Ateroskleróza v Hamburku: Nová doporučení, staré limity

Evropská společnost pro aterosklerózu každý rok uděluje cenu pojmenovanou po Nikolaji Aničkovovi – ruském patologovi, který stál u počátků moderní lipidologie – mimo jiné v roce 1913 u králíka prokázal souvislost mezi nadměrným přísunem cholesterolu a aterosklerotickými změnami intimy.

Letos byl laureátem tohoto ocenění lékař, jenž do výzkumu aterosklerózy zasáhl neméně výrazným způsobem – prof. Michael S. Brown, nositel Nobelovy ceny za medicínu z roku 1985, kterou získal spolu se svým přítelem J. Goldsteinem za přínos k objasnění některých základních aspektů metabolismu cholesterolu. Jejich práce mimo jiné vedla k úspěšnému vývoji statinů.

Prof. Brown při slavnostním zahájení výročního kongresu EAS přednesl vyzvanou přednášku. Přes složitost problematiky dokázal podat posun ve vývoji poznatků o aterogenních částicích jako konzistentní příběh.

Na začátku jeho osobní „story“ v této oblasti stáli v roce 1968 dva sourozenci s homozygotní familiární hypercholesterolémií ve věku šest a osm let, kteří za sebou měli opakované infarkty myokardu a u nichž se rozvíjelo multiorgánové selhání. Jejich celkový cholesterol přesahoval 25 mmol/l. Brown a Goldstein tehdy prokázali, že příčinou onemocnění je abnormalita v syntéze 3‑hydroxy‑3‑methylglutaryl koenzymu A reduktázy, enzymu,

Pokračování na str. B2

kterému do té doby nebyla věnována přílišná pozornost.

Velká část sdělení se týkala epidemiologie rizikových faktorů aterosklerózy a jejich dopadů. Tato část programu měla společné, avšak nejednoznačné vyznění – pozitivním zjištěním je, že na celopopulační úrovni se riziko kardiovaskulárních onemocnění snižuje, alespoň ve většině vyspělých evropských zemí, což je dáno především rozšířením hypolipidemické a antihypertenzní léčby a lepší kontrolou diabetu.

Negativním závěrem je, že doporučených cílových hodnot stále dosahuje jen menší část pacientů. Mezi pracemi, které upozorňují na rezervy v sekundární prevenci, byla například široce citovaná studie EUROASPIRE I až III. Jde o opakovaný výzkumný projekt Evropské kardiologické společnosti. Poprvé se uskutečnil v letech 1995 a 1996 v devíti zemích, podruhé v období 1999 a 2000 v 15 zemích a naposledy proběhl v letech 2006 a 2007 za účasti již 22 států.

Tato studie tak zobrazuje trendy v managementu poruch lipidového spektra u evropských pacientů s ICHS v období přesahujícím dekádu. Mezi první a třetí studií došlo ke zřetelnému zlepšení lipidového profilu sledované populace. Poměr pacientů s celkovým cholesterolem nad 4,5 mmol/l poklesl z 95 na 77, resp. 46 procent. Stále však pouze 30 % nemocných dosahuje cílové hodnoty celkového cholesterolu pod 4 mmol/l.

Na tomto projektu se od začátku podílela i dvě česká centra (FN Plzeň a IKEM).

Zjištěná úroveň sekundární prevence byla v České republice velmi podobná situaci v dalších evropských zemích. Ze srovnání výsledků EUROASPIRE I až III je zřejmé, že u českých pacientů významně poklesly průměrné hodnoty aterogenních lipidů. To bezpochyby souvisí zejména s obrovským vzestupem preskripce statinů (z 6,3 % v roce 1995 a 38,8 % v roce 2000 na dnešních takřka 82 %).

Cílové hodnoty LDL platné v době šetření (tedy 2,5 mmol/l) dosáhlo pouze asi 43 % pacientů. Pokud by se hodnotilo dosažení cílových hodnot všech čtyř hlavních lipidických parametrů, klesl by podíl správně kontrolovaných nemocných na 16 procent.

Přes veškeré znalosti o podstatě vzniku a rozvoje aterosklerózy a přes možnosti moderní farmakoterapie se daří předejít přibližně jedné třetině všech kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod. Další posun vyžaduje, aby léčba byla nejen časná a intenzivní, ale u indikovaných pacientů by měla být založena i na kombinaci více léků. Lze tak dosáhnout snížení počtu cévních příhod na polovinu. K dosažení této maximy je však třeba myslet i na alternativní cíle. Jedním z těch vysoce aktuálních je lipoprotein (a).

Na kongresu bylo prezentováno nové doporučení panelu osmnácti expertů EAS, které právě ovlivnění tohoto aterogenního lipidu vidí jako cestu ke snižování kardiovaskulárního rizika nad rámec toho, co je možné dosáhnout statiny. Podle těchto guidelines má být u osob se středním a vyšším rizikem screening na lipoprotein (a) – Lp(a) – prováděn rutinně.

„Rozsáhlé epidemiologické a genetické databáze ukazují, že se na Lp(a) musíme zaměřit jako na prioritu při snaze o snížení kardiovaskulárního rizika,“ řekl profesor z univerzity v Kodani Børge G. Nordestgaard. Metaanalýzy populačních studií podle odborného panelu ukázaly, že zvýšená koncentrace Lp(a) přímo souvisí s rizikem srdečních i mozkových příhod.

Osoby s hodnotami vyššími než 50 mg/dl, jichž je v populaci přibližně 20 %, mají dvoj‑ až trojnásobné riziko infarktu myokardu (Kamstrup et al 2009). Vztah mezi zvýšenou koncentrací Lp(a) a zvýšeným kardiovaskulárním rizikem je kontinuální, bez prahové hodnoty, a nezávisí na koncentraci LDL cholesterolu.

Od niacinu k Veltlínskému zelenému

Panel expertů zároveň doporučil jako lék první volby pro snižování Lp(a) niacin, a to v dávce 1 až 3 gramy denně. Jde zatím o jedinou látku, která je schopna Lp(a) snižovat, a to o 30 až 40 procent. „Ukazuje se, že sama změna životního stylu má na snižování Lp(a) pouze malý vliv,“ řekl prezident EAS prof. John Chapman. „Proto tedy, i při absenci randomizovaných, placebem kontrolovaných studií, selektivně zaměřených na snižování koncentrace Lp(a), doporučuje společný odborný panel právě užití niacinu. Je však zapotřebí dalších studií zaměřených na primární i sekundární prevenci, aby bylo možné lépe definovat, kdo má být přesně léčen a k jakým cílovým hodnotám.“

O niacinu se na kongresu hovořilo i v souvislosti s dalším ne vždy doceněným rizikovým faktorem – HDL cholesterolem. Toho se týkala celá řada sdělení. Retrospektivní analýza dat o téměř 18 000 pacientů léčených statiny z UK General Practice Research ukázala, že každé zvýšení HDL o 5 mg/dl vedlo k šestiprocentnímu snížení rizika následné kardiovaskulární příhody. Nízká plazmatická koncentrace HDL je přitom u nemocných léčených statiny častá. Podle subanalýzy studie DYSIS, do které bylo zařazeno 3 700 španělských pacientů starších 45 let, byla prevalence HDL cholesterolu pod 40 mg/dl 35 procent.

Na tuto problematiku byl zaměřen i jeden z workshopů. Profesorka Kerry‑Anne Ryeová z australského Sydney zde uvedla, že nízkou koncentraci HDL je možné niacinem ovlivnit o 20 až 30 procent.

Navzdory tomu, že se niacin klinicky používá již více než třicet let, mechanismus jeho účinku stále není plně objasněn. „Nejnovější studie navíc ukazují, že niacin významně snižuje akutní zánět cévní stěny a chrání proti endoteliání dysfunkci, což je nezávislé na jeho modifikačních účincích na lipidy,“ uvedla prof. Ryeová. Zároveň zmínila i některé další látky, které budou možná v budoucnu schopny koncentraci HDL cholesterolu zvýšit. Jednu perspektivní skupinu představují např. apo‑AI mimetika. I některá značně teoretická sdělení mohou vzbudit pozornost širší veřejnosti.

Příkladem může být práce profesora Johana Auwerxe ze švýcarské Ženevy. Ten se snažil popsat vliv resveratrolu na činnost mitochondrií. Resveratrol je přirozeně syntetizovaný polyfenol, jímž se rostliny, zvláště vinná réva, brání patogenům.

Prof. Auwerx ukázal, že požívání resveratrolu vede v mitochondriích ke stejným změnám jako zátěž v podobě hladovění nebo tělesné námahy. Příčítá to ovlivnění receptoru PGC‑1alfa. „Tento receptor má klíčový význam pro řízení adaptivních procesů v mitochondriích. V budoucnu by se studie měly zaměřit na to, do jaké míry léky napodobující účinek resveratrolu povedou k ovlivnění diabetu, obezity a aterosklerózy,“ uvedl prof. Auwerx.

Blahodárný vliv umírněného pití vína na lidský organismus je přitom téma blízké české kardiologii, stačí vzpomenout studii profesora Milana Šamánka s Veltlínským zeleným. Její závěry s prezentovanou švýcarskou prací rozhodně nebyly v rozporu.

Zdroj: Medical Tribune