Atopický ekzém netrápí jen děti
Atopická dermatitida (AD), též správně atopický ekzém, je chronické multifaktoriální neinfekční zánětlivé kožní onemocnění s typicky suchou kůží, svědivými projevy a variabilitou projevů i průběhu. Důležitou roli v její patogenezi hrají genetické predispozice. Mají-li ji oba rodiče, pak je u jejich potomků 80% riziko výskytu AD, pokud je atopikem jeden rodič, pak je riziko 60procentní. Zvýšený výskyt atopického onemocnění je pozorován i u jedinců, kteří mají atopika v pokrevním příbuzenstvu. Genetické abnormality u atopických pacientů jsou zodpovědné za porušenou protilátkovou a buněčnou imunitu, rovněž tak za porušenou kožní bariéru. V kůži atopiků se tvoří méně lipidů, především ceramidů, je proto šupinatá, suchá, náchylná k poškození, s až úporným pruritem.
AD velmi často začíná v kojeneckém věku s maximem okolo tří měsíců. Nicméně v závislosti na provokujících faktorech se může rozvinout v kterémkoli jiném věku, není výjimečná manifestace prvních příznaků až v dospělosti. Mezi exponovaná životní období patří především puberta, nástup nebo změna zaměstnání apod. Asi u 50 % pacientů AD odezní do 13 let. Vždy však přetrvává zvýšená citlivost a suchost kůže po celý život.
Nejčastější komplikací jsou poruchy spánku v důsledku intenzivního svědění, druhotně mohoucí u dětí ovlivnit negativně rychlost vývoje, u dospělých sociální i profesní život. Druhou velmi častou komplikací je infekce herpes simplex virem, jejímž důsledkem je až rozvoj eczema herpeticatum, častou superinfekcí bývá kolonizace Staphylococcus aureus nebo mykóza, která sama o sobě může vést ke znovuvzplanutí atopického ekzému. Často pozorovaným jevem je u atopických pacientů snížení sebeúcty a sebevědomí.
Circulus vitiosus namířený proti bolesti
Klinický obraz AD je mnohotvárný a proměnlivý, závislý především na věku manifestace a na stadiu onemocnění. Akutní fáze se projevuje především zarudnutím, mokváním, bolestivostí, úporným svěděním, v období remise často přetrvává lichenifikace, pravidlem je vysušená kůže.
Svědění může být občasné během dne, významně se zhoršuje během noci. Nutí pacienta ke škrábání postižených oblastí dále se prohlubujících poškození kůže, což snižuje kožní bariérovou funkci a umožňuje průnik alergenů a dráždivých látek. Škrábání zároveň vede k uvolnění zánětlivých mediátorů, které dále podněcují zánět a svědění. Na kožním povrchu vznikají bolestivé trhlinky, bolest je pro pacienty snesitelnější než svědění. Součástí léčebných schémat by měla být proto i behaviorální terapie vyvádějící pacienta ze začarovaného kruhu svědění- škrábání pomocí "zástupné reakce", například dotyk, zmáčknutí nebo poklepání na svědivou oblast apod.
Jednotný klinický nebo laboratorní průkaz zatím neexistuje, diagnóza se stanoví na základě kombinace morfologického nálezu a osobní a rodinné anamnézy. Kojenecká forma začíná mezi druhým až čtvrtým měsícem věku. Jejímu propuknutí nezabrání ani kojení, navíc studie ukázaly, že kojení nehraje roli ani ve snížení incidence AD v pěti letech života.
Většinou se projevuje silně svědícími papulózními až ložiskovými výsevy s lokalizací na tvářích nebo ve vlasaté části hlavy, odkud se může rozšířit na celou hlavičku, tělo, končetiny, s predilekcí nejdříve nad extensory. Postupně se ložiska začínají stěhovat do ohybových partií končetin a na místa mechanického dráždění (např. při lezení apod.). Po tomto období nastává až v 80 % případů někdy až do dospělosti trvající období remise, avšak u třetiny těchto pacientů dochází k recidivám onemocnění a kombinaci s jinými slizničními alergiemi nebo alergií kontaktní (ta bývá velmi často způsobena kontaktem kůže s niklem, který je i součástí např. zlata).
Mezi prvním a druhým rokem života přichází dětská forma AD, která je typická predilekčními oblastmi v loketních a podkolenních jamkách, na šíji, krku, okolo kotníků, na nártech a zápěstích.
Kromě formy s manifestací více či méně celotělovou se vyskytují i atypické formy lokalizované, typické především pro prvovýskyt až v dospělosti, činící v některých případech nemalé diagnostické problémy. Ekzém očních víček bývá velmi často spojen se vzdušnými alergiemi, projevuje se začervenáním víček a zvýšeným šupením. Infra- a retroaurikulární a infranasální ekzém a ragády představují kombinaci suchosti kůže s reakcí na opakovaná mikrotraumata.
Pulpitis sicca a atopická "zimní noha" se projevuje erytémem, šupením s olupováním a prasklinami nejprve na bříškách palců nohou, později i ostatních prstů, pokračuje na chodidla do míst největší mechanické zátěže.
Cheilitis atopica začíná v dětství jako olupující se suché rty, často s centrální ragádou dolního rtu s tendencí ke zhoršování v zimním obodobí. Často navazuje angulární cheilitida a projevy perorálního ekzému. Jinou manifestací AD může být ekzém vulvy nebo scrota.
Kromě těchto specifických lokalizací pro jednotlivé formy jsou s AD spojeny charakteristické změny kůže na celém těle. Patří k nim zdůrazněné krční rýhy na přední části krku, suché rty s olupováním a tendencí ke vzniku bolestivých ragád, nadpočetné záhyby pod očima a ztmavnutí kůže kolem očí, chybění nebo prořídnutí zevní třetiny obočí, zmnožené suché, permanentní rýhování dlaní, ztluštění kůže s nadměrným zvýrazněním normálních kožních linií, vzhled kůže připomínající rybí šupiny, prasklinky bradavek, bílý dermografismus, xeróza.
Za co může zákožka svrabová
Diferenciální diagnóza se poměrně často může potýkat s odlišením AD od vzácnějších, ale i běžných dermatóz kojeneckého a batolecího věku. Z běžnějších připadá v úvahu seborrhoická dermatitida, psoriáza a svrab. Seborrhoická dermatitida začíná obvykle již v prvním nebo druhém měsíci života. Je typická světle červenými ložisky s jemnými nesvědivými žlutavými šupinkami bez akutního zánětu s predilekcí na temeni ve vlasové oblasti, odkud se přes velkou fontanelu postupně šíří na čelo a do obočí, následně pak do krční rýhy a oblasti axily a inguiny. Při adekvátní léčbě dochází kolem jednoho roku života dítěte ke zhojení ad integrum, nicméně u jedné třetiny nemocných přechází mezi třetím až čtvrtým měsícem do projevů AD.
Psoriáza je v kojeneckém a batolecím věku velmi vzácná, pokud se manifestuje v časném období, lokalizuje se do míst, kde dochází k mechanickému dráždění pokožky plenou při častých pohybech dítěte. Vzácně se může vyskytnout psoriáza na víčkách.
Největší obtíže z hlediska diferenciální diagnózy činí v kojeneckém a batolecím věku svrab. Pro obě nemoci je typické záchvatovité velmi intenzivní svědění znemožňující odpočinek. Svrab postihuje i obličej a vlasovou oblast, ložiska bývají ekzematizovaná. Odlišit svrab od AD lze nejlépe podle opakovaného výsevu skupinek puchýřků na dlaních a chodidlech, kde se tvoří až "svrabové chodbičky". Na trupu jsou projevy málo charakteristické vyvolané hypersenzitivní reakcí jemné dětské kůže na zákožku svrabovou.
Z méně typických kožních onemocnění lze AD zaměnit s histiocytózou z L angerhansových buněk v jejím počátečním stadiu, s acrodermatitis enteropathica, keratosis pilaris, Nethertonovým syndromem nebo neonatálním lupus erythoematodes. Posledně jmenovaný patří mezi velmi vzácná onemocnění kojeneckého věku, zároveň však velmi závažná, neboť ohrožuje svými kardiologickými příznaky.
Vzniká v prvních týdnech života okolo očí, na tvářích a na místech vystavených slunečnímu záření. Výsev anulárních a mapovitých ložisek s ostrými vyvýšenými okraji a centrálním výbledem je postupný, v případě koncentrace lézí okolí očí je typický vzhled obličeje připomínajícího mývala nebo sovu. Klinický obraz podobný AD rovněž vytvářejí některé typy primárních imunodeficitů, např. Wiskottův-Aldrichův syndrom, jejich odlišení je založeno na přítomnosti dalších znaků, jako je celkové neprospívání, opakované infekce, průjmy apod.
Mazat a mazat a zase mazat
Terapie AD je dlouhodobá a psychicky náročná, s dlouhotrvajícími obdobími bez zjevného zlepšování symptomů. Měla by být zahájena dermatologem, po stabilizaci je možné pacienta předat do péče praktického lékaře. Základem léčby je snaha o maximální vyloučení spouštěcích faktorů a pravidelné promašťování kůže vhodnými emoliencii, a to i v období remise onemocnění. Vhodné jsou koupele se speciálními přísadami dle fáze onemocnění: na mokvající ekzém lze s úspěchem využít obklady z černého čaje obsahující tanin hojivý nebo odvary z řepíku, při superinfekci se doporučují dezinfekční mýdla, v období remise olejové přísady bez parfemace, ev. odvar z ovesných vloček. Je znám výborný efekt pobytu u moře, ale koupele s přísadou mořské soli se nedoporučují. Naprosto nevhodné jsou lihové obklady, které mohou vytvářet dojem zvládnutí pruritu, ale kůži ještě více vysušují.
V akutní fázi přicházejí na řadu lokální kortikosteroidy aplikované v co nejkratší době, většinou maximálně po dobu dvou týdnů. Protizánětlivý a protisvědící efekt mají přípravky z řady lokálních imunomodulátorů (tzv. TIMs), jejichž mechanismem účinku je inhibice enzymatické aktivity kalcineurinu v lymfocytech. Jsou
Dokončení na str. D7
určeny pro pacienty, kteří opakovaně nereagují na léčbu lokálními kortikosteroidy. Používají se dlouhodobě, efekt se projeví okamžitě, nicméně po jejich vysazení dojde velmi rychle k recidivě onemocnění. Zpočátku se dávkují dvakrát denně po dobu až šesti týdnů, a to do jejich plného efektu, pak pacient přechází na udržovací terapii dvakrát týdně. Studie prozatím prokázaly při tomto schématu jak snížení exacerbací, tak i jejich oddálení. Určitou nevýhodou, která může zbytečně některé pacienty odradit, jsou nežádoucí účinky vyskytující se v období prvních pěti dnů užívání, kdy pacient pociťuje silné pálení v místě aplikace, vzácně může dojít ke kontaktní alergii. Tyto nežádoucí účinky zpravidla odezní, dlouhodobě není prokázáno, že by byla integrita kůže používáním TIMs narušena. Lze je kombinovat i s ostatní léčbou, v období akutního vzplanutí se doporučují lokální kortikosteroidy s následným přechodem na TIMs.
Pacienti nereagující na běžnou léčbu mají možnost být léčeni imunosupresivy se všemi svými nežádoucími účinky, úporné svědění lze mírnit antihistaminiky, úporná AD může občas v některých případech odpovědět na fototerapii, účinné jsou dehty, ale pro zápach a barvu mají malou compliance pacienta.
Pro úspěšnou léčbu AD je důležitá dostatečně účinná intervenční, přemosťovací a udržovací léčba s důslednou kontrolou compliance rodiny a adherence k navržené léčbě. Vzhledem k tomu, že onemocnění začíná nejčastěji v kojeneckém věku, tvoří edukace rodičů základní opatření týkající se onemocnění i jeho managementu. Studie dokladují, že hlavní ukazatele adherence k léčbě a ošetřování kůže zahrnují nejen závažnost onemocnění, ale i dobrý vztah lékař-rodina.
Zdroj: Medical Tribune