ARISTOTLE – do třetice všeho dobrého

Studie nesoucí jméno největšího vědce starověku umožnila doplnit sadu léků, které se v budoucnu pravděpodobně podělí o nemocné s nutností antikoagulační terapie.

Americká kardiologická společnost (AHA) od roku 1996 pravidelně vyhlašuje deset nejdůležitějších objevů v oblasti kardiovaskulárních onemocnění. V roce 2010 se mezi těmito deseti NEJ objevily i studie s novými antikoagulačními přípravky u fibrilace síní. Šlo o studie RE‑LY, ROCKET AF a AVERROES. Evropská kardiologická společnost (ESC) v září 2010 publikovala nová doporučení pro diagnostiku a léčbu fibrilace síní.

Farmakologická léčba fibrilace síní (FS) má tři základní okruhy:

\\ antikoagulační léčba,

\\ antiarytmická léčba – kontrola rytmu nebo frekvence,

\\ upstream léčba.

Antikoagulační léčba fibrilace síní se řídí posouzením rizika cévní mozkové příhody (CMP) a rizika krvácení při antikoagulační léčbě. Pravděpodobnost rizika CMP můžeme vypočítat z tzv. CHADS2 skóre, případně ještě přesněji z tzv. CHA2DS2‑VASc skóre. Ve skórovacím systému CHADS2 se přiděluje 1 bod za srdeční selhání, hypertenzi, věk > 75 let a diabetes mellitus a 2 body za předchozí CMP, takže maximální počet je 6 bodů. Antikoagulační léčba warfarinem je doporučena při 2 a více bodech a cílové INR by mělo být 2,0 až 3,0. Hodnota INR < 2,0 je považována za nedostatečnou léčbu, hodnota INR > 3,0 je naopak považována za léčbu s velkým rizikem krvácení. Při jednom bodu je doporučena léčba antiagregační a při 0 bodech není třeba ani antikoagulace, ani antiagregace. Riziko krvácení se naopak odhaduje z tzv. HAS‑BLED skóre, kde po jednom bodu se přičítá za hypertenzi, abnormální ledvinné funkce, abnormální jaterní funkce, CMP, předchozí krvácení, labilní INR, věk nad 65 let a pravidelné užívání alkoholu či léků zvyšujících krvácení. Maximální počet bodů je 9, kdy za vysoké riziko krvácení jsou považovány 3 a více bodů. Za nedostatek těchto skórovacích systémů je možné považovat, že např. věk, hypertenze a předchozí CMP zvyšují body jak nutnosti antikoagulace, tak rizika krvácení.

Za antikoagulační léčbu je v guidelines udána pouze léčba antagonisty vitamínu K, tedy warfarinem a podobnými přípravky. Studie RE‑LY byla publikována v NEJM již v roce 2009 a srovnávala dabigatran s warfarinem u nemocných s fibrilací síní a prokázala lepší účinek dabigatranu než warfarinu. Studie ROCKET AF (Stroke Prevention Using the Direct Factor Xa Inhibitor Rivaroxaban Compared with Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation) byla prezentována a publikována v roce 2011 (kongres AHA – Chicago) a prokázala větší efekt rivaroxabanu než warfarinu.

V únoru 2011 byla ukončena studie ARISTOTLE a její výsledky byly prezentovány na kongresu Evropské kardiologické společnosti na konci srpna 2011 v Paříži. Apixaban je přímý kompetitivní inhibitor faktoru Xa, který je podáván 2× denně a doporučená dávka je 2× 5 miligramů. Vstupními kritérii byla fibrilace síní a věk nad 75 let nebo předchozí CMP či TIA nebo srdeční selhání s ejekční frakcí < 40 % nebo hypertenze či diabetes. Nemocní byli randomizováni na léčbu apixabanem 2× 5 mg denně, nebo warfarinem s cílovým INR 2 až 3. Randomizováno bylo 18 201 nemocných (v České republice 165 nemocných). Průměrný věk nemocných byl 70 let, 35 % tvořily ženy, 43 % neužívalo předem warfarin a 66 % bylo CHADS 2 a více, průměr 2,1.

Průměrná doba sledování byla 1,8 let, 25,3 % pacientů na apixabanu ukončilo předčasně léčbu 27,5 % na warfarinu (p < 0,001). Šedesát šest procent nemocných léčených warfarinem mělo INR mezi 2 až 3. Primární cíl (CMP nebo systémová embolizace) a primární bezpečnostní cíl (krvácení) ukazují grafy.

Výsledky studie ARISTOTLE ukazují, že léčba apixabanem oproti warfarinu může zabránit 6 cévním mozkovým příhodám (4 hemorrhagickým a 2 ischemickým), 15 krvácením a 8 úmrtím na 1 000 pacientů za dobu necelých dvou let. Snížení CMP a systémové embolizace bylo 21 % (p < 0,01), krvácení 31 % (p < 0,001) a úmrtnosti o 11 % (p = 0,47).

Apixaban tak zkompletoval trojici léků – dabigatran, rivaroxaban a apixaban –, které se pravděpodobně v budoucnosti podělí o nemocné s nutností antikoagulační léčby, kde má dosud stále dominantní postavení léčba kumariny.

Zdroj: Medical Tribune