Arteriální hypertenze ve vztahu k obezitě - II. Specifické aspekty terapie
Rostoucí zájem o klinickou problematiku metabolického syndromu se příznivě projevil v současném přístupu k pacientům s primární neboli esenciální hypertenzí. Lékaři v praxi si stále více uvědomují, že optimální hodnoty krevního tlaku nejsou jediným cílem terapie, a věnují pozornost též dalším patogenetickým faktorům, které se podílejí na celkovém kardiovaskulárním riziku. Díky postgraduálním kursům a jiným formám edukačních programů se zvýšila obecná informovanost o zásadách antihypertenzní léčby, a proto se v tomto článku nebudeme zabývat terapií primární hypertenze systematicky, nýbrž pouze některými aspekty, k nimž je třeba více přihlížet v souvislosti s abdominální obezitou. Experimentální a klinické studie z poslední doby prokázaly přímý vliv obezity abdominálního typu na regulační mechanismy krevního oběhu, jejichž nadměrná aktivita nebo porušená souhra má významnou úlohu v patogenezi arteriální hypertenze a jež lze ovlivnit cílenou intervencí. Vzhledem k velikosti kardiovaskulárního rizika by léčba hypertenze u obézních pacientů měla být co nejdůslednější. Bezpochyby přichází v úvahu stejná cílová hodnota krevního tlaku jako u diabetu 2. typu i u chronických nefropatií, tj. < 130/80 mm Hg. Spolehlivé monitorování antihypertenzní terapie však vyžaduje, aby se při měření krevního tlaku užívalo manžet přiměřené šířky, což je bohužel u nás i v zahraničí spíše výjimkou než pravidlem. Podle doporučení České kardiologické společnosti mají být k dispozici dvě manžety, a to šířky 15 cm při obvodu paže 33–41 cm a šířky 18 cm při obvodu paže nad 41 cm. Protože výsledky měření sfygmomanometrem se standardní manžetou jsou u obézních jedinců arteficiálně vyšší, než odpovídá skutečnosti, mohla by dogmatická snaha o dosažení cílové hodnoty snížit krevní tlak natolik, že by již nebyla zabezpečena dostatečná perfuze v celém rozsahu cévního řečiště.
Rozsáhlá klinická zkušenost svědčí o tom, že v léčbě obézních hypertoniků mají nezastupitelnou úlohu režimová opatření k redukci nadměrné tělesné hmotnosti, a to i při dobré odpovědi krevního tlaku na antihypertenziva. Nejsou vzácné případy, kdy pokles hmotnosti o 5–10 % ovlivní krevní tlak natolik, že je možno antihypertenziva vysadit nebo podstatně snížit jejich dávky. Příznivé změny krevního tlaku po úpravě tělesné hmotnosti potvrzují velké primárně preventivní studie. Jak prokázaly experimentální a klinické práce z poslední doby, omezení energetického příjmu snižuje aktivitu sympatického a renin-angiotenzinového systému, zlepšuje inzulinovou rezistenci a další metabolické důsledky obezity. Úbytek tukové tkáně se projeví snížením celkové zátěže krevního oběhu. Z prognostického hlediska má velký význam skutečnost, že redukce hmotnosti přispívá u obézních hypertoniků k normalizaci reverzibilních změn mikrocirkulace v ledvinách, snižuje ztráty proteinů močí a zpomaluje vývoj benigní nefrosklerózy, jejíž pokročilé stadium je častou příčinou chronické renální insuficience. Dosáhnout trvalého snížení tělesné hmotnosti však není snadné. Pa cienti potřebují silnou motivaci a důsledné odborné vedení, aby se jim podařilo uskutečnit nezbytné změny stravovacích zvyklostí a pohybové aktivity. V odůvodněných případech může být součástí komplexní léčby obezity farmakoterapie, pokud neinterferuje s účinky antihypertenziv. Daleko více než dosud by se mělo využívat psychoterapeutických metod. Nezbytnost intervence dalších rizikových faktorů, zejména dyslipidémie a kouření cigaret, není třeba zvláště zdůrazňovat.
…
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 4/2004, strana 48
Zdroj: