Aterogenní index plazmy v praxi praktického lékaře

Prevence a léčba kardiovaskulárních onemocnění (KVO) je jedním z nejdůležitějších problémů současné medicíny. Statistické údaje hovoří o tom, že kardiovaskulární onemocnění jsou nejen v České republice nejčastější příčinou úmrtí (graf. 1), a předpovědi odborníků naznačují, že ani v dohledné budoucnosti nebude mít kardiovaskulární mortalita sestupný trend (graf 2).

Pomůckou pro stanovení "globálního rizika" jsou skórovací systémy odvozené z vícerozměrných statistických modelů, jako je Framinghamské skóre (Framingham Risk Score, avšak validita těchto tabulek pro evropskou populaci byla zpochybňována), PROCAM skóre nebo projekt SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) Evropské kardiologické společnosti. Ten je založen na sledování již 12 evropských kohort (celkem 205 178 jedinců; 2,7 mil. osobo-roků), a zatímco Framinghamské skóre stanovuje riziko fatální nebo nefatální koronární příhody, projekt SCORE (1) odhaduje riziko úmrtí na všechna kardiovaskulární onemocnění a díky němu lze u sledovaného pacienta předpovědět pravděpodobnost fatální kardiovaskulární příhody v následujících deseti letech.

Barevné nomogramy vycházející z projektu SCORE sice rozlišují tři kategorie vysokého rizika kardiovaskulárního úmrtí v desetileté perspektivě, nepokrývají však odhad rizika pro mladší věkové kategorie. Chybějí v nich kvantitativní parametry rizikových triglyceridů (TG) a protektivního HDL cholesterolu a hlavně neukazují aktuální stav kardiovaskulárního rizika, k jehož změně může dojít v důsledku léčby.

Až dosud se kvantifikuje aktuální kardiovaskulární riziko výší koncentrace celkového a LDL cholesterolu (v případě statinových studií), méně často se hodnocení rizika opírá o koncentrace HDL cholesterolu a triglyceridů a prakticky vůbec nelze hodnotit v praxi vliv rozložení subpopulací jednotlivých lipoproteinů, např. malých denzních LDL částic nebo velkých HDL. Přitom je již delší dobu známo, že právě tyto částice mají vyšší prediktivní hodnotu pro určení KV rizika než jednotlivé lipidy, včetně triglyceridů a LDL cholesterolu.

Extrémně vysoký LDL cholesterol nebo triglyceridy jsou vždy ukazatelem vysokého KV rizika, ale většina pacientů s kardiovaskulárním onemocněním má tyto hodnoty zvýšené jen mírně nebo v mezích normy. Proto je žádoucí, aby bylo kardiovaskulární riziko hodnoceno také parametrem, který charakterizuje lipoproteinové spektrum. V této souvislosti nabývá na významu logaritmicky transformovaný poměr triglyceridů a HDL cholesterolu v plazmě neboli aterogenní index plazmy (AIP) (2).

Hodnoty AIP lze vypočíst z rovnice AIP = log. (TG/ HDL) nebo je možné kalkulaci provést jednoduše na adrese www.biomed.cas.cz/fgu/aip či www.athero.cz pouhým dosazením laboratorních hodnot triglyceridů a HDL cholesterolu. Zjištěnou hodnotu pak velmi snadno přiřadíme do grafického algoritmu v grafu 3, z něhož je možné vyčíst míru rizika daného pacienta.

Uvedený grafický algoritmus vznikl na základě dat z dílčích studií a umožňuje rozlišovat závažnost rizika: nejnižší riziko představuji hodnoty pod 0,11, střední riziko hodnoty mezi 0,11 a 0,21 a nejvyšší riziko hodnoty nad 0,21. Význam aplikace AIP do praxe spočívá v tom, že pomocí tohoto parametru je možné monitorovat nejen KV riziko, ale také účinky léčby na lipoproteinový profil. Lze shrnout, že stanovení individuálního rizika má velký význam jak pro prognózu nemocného, tak pro prevenci a léčebnou strategii.

AIP v praxi všeobecného praktického lékaře v ČR

V poslední době roste v zahraničí zájem o tento biomarker (AIP), o čemž svědčí časté citování původního článku (83krát). A. Onata a spol. (5) potvrdili české závěry a nálezy o asociaci AIP s obezitou, diabetem 2. typu, kardiovaskulárními příhodami u mužů a žen a dále našli asociaci AIP s prozánětlivým marketem CRP. Podobně ukázala V. Bittnerová a spol. (6), že poměr TG/HDL cholesterolu predikuje mortalitu u žen se suspektním ischemickým syndromem myokardu. Tan a spol. (7) sledovali pomocí AIP účinnost různých terapií při léčbě diabetu.

A jaká je situace v ordinacích u našich všeobecných praktických lékařů? Provedli jsme proto analýzu kardiovaskulárního rizika z dat pacientů v mé ordinaci všeobecného praktického lékaře pomocí algoritmu AIP z lipidogramů v letech 2006 až 2010. Zaměřili jsme se na to, zda může být AIP ukazatelem rizika v primární prevenci, a na vývoj AIP v závislosti na věku, zejména v nižší věkové kategorii, již algoritmus SCORE nepokrývá.

K analýze jsem zadal několik základních otázek: Jaký je AIP mých pacientů, jak se liší hodnoty AIP u mužů a žen, jaké jsou hodnoty AIP mých pacientů v jednotlivých věkových kategoriích, resp. kolik rizikových nemocných je ve věkové skupině do 40 let. Analyzovali jsme lipidogramy u pacientů, kteří měli z jakéhokoli důvodu provedené toto vyšetření v letech 2006 až 2010. Celkem šlo o 987 nemocných.

Výsledky byly zpracovány statistikem-analytikem. Z grafu 4 je patrné, že více než jedna pětina (22 %) vyšetřených nemocných se pohybuje ve vysokém pásmu rizika a 10 % spadá do oblasti středního kardiovaskulárního rizika podle AIP.

Z další analýzy zjišťující rizikovost nemocných v závislosti na pohlaví vyplynulo, že 12 % žen a 33 % mužů z uvedeného souboru se pohybují v pásmu s vysokým rizikem (graf 5).

Výsledky byly očekávané a odpovídají obecným statistickým zjištěním, podle nichž mají muži ve srovnání s ženami kardiovaskulární riziko obecně vyšší. Z analýzy podle věkových skupin vyplývá, že ve skupině mužů do 20 let je více než čtvrtina (27 %, n = 15) ve vysokém riziku. Obdobně je tomu v následující dekádě od 21 do 30 let (23 %, n = 66). Vysoce rizikový AIP má 41 % ze 75 vyšetřovaných mužů ve věku od 31 do 40 let! Ženy jsou na tom s ohledem na riziko vzniku KVO tradičně lépe. Vypovídají o tom i výsledky AIP. Ve sledovaném souboru nebyla v kategorii do 20 let žádná žena ve vysokém riziku. V další dekádě, tj. od 21 do 30 let, jich byly jen tři procenta (n = 67) a konečně ve věku od 31 do 40 let mělo vysoké riziko pro vznik KVO jen 7 % ze souboru 87 žen (graf 6).

Dá se tedy shrnout, že v souboru nemocných s vyšetřeným spidogramem je zvýšené kardiovaskulární riziko patrné zejména ve skupině mužů do 40 let věku, i když je nutné přihlédnout k tomu, že se jedná o nehomogenní soubor z hlediska důvodů pro indikaci vyšetření lipidogramu a výpočtu AIP. Jde o analýzu a prezentaci v absolutních číslech, resp. procentech.

Jistě bude zájmem pracovní skupiny, aby tyto zkreslující momenty odstranila. Avšak již nyní je patrné, že praktičtí lékaři mají ve své péči vysoce rizikovou skupinu pacientů, která při běžné praxi může uniknout pozornosti. Ve skupině do 40 let bylo 10,4 % (n = 50) mužů a 1,6 % žen (n = 8) v kategorii zvýšeného rizika pro vznik kardiovaskulárního onemocnění podle AIP (v pásmu > 0,21).

Lze předpokládat, že při použití běžného stratifikačního systému např. SCORE by jim nebyla věnovaná pozornost, neboť toto zohledňuje pacienty až od 40 let. Z tohoto pohledu se využití AIP jeví jako perspektivní nástroj pro objektivizaci preaterosklerotického období našich pacientů.

Závěr

Aterogenní index plazmy označuje zvýšenými hodnotami osoby se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, které se nemusí aktuálně manifestovat extrémními hodnotami sérových lipidů. Má jednoznačně vztah ke klinickým stavům, jež jsou rizikové pro vznik kardiovaskulárních onemocnění, i k již existujícím KVO.

Pokud by se AIP dostal do každodenní praxe, lze předpokládat, že bude informovat o kvalitě lipoproteinového profilu, který se dosud rutinně nepoužívá, dále odpoví na aktuální účinnost nastavené hypolipidemické a dietologické terapie a bude moci přesněji stratifikovat aterogenní riziko zejména u mladších osob.

Stanovení aterogenního indexu plazmy lze také využít pro záchyt preklinických stadií aterosklerózy a v neposlední řadě představuje obohacení screeningových a diagnostických nástrojů, jež mají praktičtí lékaři k dispozici. Projekt AIP v ordinaci VPL byl zpracován za částečné podpory společnosti EGIS spol. s r. o.

___________________________________________________________________________________________________
Literatura:

1. Vaverková H, Soska V, Rosolová H, Ceska R, Cífková R, Freiberger T, Piťha J, Poledne R, Stulc T, Urbanová Z, Vráblík M, Czech Atherosclerosis Society. Czech atherosclerosis society guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia in adults. Cas Lek Cesk 2007;146(6):II-XV.

2. Dobiášová M., Frohlich J. The plasma parameter log (TG/HDL-C) as an atherogenic index: correlation with lipoprotein particle size and esterification rate in apoB-lipoprotein-depleted plasma (FERHDL). Clinical Biochemistry 2001;34:583-588.
3. Dobiášová M. Atherogenic index of plazma [Log (triglycerides/HDL-cholesterol]: Theoretical and practical implications. Clin Chem 2004;50:113-115.

4. Frohlich J, Dobiášová M. Fractional esterification rate of cholesterol and ratio of triglycerides to HDL-cholesterol are powerful predictors of positive findings on coronary angiography. Clin Chem 2003;49:1873-1880.

5. Onat A, Can G, Kaya H, Hergenc G. Atherogenic index of plasma (log10 triglyceride/high-density lipoproteid-cholesterol) predicts high blood pressure, diabetes, and vascular events. J Clin Lipidol 2010;4:89-98.

6. Bittner V, Johnson BD, Zineh I, Rogers WJ, Vido D, Marroquin OC, Bairey- Merz CN, Sopko G. The triglyceride/high-density lipoprotein cholesterol ratio predicts all-cause mortality in women with suspected myocardial ischemia: a report from the Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Am Heart J 2009;157(3):548-55. 7. Tan MH, Johns D, Glazer NB. Pioglitazone reduces atherogenic index of plasma in patients with type 2 diabetes. Clin Chem 2004;50:1184-8.

Zdroj: Medical Tribune