Arteriální hypertenze ve stáří

SOUHRN

Vysoký krevní tlak je jedním z nejčastějších zdravotních problémů vyššího věku a je jedním z hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů. Osoby starší 65 let trpí především izolovanou systolickou hypertenzí se zvýšeným pulzním tlakem, který je důsledkem ztráty tepenné elasticity. S věkem roste pravděpodobnost výskytu dalších kardiovaskulárních a ledvinných onemocnění a cukrovky. Pro léčbu proto užíváme léky, které mají kromě snížení krevního tlaku prokázaný kardioprotektivní efekt a nemají negativní vliv na přidružená onemocnění. Vhodnými léky jsou diuretika, o nichž máme nejvíce dat z dlouhodobých prospektivních studií, dále antagonisté vápníku (zvláště u izolované systolické hypertenze) a inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI). Antihypertenzní léčba vede k poklesu rizika vzniku kardiovaskulárních příhod a srdečního selhání také u nejstarších osob ve věku nad 80 let.

Klíčová slova: hypertenze ve stáří, izolovaná systolická hypertenze, pulzní tlak, léčba hypertenze

SUMMARY

Hypertension is one of the most common problems at higher age and belongs to the most important cardiovascular risk factors. Subjects aged 65 years and more have typically isolated systolic hypertension with increased pulse pressure as a consequence of decreased elasticity of central arteries. With increasing age, the prevalence of cardiovascular/renal diseases and diabetes is higher. Therefore, we use drugs that have cardiprotective effect and do not affect negatively concomitant diseases. Diuretics have the largest data from prospective studies, calcium channels blockers are suitable especially in isolated systolic hypertension, and ACE inhibitors tested in high‑risk hypertensive patients, especially after stroke. The HYVET study showed that the risk of cardiovascular events and of heart failure is decreased with antihypertensive treatment also in subjects aged 80 years and more.

Key words: hypertension in the elderly, isolated systolic hypertension, pulse pressure, treatment of hypertension

ÚVOD

Vysoký krevní tlak (TK) je jedním z nejčastějších zdravotních problémů vyššího věku. Zvyšování TK s věkem nelze považovat za normální a benigní projev stárnutí. Současná doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze^1,2 stanovují jednotné normy pro dospělý věk od 18 let, tedy i pro stáří. Za hypertenzi jsou považovány hodnoty systolického TK > 140 mm Hg a/nebo diastolického TK > 90 mm Hg.

Prevalence hypertenze roste s věkem a ve věku nad 65 let hypertenzí trpí asi dvě třetiny populace. Zatímco průměrný systolický TK v populaci roste kontinuálně s věkem, diastolický TK roste zhruba do 55 let a poté klesá. Proto se ve stáří zvyšuje výskyt izolované systolické hypertenze, která je v mladších věkových skupinách málo častá. Ve věkové skupině nad 65 let tvoří tato forma hypertenze asi 60 %, zatímco asi 30 % hypertoniků má kombinovanou systolicko‑diastolickou hypertenzi a 10 % izolovanou diastolickou hypertenzi. Epidemiologická data pro nejvyšší věkové skupiny (nad 80 let) neexistují, neboť kvůli různým zdravotním omezením (špatná mobilita, poruchy kognitivních funkcí a špatná spolupráce) nelze provést validní populační studii.

Co se týká etiologie hypertenze, platí obecně u hypertenze dospělého věku, že asi u 5 % nemocných se jedná o onemocnění druhotné, tj. především o hypertenzi při postižení ledvinných tepen, renálního parenchymu nebo v rámci endokrinních nemocí; u 95 % nemocných jde o primární, esenciální hypertenzi s multifaktoriální etiologií. S věkem narůstá četnost aterosklerotických změn, včetně změn na renálním řečišti, a častěji rovněž dochází k poruše ledvinných funkcí, mj. v důsledku chronické pyelonefritidy. Proto lze zjistit u starších hypertoniků častěji patologické nálezy při vyšetření ledvin a jejich cévního zásobování. V takových případech je v praxi často obtížné rozhodnout, zda jde o náhodnou koincidenci s esenciální hypertenzí, nebo o faktor, který se spolupodílí na zvýšení TK společně s jinými faktory, nebo o hlavní příčinu hypertenze. Můžeme zjistit např. sklerotickou stenózu renální arterie, ale řada těchto nemocných má nízkou nebo normální reninovou aktivitu, z čehož lze soudit, že postižení ledvinných tepen není hlavní příčinou hypertenze. Skutečnou prevalenci sekundární hypertenze ve stáří tedy neznáme, avšak pravděpodobnost, že diagnostikujeme sekundární hypertenzi, zvláště takovou, která by byla léčitelná způsobem odlišným od léčby esenciální hypertenze, je ve stáří spíše nižší než v mladém a středním věku.

Patofyziologických mechanismů trvalého zvýšení TK ve stáří je celá řada, obdobně jako v mladším věku. Ve stáří hrají zásadní a kauzální roli změny cév, zejména velkých centrálních tepen elastického typu, které mají za normálních okolností pružníkovou funkci. Pro hypertenzi ve stáří je typická ztráta této funkce. Systolický TK se zvyšuje a diastolický se snižuje nebo zůstává nezměněn, tj. zvyšuje se pulzní tlak a může vzniknout izolovaná systolická hypertenze. Morfologické změny se odehrávají především v cévní medii, kde s věkem přibývá kolagenu a ubývá elastinu. Kromě snížené cévní poddajnosti se uplatňuje i volumový faktor. Aorta se prodlužuje, má větší průměr a pojme větší objem krve. Větší kapacita aorty má za následek její sníženou schopnost vypuzovat krev do periferie. Zvyšování systolického TK představuje větší zátěž – zvýšený after load levé srdeční komory, v důsledku čehož dochází k jejím funkčním i morfologickým změnám. Hypertrofii levé srdeční komory nacházíme u starších hypertoniků častěji než u jiných skupin hypertoniků; ta je také logickým důsledkem dlouhodobého zvýšení TK. Další typickou změnou je snížená citlivost baroreflexu, která může přispívat ke vzniku ortostatické hypotenze u starších osob. Je také jedním z hlavních mechanismů způsobujících zvýšenou variabilitu TK ve stáří. Změny ve funkci ledvin (úbytek počtu glomerulů, zhoršené prokrvení) mají za následek zhoršenou schopnost udržet solnou rovnováhu, a proto je TK ve stáří citlivý na přívod sodíku. Další typickou změnou je pokles plazmatické reninové aktivity, která vyhasíná s věkem. Pokles reninové aktivity je výraznější u starších hypertoniků nežli u normotoniků, a proto je hypertenze ve stáří většinou nízkoreninová. Za příčinu jejího poklesu se pokládá hyalinní degenerace aferentních arteriol v ledvinách a snížená reaktivita juxtaglomerulárních betaadrenergních receptorů. Snížená odpověď reninu na vzpřímenou polohu je dalším faktorem přispívajícím ke vzniku ortostatické hypotenze.

STANOVENÍ DIAGNÓZY

Při stanovení diagnózy hypertenze je třeba vzít v úvahu, že TK u starších hypertoniků je značně variabilní. Proto je vhodné, aby u starších jedinců s mírnou hypertenzí byl TK před eventuálním zahájením léčby měřen při třech návštěvách, a to pokaždé alespoň dvakrát. Měříme také TK vstoje k vyloučení ortostatické hypotenze: odhaduje se, že asi 30 % starších jedinců se systolickým TK vyšším než 160 mm Hg vsedě má pokles TK vstoje alespoň o 20 mm Hg. Zjistíme‑ ‑li velké rozdíly mezi jednotlivými měřeními, je vhodné provést ambulantní monitorování TK, abychom získali představu o průměrném TK v denní a noční periodě. To nám může odhalit mj. hypertenzi v důsledku tzv. syndromu bílého pláště; její výskyt ve stáří je spíše častější než v mladším věku (je také častější u žen než u mužů). Stále větší roli při diagnostice a kontrole hypertenze hraje domácí měření TK, které většinou vede k lepší spolupráci nemocného a je pro něho přijatelnější než 24hodinové monitorování.

Pro odhad kardiovaskulárního rizika spojeného s hypertenzí je důležitější systolický TK. Jedním z důvodů je, že nemocní s izolovanou systolickou hypertenzí, a tedy s normálním diastolickým TK, mají rovněž vysoké kardiovaskulární riziko. Je třeba vzít v úvahu také fakt, že diastolický TK je nepřímou metodou měřen méně přesně než systolický. Za další důležitý prognostický ukazatel se považuje tlaková amplituda neboli pulzní tlak, odrážející míru cyklického stresu, jemuž jsou vystaveny velké cévy.

Prospěšnost léčby hypertenze ve stáří ve smyslu významného snížení rizika vzniku kardiovaskulárních příhod je dlouho jednoznačně prokázána dnes již klasickými prospektivními studiemi kontrolovanými placebem (tab. 1).

První studie byly provedeny u plné systolicko‑diastolické hypertenze (EWPHE, STOP1, MRC), další pak u izolované systolické hypertenze (SHEP, Syst‑Eur). Všechny shodně ukázaly, že léčba hypertenze vede ke snížení výskytu mozkových i koronárních příhod; míra snížení se v jednotlivých studiích odlišuje a je závislá na řadě faktorů, mj. na počáteční rizikovosti zařazených nemocných a na dosaženém poklesu TK. Velmi důležitý je také počet nemocných v kontrolní skupině, kteří přes randomizaci k podávání placeba užívali aktivní antihypertenzní léčbu: např. ve studii MRC to bylo plných 53 %! Tento fakt značně sníží rozdíl mezi skupinou s aktivní léčbou a kontrolní skupinou. Ve většině studií byl výraznější pokles výskytu mozkových příhod nežli koronárních. Výskyt nekardiovaskulárních onemocnění není ovlivněn: v jejich počtu nedochází ani k poklesu, ani k nárůstu.

LÉČBA HYPERTENZCE

Studie HYVET (HYpertension in VETerans)³ znamenala průlom v poznání, jak léčit hypertenzi u nejstarších jedinců. Dala si za cíl prokázat, zda zahájení antihypertenzní léčby ve věku nad 80 let má smysl a pozitivně ovlivní prognózu. Důkaz o prospěšnosti léčby v této skupině zatím chyběl. Hlavním vstupním kritériem byl systolický TK v rozmezí 160 až 199 mm Hg a diastolický TK 90 až 109 mm Hg, později byli zařazováni i nemocní s izolovanou systolickou hypertenzí (tj. s DTK nižším než 90 mm Hg). Do studie bylo zařazeno více než 3 800 nemocných průměrného věku 83,6 roku s průměrným TK 173/91 mm Hg. Jedinci byli randomizováni buď k aktivní léčbě, nebo k podávání placeba. Lékem první volby bylo diuretikum indapamid v dávce 1,5 mg denně a dalším lékem inhibitor ACE perindopril v dávce 2–4 mg denně. Cílem bylo dosáhnout systolického TK 150 mm Hg a diastolického TK 80 mm Hg. Nemocní byli sledováni v průměru necelé dva roky, poté byla dvojitě slepá fáze předčasně ukončena. Systolický TK poklesl v aktivně léčené skupině po odečtení vlivu placeba o 15 mm Hg a diastolický o 6 mm Hg, cílových hodnot TK dosáhlo 48 % nemocných v aktivně léčené skupině a 19,9 % nemocných v kontrolní skupině. Primárním sledovaným ukazatelem byl výskyt všech cévních mozkových příhod. Ten poklesl více v aktivně léčené skupině, ale rozdíl byl za hranicí statistické významnosti (tab. 2).

Pokles výskytu dalších parametrů však předčil očekávání: významně poklesl výskyt fatálních mozkových příhod (o 39 %), celková mortalita (o 21 %), a především počet případů srdečního selhání (o 64 %). Lze tedy říci, že léčba je nepochybně prospěšná, přičemž jako nejvýhodnější se jeví kombinační terapie, protože 73 % nemocných bylo léčeno zároveň indapamidem a perindoprilem.

Studie HYVET byla po skončení dvojitě slepé fáze ještě prodloužena o jeden rok, kdy všichni probandi již dostávali aktivní léčbu.⁴ Do této otevřené fáze vstoupilo 1 712 jedinců. Vstupní TK byl 159/81 mm Hg u nemocných, kteří dříve užívali placebo, a 145/77 mm Hg u nemocných s aktivní léčbou. Rozdíl v TK vymizel teprve po šesti měsících. Je pozoruhodné, že mezi skupinami přetrvaly v této otevřené fázi statisticky významné rozdíly v celkové i kardiovaskulární mortalitě. Tyto výsledky jasně dokumentují, jak je důležité zahájit včasnou léčbu, protože každé její zpoždění může vést ke zhoršení prognózy.

Studie HYVET tak přinesla zásadní odpovědi na to, jak je důležité léčit hypertenzi i v nejvyšším věku; jde patrně o poslední velkou studii u hypertenze, která byla kontrolována placebem. Nadále však platí, že léčbu je třeba individuálně zvažovat a výsledky můžeme vztáhnout pouze na nemocné podobné jedincům zařazeným do studie, tj. na samostatně žijící osoby se zachovanými kognitivními funkcemi a bez těžkých přidružených onemocnění (např. jen 7 % nemocných mělo diabetes).

Při volbě farmakologické léčby u konkrétního pacienta bychom měli brát v úvahu důkazy získané z velkých studií. Dále je třeba přihlédnout k tomu, jaké má pacient přidružené nemoci a vyskytují‑li se eventuální nežádoucí účinky po některém z přípravků. V současné době máme pět skupin základních antihypertenziv, u nichž bylo prokázáno, že jejich dlouhodobé podávání vede kromě poklesu TK ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod. Při léčbě hypertenze ve stáří jsou však v použití jednotlivých skupin (i jednotlivých přípravků) rozdíly.

Diuretika jsou nejčastěji užívanými léky v dlouhodobých studiích hypertenze ve stáří včetně studie HYVET. Je třeba rozlišovat jednotlivá diuretika. Thiazidy mají známé nežádoucí metabolické účinky (zhoršení metabolismu glycidů i lipidů) a existují také data, která ukazují, že hydrochlorothiazid je méně účinný ve snížení TK než ostatní dlouhodobě působící diuretika. Jasně to ukázala nedávno publikovaná metaanalýza srovnávající účinnost hydrochlorothiazidu a indapamidu.⁵ Bylo do ní zařazeno 883 nemocných ze 14 studií, v nichž jedinci byli randomizováni k léčbě jedním nebo druhým přípravkem. Srovnání studií bylo provedeno s ohledem na dávku, přičemž za ekvivalentní střední dávku bylo považováno 25 mg hydrochlorothiazidu a 2,5 mg indapamidu. Jak vyplývá z obrázku 1, indapamid se ukázal jako účinnější, dokonce i ve studiích, kde byla použita vyšší dávka hydrochlorothiazidu než indapamidu.

Celkově byl systolický TK snížen o 5,1 mm Hg více při léčbě indapamidem (p = 0,004), přičemž hypokalemie se vyskytovala ve stejné míře při obou typech léčby. Zejména u nemocných, kteří mají poruchu metabolismu cukrů, je žádoucí na prvním místě zvážit podávání indapamidu, který jako jediné diuretikum má data z prospektivní studie provedené u nemocných s cukrovkou (ADVANCE). K zabránění vedlejším účinkům je důležité podávat diuretika v nízkých dávkách (např. indapamid ≤ 1,5 mg nebo chlortalidon v dávce 12,5 mg denně); titrace do vysokých dávek je vhodná jen u rezistentní hypertenze. Diuretika jsou také vhodná u izolované systolické hypertenze, jak ukázala studie SHEP, kde byl jako lék první volby užit chlortalidon. Kromě toho, že diuretika jsou nejvíce ověřenou skupinou léků u hypertenze ve stáří, jsou vhodná také z patofyziologického hlediska proto, že navozují natriurézu a TK ve stáří reaguje citlivě na změny v solném hospodářství. Diuretika jsou dále velmi vhodná do kombinační léčby, zejména pokud je hypertenze natolik závažná, že vyžaduje léčbu třemi a více přípravky.

Pokud jde o betablokátory, je dnes všeobecně přijato, že jejich antihypertenzní účinek zvláště ve stáří je menší než účinek jiných přípravků. V tabulce 3 je ukázán vliv jednotlivých základních antihypertenziv na snížení rizika kardiovaskulárních příhod⁶: je zde patrné, že betablokátory snižují výrazně méně riziko vzniku cévních mozkových příhod (o 17 %) ve srovnání s diuretiky thiazidového typu (o 37 %), inhibitory ACE (o 35 %) i antagonisty vápníku (o 42 %); snížení rizika navozené betablokátory je ovšem stále statisticky významné oproti placebu.

Z tabulky 3 vyplývá, že betablokátory paradoxně nesnižují statisticky významně výskyt srdečních příhod! V dnešní době je zřejmý také odklon od klasické kombinace diuretika a betablokátoru. I když tyto léky byly použity společně v řadě studií, je jasné, že obě skupiny mají podobné nežádoucí účinky a jejich kombinace výrazně zvyšuje především riziko vzniku diabetu 2. typu. Proto používáme betablokátory u starších hypertoniků společně s jinými přípravky zejména tehdy, jsou‑li další indikace k jejich podávání, především sekundární prevence ischemické srdeční choroby, léčba chronického stabilního srdečního selhání nebo léčba arytmie (především udržení přiměřené tepové frekvence v případě chronické fibrilace síní). Upřednostňujeme kardioselektivní přípravky, např. metoprolol, bisoprolol nebo nebivolol. V léčbě srdečního selhání jsou nejvíce prověřenými přípravky karvedilol, metoprolol sukcinát a bisoprolol.

Blokátory vápníkových kanálů, zvláště dihydropyridinového typu, jsou velmi účinnými antihypertenzivy také u starších jedinců. Je důležité používat jen přípravky s dlouhodobým účinkem (např. amlodipin, felodipin, nitrendipin, lacidipin), neboť krátkodobě účinkující léky (neretardovaný nifedipin) způsobují rychlou vazodilataci a následnou aktivaci sympatiku s tachykardií. Ve studii Syst‑Eur, která byla zaměřena na léčbou izolované systolické hypertenze, byl použit jako lék první volby nitrendipin; výsledky studie ukázaly nejen již dříve zmíněné snížení kardiovaskulárního rizika, ale také to, že tato léčba byla obzvláště výhodná u diabetiků a že vedla k výraznému snížení výskytu demence. Další výhodou v léčbě starších hypertoniků je antiaterosklerotické působení blokátorů vápníkových kanálů, prokázané ve studii ELSA, kde podávání lacidipinu ve srovnání s betablokátorem vedlo ke zpomalení progrese aterosklerózy krkavic. Blokátory vápníkových kanálů neovlivňují negativně metabolické parametry, a tak můžeme zahajovat léčbu bez častých laboratorních kontrol. Jedinými významnými nežádoucími účinky jsou perimaleolární otoky a návaly horkosti; většinou se je podaří eliminovat vhodnou kombinací s jiným lékem – blokátorem renin‑angiotenzinového systému (RAS) nebo diuretikem. Blokátory vápníku non‑dihydropyridinového typu mají v provnání s dihydropyridiny slabší antihypertenzní působení.

Inhibitory ACE představují skupinu přípravků s širokým použitím. Jejich význam pro léčbu hypertenze starých osob ukázalo použití perindoprilu v rámci kombinační léčby ve studii HYVET. Velmi významná je i studie PROGRESS, která prokázala, že ACEI jsou účinné v sekundární prevenci cévních mozkových příhod, a to bez ohledu na výchozí TK; je však třeba říci, že významný pokles recidivy cévní mozkové příhody nastal pouze u osob, u nichž byl ACEI kombinován s indapamidem. Dalšími indikacemi jsou léčba srdečního selhání i asymptomatické systolické dysfunkce. U nemocných s diabetem zpomalují rozvoj nefropatie a také při mírné chronické renální nedostatečnosti nediabetického původu zpomalují pokles ledvinných funkcí. Hypertenze ve vyšším věku se často vyskytuje současně s těmito stavy a v takových případech by ACEI měly být podávány. Inhibitory ACE jsou také schopny navodit regresi hypertrofie levé srdeční komory účinněji než starší antihypertenziva. Je důležité používat dlouhodobě působící přípravky, např. perindopril, trandolapril, ramipril, fosinopril, spirapril a další; kaptopril působí krátkodobě a musí být podáván 3× denně, rovněž enalapril nemá 24hodinovou účinnost a má být podáván 2× denně.

Nejnovější skupinou léků patřících mezi základní antihypertenziva jsou blokátory receptoru pro angiotenzin II. Několik velkých studií, které probíhaly s těmito léky v různých indikacích, neprokázalo jejich jednoznačnou prioritu nad jinými léky, zvláště nad ACEI, a protože přišly na trh později, placebem kontrolovaná studie již nebyla provedena. V současné době existuje jediná situace, kdy jsou nezbytné, a to v případě, že je plně indikováno užití ACEI, ale ty nejsou nemocným tolerovány. To se týká zvláště kašle, který je nejčastěji se vyskytujícím nežádoucím účinkem ACEI (asi 5–7 % nemocných). Sartany lze podobně jako inhibitory ACE s výhodou použít též u hypertenze komplikované hypertrofií levé srdeční komory, u diabetiků a nemocných s mírnou renální insuficiencí.

Z ostatních antihypertenziv jsou významné alfablokátory. Z nich jsou v současné době u nás k dispozici doxazosin a terazosin, jež lze vzhledem k dlouhodobé účinnosti podávat jednou denně; jsou výhodné u mužů, kteří zároveň trpí hypertrofií prostaty, neboť alfablokátory vedou k její regresi. Jde však o nadstavbová antihypertenziva, která bychom měli používat pouze v kombinační léčbě. Alfablokátory mohou také zhoršit ortostatickou hypotenzi, která se u starších nemocných vyskytuje poměrně často. Podobně centrálně působící látky bychom měli používat pouze v rámci kombinační léčby; většina těchto léků, hlavně starších, jako jsou klonidin nebo metyldopa, může způsobit ortostatickou hypotenzi a psychické deprese.

Z uvedených údajů vyplývá, že všechny lékové skupiny základních antihypertenziv mají svá specifika a své potenciální výhody v léčbě hypertenze ve stáří. Za nejperspektivnější přístup lze pokládat kombinační léčbu, kdy je využito rozdílnosti v terapeutickém působení jednotlivých léků, které se tak navzájem potencují, a je umožněno použít menší dávky než při monoterapii, což snižuje riziko nežádoucích účinků. Při kombinační léčbě preferujeme podávání blokátoru RAS s diuretikem, nejlépe indapamidem, stejně jako ve studii HYVET; další možností je podávat blokátor RAS a dihydropyridinový blokátor vápníkového kanálu: tato kombinace byla úspěšně použita v několika studiích s vysoce rizikovými hypertoniky.

Současná evropská i česká doporučení týkající se cílového TK během léčby hypertenze ve stáří^1,2 považují za vhodnou hodnotu systolického TK 150 mm Hg, tedy vyšší než u mladších hypertoniků – všechny studie provedené speciálně u starších hypertoniků měly stanoven tento cíl (např. SHEP, Syst‑Eur a HYVET i další). Proto dosažení této hodnoty v obecné rovině bylo doposud považováno za postačující, zejména pokud se jedná o pacienta s nekomplikovanou hypertenzí. Naproti tomu u jedinců s vysokým rizikem, především těch, kteří mají zároveň diabetes nebo onemocnění ledvin, je přísná kontrola hypertenze přínosná (současná česká doporučení považují u těchto nemocných za cílovou hodnotu kolem 130/80 mm Hg). Nové poznatky ohledně cílového TK přinesla studie SPRINT, v níž bylo srovnáno standardní snížení systolického TK (< 140 mm Hg) se snížením intenzivním (< 120 mm Hg). Nedávno byla publikována analýza jedinců zařazených do studie SPRINT, kteří byli ve věku 75 let a vyšším.⁷ Šlo celkem o 2 636 osob s průměrnou dobou sledování 3,1 roku. I v této skupině, stejně jako v celé studii, se poněkud překvapivě ukázalo, že přísná kontrola TK je velmi prospěšná, protože významně snížila výskyt primárního kombinovaného kardiovaskulárního cíle, srdečního selhání i celkové mortality. Je třeba říci, že oscilometrické měření TK bez přítomnosti zdravotnického personálu tak, jak bylo použito v této studii, poskytuje hodnoty systolického TK minimálně o 10 mm Hg nižší než při běžném měření. Proto se cílový TK kolem 130/80 mm Hg jeví i nadále jako rozumný, ale přesnou hodnotu nemůžeme určit a je nutno postupovat individuálně podle stavu nemocného a snášenlivosti léčby.

ZÁVĚR

V léčbě hypertenze u starších nemocných bychom se měli řídit pravidlem „start low and go slow”: měli bychom začínat nízkými dávkami léků, většinou polovičními, než jaké jsou obvyklé u mladších nemocných, a ty by měly být zvyšovány pomalu, aby se nemocný adaptoval na medikaci. Jestliže podáme najednou velkou dávku nebo silnou kombinační léčbu, může se stát, že ji nemocný bude špatně tolerovat, a to jej od léčby zcela odradí. I když nedosáhneme definitivního cíle, tj. normalizace TK, neměli bychom začít pochybovat o smysluplnosti léčby, protože snížení TK o každý mm Hg znamená snížení kardiovaskulárního rizika nemocného – je třeba si uvědomit, že ani ve velkých prospektivních studiích, které jsou základem našich znalostí o léčbě hypertenze, nedošlo k normalizaci TK, a přesto bylo riziko sníženo (např. ve studii Syst‑Eur byl průměrný dosažený TK kolem 160 mm Hg!) Při dlouhodobé léčbě je také důležité sledovat cílenými dotazy, ev. kontrolami léků, jak nemocný léčbu užívá, neboť adherence může klesat, jestliže se zhoršují kognitivní funkce nemocného.

LITERATURA

1. Filipovský J, Widimský J Jr., Ceral J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2012;58:785–801.

2. Mancia G, Fagard R, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2013;31:1281–1357.

3. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1–12.

4. Beckett N, Peters R, Tuomilehto J, et al. Immediate and late benefits of treating very elderly people with hypertension: results from active treatment extension to Hypertension in the Very Elderly randomized controlled trial. BMJ 2012; 344:d7541. doi: 10.1136/bmj.d7541.

5. Roush GC, Ernst ME, Kostis JB, et al. Head‑to‑Head Comparisons of Hydrochlorothiazide With Indapamide and Chlorthalidone. Antihypertensive and Metabolic Effects. Hypertension 2015;65:1041–1046.

6. Wright JM, Musini VM. First‑line drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001841. DOI: 10.1002/14651858.CD001841.pub2.

7. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥ 75 Years. A Randomized Clinical Trial. JAMA doi:10.1001/jama.2016.7050

Zdroj: MT