Audiovizuální live sympozium pěti měst

Různými cestami k cíli: Snižování reziduálního kardiovaskulárního rizika v roce 2013

V Praze se 24. dubna uskutečnilo jedinečné sympozium… vlastně nelze napsat, že v Praze, protože toto odborné setkání probíhalo ve stejnou chvíli v dalších čtyřech velkých městech České republiky: v Plzni, Hradci Králové, Brně a Ostravě. Díky moderním komunikačním technologiím bylo možné propojit obrazem i zvukem místa vzdálená od sebe stovky kilometrů, a umožnit tak setkání předních odborníků na metabolismus, kteří by se v takovém počtu sešli osobně na jednom místě jen obtížně.

„Videokonferenční technologie v této míře nejsou dosud na podobných akcích využívány. Běžné je spojení pouze dvou bodů, např. operačního sálu a konference. Ovšem spojení pěti měst, navíc doplněné o diskusi, kdy se mohou v reálném čase dotazovat účastníci do jiného města, je zcela mimořádné. Zásadní technologii pro přenos audiovizuálního signálu, takzvaný Multipoint Conference Unit server, dodala společnost Cesnet, partner akce,“ vysvětluje MgA. Martin Vodrážka z firmy Fileno s.r.o., která sympozium organizovala. Technická příprava sice trvala několik měsíců a vyžádala si generální zkoušku s moderátory a některými přednášejícími, nicméně podle organizátorů výsledek naplnil očekávání: podařilo se v jednom čase úspěšně propojit téměř 800 posluchačů a zprostředkovat jim přednášky a diskuse předních českých expertů na léčbu metabolických onemocnění. Organizačním centrem byl pražský Žofín, kde zasedal hlavní moderátor, doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu. Ta akci pořádala společně s Centrem preventivní kardiologie 1. LF UK a VFN v Praze a se společností Abbott. Každé město přispělo k problematice vaskulárního reziduálního rizika jednou přednáškou a diskuse nad jejím obsahem poté probíhaly společně. „Ačkoli umíme kardiovaskulární riziko ovlivnit, naši pacienti stále prodělávají další a další akutní komplikace aterosklerózy, které připadají na vrub takzvanému reziduálnímu riziku. Dnes se proto chceme z různých úhlů pohledu zamyslet nad tím, zda a jak můžeme toto zbývající riziko u našich nemocných snížit,“ vysvětlil smysl sympozia doc. Vrablík, jemuž s jeho vedením pomáhali předsedající v jednotlivých městech: doc. MUDr. Otto Mayer, jr., CSc. (Plzeň), prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. (Brno), prof. MUDr. Vladimír Bláha, CSc. (Hradec Králové), a MUDr. Tomáš Freiberger, Ph.D. (Ostrava). Docent Vrablík, na jehož bedrech ležel zdar celé akce po komunikační stránce, sdělil Medical Tribune, jak vnímal průběh příprav, zda se něčeho obával a jak hodnotí výsledek: „Samozřejmě šlo o nezvyklé uspořádání, které kladlo nové nároky na mluvčí i moderátory. Příprava si vyžádala dvě hodiny zkoušek, což bylo spojeno i s určitou mírou nervozity, na druhou stranu jsem ale viděl, že technické zabezpečení je v kvalifikovaných rukách a probíhá výborně. Z čistě odborného hlediska je fantastické mít v jednom čase takzvaně na příjmu pět speakerů různých specializací, které jinak jen obtížně sezvete dohromady, protože jsou ze všech koutů republiky. Díky tomu jsme mohli sestavit program s velmi širokým záběrem od obecné preventivní kardiologie po lipidologii, nefrologii a diabetologii. To bylo zvláště vhodné vzhledem k tématu reziduálního kardiovaskulárního rizika, neboť v této oblasti vše souvisí se vším a existují velké mezioborové překryvy. Asi i proto mne trochu mrzí, že navzdory všestranně optimálním podmínkám diskuse mezi jednotlivými městy příliš neproudila. Snad za to mohla tréma z takového nezvyklého formátu sympozia. Věřím, že pokud se v budoucnu naskytne příležitost uskutečnit podobně pojatou odbornou akci, budou šance využity mnohem více.“

Klíčová je včasná identifikace reziduálního rizika

První přednáška byla pražská a patřila prof. MUDr. Richardu Češkovi, CSc., vedoucímu pořádajícího Centra preventivní kardiologie a předsedovi České internistické společnosti ČLS JEP, který v úvodu shrnul to, co je v managementu hyperlipidémií dáno: primární cíl léčby spočívá ve snižování koncentrací LDL cholesterolu (LDLc) k cílovým hodnotám, neboť každé snížení LDLc o 1 mmol/l přináší pokles KV rizika o 21 procent. Hlavním farmakologickým prostředkem jsou statiny, ty však dokáží snížit KV riziko jen o 30 až 40 procent. Zbývajících téměř 70 % představuje koncept reziduálního rizika. Je to vaskulární riziko, které zbývá u pacientů léčených statiny k cílovým hodnotám LDLc, ale také u pacientů léčených protidestičkovou léčbou, antihypertenzivy a u nekuřáků. „Reziduální riziko se zakládá na takzvané lipidové triádě, tedy přítomnosti zvýšených koncentrací malých denzních LDL částic a triglyceridů a snížených koncentrací HDL cholesterolu,“ vysvětlil prof. Češka a dodal, že ovlivnění této triády vedlo ve studii ACCORD k téměř 50% redukci absolutního rizika a k 30% redukci relativního rizika. Zvýšené koncentrace triglyceridů jsou spjaty se zvýšenými hodnotami aterogenních malých denzních LDL částic. „Pacienti s triglyceridy nad 1,5 mmol/l mají pravděpodobně i vyšší koncentrace malých denzních LDL částic,“ varoval prof. Češka. Už relativně dlouho se ví, že ateroskleróza je postprandiální fenomén: lipémie vzniklá po jídle je spojena se zvýšeným výskytem ICHS bez ohledu na přítomnost dyslipidémie, a to kvůli chylomikronovým remnantám, které jsou stejně aterogenní jako LDLc. Vyšetření postprandiální lipémie je v běžné praxi složité, nicméně lze ji detekovat stanovením koncentrací triglyceridů nalačno. Pokud jsou zvýšeny, lze předpokládat také prodlouženou lipémii nalačno. „Chceme‑li našim pacientům skutečně pomáhat, musíme se zaměřit na prevenci aterosklerózy a včas identifikovat rizikové faktory. První opatření by vždy měla být nefarmakologická,“ uzavřel prof. Češka.

Intervence prehypertenze má smysl

Na vaskulárním reziduálním riziku se v širokém slova smyslu podílí jak nedostatek pohybu, nevhodná dieta a kouření, tak nedostatečně léčené rizikové faktory, jako jsou prediabetes, diabetes a hypertenze. Terapii hypertenze jako součásti boje proti reziduálnímu riziku se ve svém příspěvku věnovala prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z FN v Plzni. „Nová česká doporučení pro léčbu hypertenze uvádějí, že kombinaci dvou antihypertenziv zahajujeme, když krevní tlak překročí hodnoty 160/100 mm Hg nebo když se rozhodneme snížit krevní tlak pod 140/90 mm Hg. U pacientů s diabetem a metabolickými poruchami je vhodná kombinace inhibitorů RAAS a blokátorů kalciových kanálů,“ zdůraznila prof. Rosolová a dodala, že vzhledem k obecně nízké compliance pacientů s hypertenzí se osvědčují fixní kombinace antihypertenziv. Inhibitory ACE a sartany, ale i blokátory kalciových kanálů nebo centrálně působící antihypertenziva (moxonidin) totiž u osob s hypertenzí nejen účinně snižují TK, ale rovněž zmenšují riziko vzniku diabetu. Např. moxonidin dle studií zlepšuje inzulinovou senzitivitu o 20 % a výsledky studie STAR u osob s prediabetem nebo porušenou glukózovou tolerancí ukázaly, že kombinace verapamilu SR s trandalaprilem výrazně snížila glykémii v druhé hodině orálního testu glukózové tolerance. Pacienti s metabolickými poruchami glukózy a lipidů mají často tzv. vysoký normální krevní tlak (VNTK), tj. hodnoty TK v rozmezí 130 až 139/85 až 89 mm Hg, proto je vhodné tento tlak, označovaný též jako prehypertenze, intervenovat (osobám s nízkým rizikem dle SCORE a bez metabolických onemocnění by měla postačit nefarmakologická léčba). „Prehypertenzi má smysl ovlivňovat i v sekundární prevenci, tedy u kardiaků. Thompsonova metaanalýza publikovaná v roce 2011 ukázala, že intervence prehypertenze snižuje kardiovaskulární i celkovou mortalitu,“ dodala přednášející. Zajímavé jsou také výsledky studie MOSES, v níž byly srovnávány účinky nového zástupce skupiny sartanů, eprosartanu, s nitrendipinem u osob po CMP. Eprosartan měl podobný vliv na TK jako komparátor, ale už po roce léčby prokázal významnější vliv na redukci KV morbidity a mortality. Až o 25 % snížil relativní riziko vzniku CMP, a tak sesadil z pomyslného trůnu právě nitrendipin.

Dyslipidémie a reziduální riziko: nezapomínejme na ezetimib a fibrát

Pro boj s dyslipidémií jsou nezbytné dva kroky: dosažení cílových hodnot LDLc a dosažení optimálních hodnot triglyceridů a HDLc. „Někdy je u vysoce rizikových pacientů lepší dosahovat cílových hodnot apoB než LDL cholesterolu,“ doporučuje doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc., z OKB FN u sv. Anny v Brně. Při snižování LDLc je použití účinnějšího statinu efektivnější než násobení dávky statinu méně účinného. Pokud se i přesto nedaří dosáhnout cílových hodnot LDLc, je vhodné sáhnout po ezetimibu, který je ideálním lékem do kombinace se statinem. Ezetimib spolu se statiny je účinnější než monoterapie statiny také u pacientů s chronickým selháním ledvin, jak nás nedávno poučila studie SHARP. Na triglyceridy platí jak změny životního stylu, tak farmaka, a pokud se podaří snížit jejich koncentrace, zpravidla se upraví také hodnoty HDLc. Klíčová je redukce obezity, omezení příjmu alkoholu a snižení podílu mono‑ a disacharidů v dietě. Léky na úpravu triglyceridů potřebuje zhruba každý desátý pacient a kromě monoterapie účinnějšími zástupci statinů je vhodné volit statin v kombinaci s fibrátem (fenofibrátem). „Studie ACCORD a FIELD prokázaly přínos této kombinace u pacientů s vysokými triglyceridy a nízkým HDL cholesterolem. Pokud mají naši pacienti hodnoty triglyceridů nad 2,3 mmol/l, vždy bychom měli přidání fibrátu zvážit,“ shrnul doc. Soška. Kombinace statinu s fibrátem je bezpečná, a to i z pohledu rizika myopatií. Alternativou fibrátu mohou být omega‑3 mastné kyseliny, které snižují hodnoty kyselin EPA a DHA, a pokud má pacient hodnoty triglyceridů vyšší než 5,5 mmol/l, chrání jej omega‑3 před vznikem pankreatitidy. „Ale pozor na dávkování. Omega‑3 bojují s triglyceridy v dávkách 2 až 4 mg denně. Nižší množství má sice kardioprotektivní účinky, především antiarytmické, triglyceridy ale nesnižuje,“ upozornil doc. Soška a dodal, že v ČR lze omega‑3 stále sehnat bohužel jen jako potravinové doplňky. Posluchače v sále zajímalo, zda lze úspěšně kombinovat ezetimib s fenofibrátem. „V léčbě smíšené dyslipidémie je tato volba možná a zdá se, že je účinná i dobře snášená, ale volíme ji spíše tehdy, pokud pacient netoleruje základní doporučené kombinace statinu s ezetimibem nebo fenofibrátem,“ odpověděl doc. Soška.

Progresi diabetické retinopatie mohou snížit fibráty

Rozvoj pozdních diabetických komplikací medicína stále neumí zastavit. Pacienty v Evropě nejčastěji ohrožuje diabetická retinopatie (DR), která je zároveň nejčastější příčinou slepoty u dospělých osob na celém světě. „Prevence diabetické retinopatie je možná pomocí kompenzace diabetu a hypertenze a důležitá jsou pochopitelně preventivní vyšetření odhalující časné změny mikrovaskulárního řečiště,“ řekla jedna z předních diabetoložek doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., z FN v Hradci Králové. Studií, které by se primárně zabývaly ovlivněním progresivní DR pomocí hypolipidemik, není mnoho. Z observačních studií je ale známo, že zvýšené koncentrace celkového a LDL cholesterolu souvisejí s progresí DR, proliferativní DR i makulárního edému. Studie ACCORD Eye ukázala, že čtyři roky léčby fenofibrátem vedly ke 40% snížení rizika progrese DR nezávisle na glykémii a díky studii FIELD víme, že léčba fibrátem může snížit potřebu laserové koagulace až o 30 procent. Hypolipidemická léčba je indikována u nemocných se středně závažnou neproliferativní DR a s diabetickou makulopatií (zejména pokud makulární edém vyžaduje laserovou koagulaci nebo je laserová koagulace neúčinná, případně se léze nachází v těsné blízkosti fovey).

KV riziko stoupá se závažností onemocnění ledvin

Chronické onemocnění ledvin (CKD) představuje významnou složku reziduálního rizika. „Již časná stadia onemocnění ledvin vedou, i u osob bez manifestní kardiovaskulární choroby, ke zvýšenému riziku ICHS a celkové mortality. Nějaký stupeň poškození ledvin má až polovina diabetiků a poměrně vysoká je prevalence onemocnění ledvin v běžné populaci. Problém je v tom, že lidé mnohdy vůbec nevědí, že mají nemocné ledviny,“ upozornila prof. MUDr. Helena Vaverková, CSc., z FN v Olomouci a dodala, že zde je velký prostor pro působení praktických lékařů a internistů. Podle dat ze studie Post‑MONICA (Cífková R, et al, 2011) má mikroalbuminurii až 10 % mužů a 6,4 % žen v ČR, což přibližně odpovídá situaci v USA. Dyslipidémie u pacientů s CKD je podobná jako při diabetu: zvýšené triglyceridy, malé denzní LDL částice a Lp(a) a snížené hodnoty HDLc. Koncentrace LDLc bývají zpravidla v normě, nebo se mohou mírně vychýlit směrem nahoru či dolů. Studie ukazují, že nemocní s CKD významně profitují z léčby statiny, a to dokonce více než osoby s normální funkcí ledvin. Studie SHARP, zahrnující přes 6 000 osob s CKD stupně IV a přes 3 000 osob na dialýze, prokázala snížení velkých KV příhod o signifikantních 17 % (především ischemických CMP) a 13% snížení rizika ztráty cévního přístupu. Při volbě statinu u pacientů s CKD je třeba respektovat doporučení daná SPC přípravku, co se týče úpravy dávky. I u CKD může hrát významnou roli podání fenofibrátu. Ve studii FIELD bylo u uživatelů fenofibrátu například zaznamenáno 14% snížení progrese mikroalbuminurie a zlepšení její regrese. Nejvíce z léčby profitovali pacienti s CKD stupně III, u nichž došlo ke snížení KV příhod o 32 % a KV mortality o 49 procent. „Osoby s chronickým onemocněním ledvin patří do kategorie vysokého nebo velmi vysokého rizika, proto jejich léčba vyžaduje aktivní intervenci všech rizikových faktorů. Rutinní výpočet glomerulární filtrace a mikroalbuminurie u rizikových pacientů s diabetem a hypertenzí může identifikovat hodně osob, které mohou profitovat z hypolipidemické léčby,“ uzavřela prof. Vaverková.

Zdroj: Medical Tribune