ASCO bez senzací

Ačkoli organizátoři letošního 43. výročního zasedání ASCO (American Association of Clinical Oncology) zařadili do jeho programu 4 700 prací, bylo celkově vnímáno jako nepříliš zajímavé a přínosné. Ukazuje se určitá bezradnost starých přístupů vycházejících převážně z kombinací jedné chemoterapie s druhou či třetí, a tak se pozornost soustřeďuje hlavně na nové léky, především ze sféry biotechnologicky připravených látek pro cílenou biologickou terapii. Jedním ze zajímavých sdělení kongresu byla přednáška výzkumníků Barcelona Clinic Liver Cancer Group, podle níž se multikinázový inhibitor sorafenib (Nexavar) kromě renálního karcinomu nově ukázal mimořádně účinný i u karcinomu hepatocelulárního (pozn. red.: podrobnosti o této studii najdete i v rozhovoru s jedním z jejích hlavích řešitelů prof. Bruixem na str. A10). Vedle prezentace výsledků klinických i experimentálních studií se na kongresu hovořilo také o komplementárních a alternativních přístupech v léčbě. Média jim totiž stále věnují velkou pozornost, a tak by lékaři měli vědět, jak pacientům na jejich zvídavé dotazy kvalifikovaně odpovědět. Výsledky studií, které sledovaly účinnost podávání lněného oleje, žraločích chrupavek a ženšenu, byly prezentovány i novinářům na tiskové konferenci.

V oblasti cílené biologické léčby stojí v současnosti na předním místě nové možnosti terapie pokročilého renálního karcinomu, kde jsou nyní k dispozici hned tři nové přípravky:

u sunitinib (Sutent, Pfizer) – perorálně podávaný inhibitor receptorů tyrosinkináz VEGFR a PDGFR (receptoru vaskulárního endoteliálního růstového faktoru a receptoru destičkami produkovaného růstového faktoru), které hrají klíčovou roli v procesu angiogeneze, a také onkogenního receptoru tyrosinkináz c‑KIT a RET.

u sorafenib (Nexavar, Bayer Schering) – multikinázový inhibitor působící současně na buňky nádoru i na nádorovou vaskulaturu. Blokuje zároveň upstream receptory tyrosinkináz (VEGFR‑2 a 3, PDGF‑beta, RET, fms‑like tyrosinkinázu‑3 a c‑KIT) i downstream serin/threoninové kinázy (C‑Raf, B‑Raf).

u temsirolimus (Torisel, Wyeth) – inhibitor mTOR (mammalian Target Of Rapamycin), schválený americkým FDA k léčbě pokročilého karcinomu ledvin bezprostředně před kongresem; ten ovlivňuje současně proliferaci i angiogenezi, ale jeho účinky se zdají být omezené pouze na skupinu pacientů s agresivními nádory podle Motzerových kritérií.

Své místo v léčbě karcinomu ledvin potvrdil i bevacizumab (Avastin, Genentech) – rekombinantní humanizovaná monoklonální protilátka, která se váže na lidský VEGF (vaskulární endoteliální růstový faktor), blokuje jeho biologickou aktivitu a tak brání neoangiogenezi. Ve studii AVOREN, jejíž výsledky byly prezentovány na ASCO 2007, vedlo přidání bevacizumabu k interferonu‑α2a v prvoliniové terapii pokročilého renálního karcinomu k prodloužení přežívání bez progrese na téměř dvojnásobek – 10,2 versus 5,4 měsíce; RR 0,63, p < 0,0001 (B. Escudier a kol.).

Během kongresu byly prezentovány rovněž nové výsledky s užitím jak sunitinibu, tak sorafenibu u pacientů s metastatickým renálním karcinomem. Tak např. R. J. Motzer a kol. z Memorial Sloan‑Kettering Cancer Center zjistili na základě srovnání sunitinibu s IFN‑α 44 % versus 11 % objektivních odpovědí a 11 versus 4 měsíce (medián) přežívání bez progrese. J. E. Rosenberg a spol. (University of California, San Francisco) zaznamenali 45 % objektivních odpovědí, medián přežívání bez progrese 8,4 měsíce a medián délky celkového přežívání 22,3 měsíce. Téměř dvouleté přežívání ve srovnání s dosavadním stavem (12,7 měsíce) je významným pokrokem. Výzkumníci z Barcelona Clinic Liver Cancer group prezentovali studii, podle níž se multikinázový inhibitor sorafenib kromě renálního karcinomu nově ukázal mimořádně účinný i u karcinomu hepatocelulárního. Podávání sorafenibu prodloužilo medián přežívání aktivně léčených pacientů o 44 % (RR 0,69; 95% IS: 0,55–0,87, p = 0,0006); v aktivně léčené skupině to bylo 10,7 měsíce, zatímco v placebové skupině pouze 7,9 měsíce. O této studii se dozvíte více z rozhovoru s jedním z jích hlavních řešitelů prof. Bruixem na jiném místě. Podobně sunitinib vedl ve studii fáze II, prezentované autory A. X. Zhu a kol. (Harvard Medical School, Boston), u 68 % pacientů s pokročilým hepatocelulárním karcinomem ke zmenšení denzity či velikosti nádoru, pozorována byla rovněž redukce krevního zásobení tumoru o 39 %.

Stále hlubší poznávání molekulárně biologických základů nádorových onemocnění s sebou přináší objevování stále nových prostředků k časnější diagnóze, stále nových cílových struktur a mechanismů, na něž lze zaměřit cílenou terapii (příkladem mohou být receptory pro IGF – insulin‑like growth factor, o nichž píšeme na jiném místě), jakož i stále nových biologických markerů, které dovolují mezi dostupnými terapiemi lépe volit a zahajovat je v optimálních stadiích (personalizovaná medicína). Současně to dovoluje testování látek osvědčených v určitých indikacích i v indikacích dalších, jakož i kombinací několika přípravků zasahujících odlišné terapeutické cíle a působících odlišnými mechanismy. Ostatně také většina velkých farmaceutických společností zabývajících se onkologií soustřeďuje dnes svou pozornost na širší portfolio látek ovlivňujících imunitní systém, angiogenezi, proliferaci, apoptózu či signální transdukci nebo potencující účinek cytotoxických látek. Z bohatého spektra výsledků prezentovaných na letošním zasedání ASCO vybíráme alespoň několik nejzajímavějších:

u Přidání oxidu arsenitého (As2O3) jako konsolidačního opatření ke standardní terapii dospělých pacientů s nově diagnostikovanou akutní promyelocytární leukémií významně zlepšuje jejich přežívání; po třech letech žilo 86 % osob ve skupině léčené As2O3, zatímco ve skupině léčené jen standardní terapií to bylo pouze 77 % (B. L. Powel a kol., North American Intergroup Protocol C9710).

u Profylaktické kraniální ozařování u nemocných v pokročilých stadiích malobuněčného karcinomu plic, odpovídajících na chemoterapii, snižuje pravděpodobnost metastazování do mozku a významně prodlužuje přežívání (B. Slotman a kol., EORTC Radiation Oncology and Lung Cancer Groups).

u Perioperační chemoterapie kombinací FOLFOX4 u pacientů s potenciálně resekovatelnými jaterními metastázami kolorektálního karcinomu přispívá k poklesu rekurence těchto nádorů (B. Nordlinger a kol. za investigátory EORTC Intergroup study EPOC).

u Přidání bevacizumabu k cisplatině a gemcitabinu (Gemzar) pacientům s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic zpomalilo růst tohoto nádoru až o 25 % (Ch. Manegold, Univerzita v Heidelbergu).

u U dasatinibu (Sprycel) se ve studii fáze II (E. L. Atallah a kol., University of Texas, Houston) podařilo prokázat významnou hematologickou i chromosomální odpověď v prvoliniové léčbě časných stadií chronické myelogenní leukémie.

u V rámci kongresu byly prezentovány výsledky studií týkajících se cílené léčby karcinomů kolorekta cetuximabem (Erbitux; monoklonální protilátka IgG1, jež se cíleně váže na receptor epidermálního růstového faktoru – EGFR). Podle studie CRYSTAL (Cetuximab combined with iRinotecan in first line therapY for metaSTatic colorectAL cancer) lze cetuximab užít jako účinnou léčbu prodlužující medián doby přežití bez progrese u metastazujícího koloretálního karcinomu spolu s FOLFIRI (terapie používající irinotecan). Podle studie OPUS (OxaliPlatin and cetUximab in firSt‑line treatment of mCRC) dokonce cetuximab v kombinaci s FOLFOX (terapie vycházející z oxaliplatiny) vede ke zmenšování velikosti nádoru.

u Pozornost vzbudily i výsledky studie EXTREME (ErbituX in first line Treatment of REcurrent or MEtastatic head & neck cancer), v níž přidání monoklonální protilátky cetuximabu ke standardní chemoterapii na bázi platinových preparátů významně prodloužilo celkovou dobu přežívání. Je to poprvé za 35 let, kdy byl u takovéto skupiny pacientů ve studii III. fáze zaznamenán přínos v podobě delší doby přežití.

u Inhibitor receptorů pro VEGF axitinib (AG‑013736) vykazuje ve studii fáze II významnou protinádorovou aktivitu u pacientů s pokročilými tumory štítné žlázy (E. W. Cohen, University of Chicago). u Axitinib, stejně jako nově vyvíjená látka CP‑751871 a sunitinib, prokazatelně účinný u pokročilých renálních karcinomů (všechny z výzkumných laboratoří společnosti Pfizer), se ukazují jako nadějné i v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic

u Zobrazení pomocí magnetické rezonance je mnohem přesnější než mamografie v detekci vyšších stupňů preinvazivních stadií karcinomů prsu, u nichž je vyšší pravděpodobnost progrese směrem k agresivnějším formám nádoru (Ch. K. Kuhl, Univerzita v Bonnu, SRN).

u Riziko srdečního selhání ve spojení s přidáním trastuzumabu (Herceptin) k chemoterapii při léčbě časných stadií karcinomu prsu se ve srovnání výsledků po třech a pěti letech sledování nezvyšuje (P. Rastogi, Univerzita v Pittsburghu).

u Menší počet vyšších dávek radiační terapie je ve snižování rizika rekurence karcinomu prsu stejně účinný jako konvenční radiační terapie, aniž by se přitom zvyšoval výskyt nežádoucích účinků (J. A. Dewar, University of Dundee, Skotsko).

Lněný olej a ženšen ano, žraločí chrupavky ne

Kongres se zabýval i tzv. komplementárními a alternativními terapiemi – média jim věnují značnou pozornost, pacienti se na ně proto často ptají a chtějí je využívat, a proto je třeba poskytnout lékařům informace pro kvalifikované zodpovídání těchto dotazů. To také bylo důvodem několika studií, jejichž výsledky byly představeny i novinářům na tiskové besedě moderované dr. Bruce D. Chesonem, hematoonkologem z Lombardi Comprehensive Cancer Center, Georgetown University. Studii se žraločími chrupavkami sponzoroval National Cancer Institute (dr. Charles Lu, M. D. Anderson, Cancer Center Houston). Bylo do jisté míry překvapením, že dvě ze studií dopadly pro tyto přípravky příznivě, jen jedna nepříznivě. Ukázalo se, že lněný olej (známý pro své účinky na metabolismus androgenů a estrogenů i pro antimitotické, antiangiogenní a antioxidační působení) napomáhá ke zpomalování růstu karcinomů prostaty (W. Demark‑Wahnefried, Duke University) a ženšen ke zmírňování únavy jako jednoho z nejčastějších a nejzávažnějších průvodních jevů nádorových onemocnění i jejich léčby; na druhé straně přidání extraktu ze žraločích chrupavek ke standardní terapii pacientů s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic nijak nezlepšilo jejich přežívání.

Zdroj: