jednu z hlavních podmínek úspěchu při intervenci u náhlé zástavy krevního oběhu a na půdě zdravotnického zařízení je doporučena intervence do tří minut. V uvedeném článku byla zmínka o lékařských praxích, které se fakultativně vybavují přístrojem AED. Autor konstatuje, že tyto praxe se nezapojují do komplexní garantované sítě, mj. z ekonomických důvodů.

Za úvahu stojí zahájení diskuse o změně odměňování za provedený výkon. Je evidentní, že aplikace AED by měla být významně zohledněna zdravotními pojišťovnami. V této souvislosti nehovořím o zavedení lukrativního kódu, ale o objektivní úhradě za výkon a současně např. o paušálním ročním poplatku pro zdravotnické zařízení, které se vybaví AED. Úhradové podmínky, jako je eventuální absolvování odborného kursu nebo nákup doporučeného přístroje, přesahuje rozsah původního článku.

Je patrné, že v naší republice je připravenost na akutní krizovou situaci velmi chabá. Spíše se spoléhá na osobní iniciativu a vlastní rozhodnutí provozovatele zdravotnického zařízení, respektive na rychlou lékařskou pomoc. Osobně si myslím, že pro každého lékaře, a lékaře prvního kontaktu nevyjímaje, existuje reálné riziko aplikace externí defibrilace.

Proto bych i jako pacient očekával, že každé zdravotnické zařízení bude vybaveno účinným zařízením pro poskytnutí první pomoci tohoto typu. Při rozpravě o emergentních zásazích bychom jistě mohli diskutovat i o další výbavě, např. kyslíkem nebo účelně vybaveným mobilním kufrem pro poskytnutí první pomoci. Ale původní diskuse byla vedena o AED, proto si myslím, že závěrečný bonmot „o defibrilátoru do každé rodiny“ by se dal modifikovat na „AED do každé lékařské praxe“.

Přestože jsme v současnosti svíráni nemilosrdnou ekonomickou situací, považuji investici do urgentní péče za samozřejmou. V porovnání s tím, že máme povinně recertifikované tonometry, glukometry a ostatní přístroje ve svých praxích včetně hasicích přístrojů, je absence AED velmi diskutabilní. Dost možná by se výbava AEG mohla stát doporučeným prvkem správné klinické praxe.

Článek kolegy Tomáše Janoty popsal odborné i sociální aspekty umístění přístrojů pro AED. Úhradový systém od zdravotních pojišťoven není t. č. příznivý pro expanzi.

Nicméně vždy je prostor pro zahájení nebo obnovení diskuse mezi poskytovateli a plátci (zdravotními pojišťovnami), která bude motivovat provozovatele k rozšíření sítě těchto prospěšných přístrojů a v důsledku povede ke zkvalitnění péče o naše pacienty.

ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Otto Herber  Nerudova 686, 278 01 Kralupy nad Vltavou, e‐mail: ordinace.herber@tiscali.cz

Zdroj: Kapitoly z kardiologie