Audit onkologických center
Jen třináct z dřívějších osmnácti komplexních onkologických center zůstalo na mapě ČR po auditu ministerstva zdravotnictví. Základní sdělení směrem k pacientům je, že pracoviště, která tímto sítem neprošla, se neruší. Vzkaz k odborné veřejnosti by pak šel shrnout do věty, že když se kácí les, létají třísky.
České zdravotnictví se musí postarat o 350 000 onkologicky nemocných. Moderní onkologickou péči přitom není možné poskytovat v každé nemocnici. Proto v roce 2005 vznikla z iniciativy České onkologické společnosti ČLS JEP síť 18 komplexních onkologických center (KOC), která více či méně aktivně spolupracovala s regionálními onkology. Tato struktura fungovala v původní podobě až doposud, nyní však po auditu ministerstva zdravotnictví zaznamenala výrazné změny.
Na auditu se kromě ministerstva podíleli též zástupci České onkologické společnosti ČLS JEP, Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP a také plátců zdravotní péče. "Tuto aktivitu ministerstva jsme jednoznačně přivítali, protože je v souladu s naší snahou o účelnou centralizaci té nejnáročnější a nejdražší péče," říkáprof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., předseda onkologické společnosti.
Audit komplexních onkologických center (KOC) se opíral o data vyplývající přímo z návštěv jednotlivých pracovišť, konkrétně o parametrické dotazníky o personální situaci, přístrojovém vybavení a organizačním zázemí. Jako dodatečný podklad byla použita sumarizace dostupných populačních dat a údaje z Národního onkologického registru.
Hlavním výsledkem auditu je redukce počtu KOC z osmnácti na třináct. "Pro pracoviště, která svůj status neobhájila, není tento závěr vyjádřením nedůvěry. Rozhodně se nepočítá s tím, že by byla nějak postupně omezována a utlumována. Prostě jde o konstatování faktu, že jsou schopna poskytovat jen část péče pro část pacientů," říká MUDr. Markéta Hellerová, náměstkyně ministra pro léčebnou péči.
To jediné, co tato centra ztrácejí, je možnost podávání biologické léčby - její úhrada pojišťovnou je vázána právě na status KOC. "Tyto léky jsou v současnosti podávány osmi až deseti procentům onkologicky nemocných," říká prof. Vorlíček. Jak ale klinické studie postupují a přicházejí další indikace, dá se očekávat, že počet pacientů na biologické léčbě poroste.
Biologická léčba až na výjimku trastuzumabu v adjuvantní léčbě HER-2 pozitivních pacientek s karcinomem prsu není podávána s kurativním záměrem. Pro pacienty může znamenat prodloužení života spíše v řádu měsíců než roků. Pro nemocnici tato léčebná modalita nepřináší nějaký výrazný ekonomický přínos - marže nemocniční lékárny je v tomto případě téměř nulová. Pro prestiž pracoviště biologická léčba ale svůj význam má, minimálně registry těchto léků představují zajímavý podklad pro nejrůznější studie.
Nemocní, kteří tuto terapii mají již nyní, za péčí jinam cestovat nemusejí. "Jsme připraveni vytvořit smlouvy tak, aby tito pacienti své léky dostali tam, kde doposud," říká MUDr. Pavel Horák, CSc., ředitel VZP.
Podle ministerstva tento proces není uzavřený a jednosměrný, pokud zdravotnické zařízení doloží, že své problémy vyřešilo, může se do "první ligy" vrátit. Nůžky mezi pracovišti "komplexními" a těmi druhými se ale začnou rozevírat už brzy i kvůli penězům - miliarda z integrovaného operačního programu na rok 2009 je určena jen pro ty, kdo status uhájili.
O přežití jsme nemluvili
V médiích se objevila zavádějící interpretace, že výsledkem auditu bylo vyčlenění pracovišť méně kvalitních, dosahujících kratšího přežívání pacientů. "To je zcela mylné. Data, která by takové srovnání umožňovala, nemáme. A i kdybychom je měli, rozhodně bychom je nevyužívali takovýmto způsobem," říká prof. Vorlíček. "Už třeba jen proto, že pracoviště, která by vycházela z tohoto porovnání nejlépe, by byla zájmem pacientů zahlcena a výsledkem by byly jen přeplněné ambulance."
Z pracovišť mimo fakultní nemocnice přišly o status KOC nemocnice v Chomutově a Pardubicích. Asi největší pozornost vyvolal tento krok právě u Pardubic. Pokud jde o radioterapii, představuje zdejší onkologické oddělení českou špičku. Vzorem je také v tom, jak komunikuje s regionálními onkology - třeba i díky tomu, že lékař v krajském městě může v reálném čase sdílet elektronicky vedenou dokumentaci s kolegou například v Chrudimi. "Proti pardubickému centru odborné společnosti žádné závažné výhrady neměly. Zde je odebrání statutu výhradně rozhodnutím ministerstva," říká prof. Vorlíček.
"Ministerstvo se rozhodovalo na základě celé řady faktorů, jedním z nich byla i geografická dostupnost, v tomto případě konkrétně to, že Fakultní nemocnice Hradec Králové je dvacet kilometr od Pardubic," uvedl mluvčí ministerstva Tomáš Cikrt. "Věřím, že budeme pracovat tak jako doposud, Hradec Králové určitě nemá kapacity na to, aby naše pacienty převzal," říká doc. MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc., vedoucí pardubického centra.
Poněkud nepřehledná situace nastala v hlavním městě. Zde pracovala Komplexní onkologická skupina Praha a Středočeský kraj, které dominovala Všeobecná fakultní nemocnice. Té však auditoři vytkli nedostatečné kapacity pro radioterapii, především chybějící lineární urychlovač. Nyní je tedy oficiální název Komplexní onkologické centrum Fakultní nemocnice Na Bulovce ve spolupráci se Všeobecnou fakultní nemocnicí a Fakultní Thomayerovou nemocnicí s poliklinikou. "Kromě radioterapie poskytujeme vše, co dnes moderní onkologie obnáší, včetně sofistikovaných molekulárně-biologických vyšetřovacích metod. Není důvod, abychom to nedělali i nadále. Léčbu zářením jsme schopni zajistit v kooperaci s FN Bulovka, tato komunikace funguje bez problémů," reaguje MUDr. Jan Bříza, CSc., ředitel VFN. Nadále KOC nebude ani ve FN Královské Vinohrady, ta se stala nemocnicí spolupracující s FN v Motole.
K podobnému, i když asi méně konfliktnímu pohybu došlo v Brně. Zde bude pracovat Komplexní onkologické centrum Masarykův onkologický ústav se spolupráci s FN Brno a FN u sv. Anny. Ve FN Brno je sice přes dvě stě lůžek obsazeno onkologickými pacienty - například na plicní, urologické, chirurgické nebo gynekologické klinice, i zde ale chybí moderní ozařovací technika. FN u sv. Anny sice lineárními urychlovači disponuje, nedostatečné jsou ale její další onkologické kapacity.
Co znamená "ve spolupráci"
V této souvislosti se nabízí otázka, co konkrétně znamená výraz "ve spolupráci": "Jistě je možné podávat biologickou léčbu i v těchto spolupracujících nemocnicích, zvláště v perorální formě. Může to probíhat tak, že pacienta, kterého považují za vhodného pro tuto terapii, pošlou do nemocnice se statusem KOC ke konzultaci; pokud KOC bude souhlasit, mohou léčbu podávat sami," uvádí prof. Vorlíček.
I ta centra, která auditem prošla, ale mají rezervy - velmi často auditoři konstatovali nedostatečný přístup k paliativní péči, ve Zlíně pak například i relativně nízký počet atestovaných onkologů. i do budoucna tedy přetrvává otázka, j ak zajistit, aby všechna tato pracoviště poskytovala srovnatelnou kvalitu péče. "Nato je odpověď jasná - stanovit kritéria, která musejí KOC splňovat, po čase zkontrolovat, jestli je skutečně plní, a pokud tomu tak není, tak to musejí pocítit. Tedy jinými slovy opakovaný audit -jiná cesta není," uzavírá prof. Vorlíček.
V hematoonkologii méně emocí
Klidněji proběhlo hodnocení hematoonkologických center - všechna velká pracoviště auditem prošla. Ta část věstníku, která popisuje strukturu hematoonkologické péče, však působí poněkud zmatečně. "Je nepřesná a zavádějící, odborná společnost ji bude připomínkovat. Jsou zde uvedena jen některá kritéria, která by centrum mělo plnit," upřesňuje doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc., předseda České hematologické společnosti ČLS JEP.
"Vypadá to, že se do tohoto dokumentu dostala kritéria, se kterými jsme počítali pro hematoonkologická pracoviště nižšího typu. Například se tu uvádí, že stačí, když je pro hematoonkologii vyčleněno pět lůžek ve spolupráci s interním nebo onkologickým oddělením. S takovým lůžkovým fondem jistě nejde o centru hovořit," říká prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc., z interní hematoonkologické kliniky FN Brno. Do tohoto výčtu sedmi center byla zařazena i FN Motol, kde hematoonkoologické pracoviště pro dospělé v podstatě není. "Proč se tam motolská nemocnice ocitla, netuším, soudím, že jde o omyl," uvádí doc. Čermák.
Pokud jde o péči o děti, věstník deklaruje dvě dětská onkologická centra pro solidní nádory a hematologické malignity -ve FN Motol a ve FN Brno. Terapie dětí se solidními nádory stejně jako léčba transplantací kostní dřeně je na tato dvě pracoviště koncentrována již nyní. "Lymfomů se ujímají ještě v Olomouci a Českých Budějovicích. Děti s leukémií bývají léčeny kromě těchto čtyř pracovišť také v Plzni, Ústí nad Labem, Hradci Králové a Ostravě. Vezmeme-li v úvahu, že ročně u nás zachytíme 70 až 80 nových případů leukémie u dětí, je jasné, že někde vidí takového dětského pacienta skutečně jen občas," uvádí prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph.D., přednosta Kliniky dětské onkologie FN Brno.
Zdroj: