Aortální stenóza minutu po dvanácté

Popis případu

Pacient J. U., narozen 1947, do září 2015 po interní stránce prakticky nestonal. V osobní anamnéze měl tehdy pouze několik operačních výkonů – operaci pro výhřez meziobratlové destičky v roce 1997, operaci varixů levé dolní končetiny v roce 2002 a plastiku tříselné kýly vlevo 2005 a vpravo 2007. Pan J. U. byl sice již v důchodovém věku, ale stále pracoval ve své profesi jako stavař a ve volném čase aktivně sportoval, jezdil na kole a plaval.

V září 2015 byl přijat na interní kliniku k vyšetření pro progredující námahovou dušnost NYHA II–III a anginu pectoris CCS II–III v posledních dvou měsících. Echokardiograficky byla zjištěna významná aortální stenóza, zřejmě původně bikuspidální chlopně, degenerativní etiologie (AVA 0,86 cm², AVAi 0,43 cm/m² a PGmax 107 mm Hg) (obr. 1, obr. 2), tehdy ještě s dobrou systolickou funkcí nedilatované levé komory (LVd 50 mm, EF 61 %). Pro pozitivní SPECT myokardu s průkazem středně velkého, plně reverzibilního perfuzního defektu infero‑apikálně byla provedena selektivní koronarografie s normálním nálezem na epikardiálních věnčitých tepnách. Nálezy byly prezentovány na kardiochirurgickém semináři a nemocný byl indikován k náhradě aortální chlopně. Bohužel, pacient v této fázi své onemocnění zřejmě popřel a na plánovaná předoperační vyšetření se již nedostavil.

Následně byl přijat první jarní den, tedy 21. 3. 2016 pro akutní respirační insuficienci při kombinaci těžkého srdečního selhání a respiračního infektu v terénu plicní kongesce. Anamnesticky se dušnost postupně zhoršovala asi měsíc, v posledních dvou týdnech pro dušnost prakticky nespal, noci trávil v polosedě a přidal se suchý dráždivý kašel. Praktický lékař ho odeslal na RTG plic, kde bylo zjištěno městnání v malém oběhu a susp. bronchopneumonický infiltrát, proto ordinován azitromycin, furosemid a spironolakton, tato terapie ovšem bez většího účinku. Při přijetí byl pacient klidově dušný, opakovaně suše kašlal. Krevní tlak byl 125/70 mm Hg, srdeční frekvence 103/min, SpO2 90 % při 6 litrech kyslíku brýlemi. Poslechově bylo dýchání bilaterálně bazálně oslabené v dolních plicních polích, difuzně s inspiračními chrůpky. Nad aortou byl přítomen drsný systolický šelest 4./6. stupně. Zvýšená náplň krčních žil, hepatomegalie ani otoky dolních končetin jako možné známky pravostranného srdečního selhávání přítomny nebyly. Laboratorně zjištěna mírná leukocytóza (11,9 tis./ml, 74 % neutrofilů), elevace CRP 135 mg/l. RTG plic prokázal alveolární plicní edém, rozsáhlý zánětlivý infiltrát v pravém plicním křídle a oboustranné pleurální výpotky. Echokardiograficky došlo k dramatickému zhoršení nálezu oproti situaci v září 2015: kromě známého nálezu těžké aortální stenózy byla nově přítomna dilatace levé komory (LKd 65 mm), systolická dysfunkce levé komory s EF 36 %, středně významná mitrální regurgitace 3+ a minimálně středně těžká plicní hypertenze (PAPs 63–70 mm Hg).

Byla zahájena terapie srdečního selhání a ATB terapie. Ani přes maximální léčbu srdečního selhání včetně kontinuálního podávání furosemidu a opakované punkce fluidothoraxů se však nedařilo dosáhnout uspokojivé oběhové kompenzace. Pacient byl prakticky trvale ortopnoický, hypoxemický i při oxygenoterapii. Současně progredovala kardiální kachexie, během hospitalizace došlo k poklesu albuminémie 34,7…22,8 g/l. Ve výrazně městnavém terénu opakovaně recidivovala respirační infekce, ATB byla opakovaně měněna na základě aktuálních výsledků kultivace ze sputa (postupně Meropenem, Vankomycin, Mycomax, Ceftriaxon, Ciprofloxacin, Tienam, Doxycyklin). Přesto přetrvávala výrazná elevace CRP, kolísající v rozmezí 93–155 mg/l. A právě tento zánětlivý stav nepřipouštěl v tu chvíli jakýkoliv, ani paliativní zákrok na aortální chlopni. Pacient i rodina byli informováni o krajně nepříznivé prognóze a vyčerpání terapeutických možností. Avšak pacient, který původně svoje onemocnění popřel, v tuto chvíli naopak svůj boj – v tu chvíli již doslova o život – nevzdal.

A tak se začátkem května, tedy šest týdnů po přijetí, podařilo dosáhnout poklesu markerů zánětu (CRP 23 mg/l) a alespoň takového oběhového stavu, že dne 4. 5. 2016 bylo možno provést rescue balonkovou valvuloplastiku aortální chlopně. Pacient byl k výkonu elektivně zaintubován. Valvuloplastikou bylo dosaženo výrazného snížení gradientu na aortální chlopni: původně gradient 129 mm Hg, mean 39 mm Hg, posléze gradient 52 mm Hg, mean 39 mm Hg, současně nedošlo k progresi aortální regurgitace. Výkon proběhl bez komplikací, pacient byl časně extubován a přeložen zpět na standardní oddělení. Pro těžkou systolickou dysfunkci levé komory a přítomnou blokádu levého Tawarova raménka byl v rámci resynchronizační terapie implantován biventrikulární kardiostimulátor. Recidivující fibrilace síní byla řešena elektrickou kardioverzí, následně zahájeno sycení amiodaronem. V dalším průběhu pacient rehabilitoval a 27. května, po 67 dnech hospitalizace, byl propuštěn do domácího ošetření s perspektivou perkutánní implantace aortální chlopně (TAVI). V tu chvíli se ani přes výrazné zlepšení stavu nezdálo, že by byl pacient schopen kardiochirurgického výkonu – operační náhrady aortální chlopně.

Další, již plánovaná hospitalizace proběhla začátkem srpna 2016, cílem bylo provedení předoperačních vyšetření a rozhodnutí o definitivním řešení aortální stenózy. Pacient v mezidobí přibral 11 kg (žádoucí hmotnostní přírůstek po epizodě kardiální kachexie), jeho klinický stav byl dobrý. Echokardiograficky též došlo ke zlepšení nálezu, systolická funkce levé komory se mírně zvýšila – EF 40 % (obr. 3). Po prezentaci na kardiochirurgickém semináři byl pacient již podruhé indikován k operační náhradě aortální chlopně.

Zatím poslední hospitalizace pana J. U. proběhla v listopadu 2016, a to na Klinice kardiovaskulární chirurgie VFN. Přesně půl roku po rescue balonkové valvuloplastice byla pacientovi implantována bioprotéza aortální chlopně, současně pro recidivující fibrilaci síní provedena CryoMAZE. Výkon proběhl bez komplikací, pacient byl deset dní poté propuštěn do domácí péče. Při následné ambulantní kontrole byl pan J. U. bez subjektivních i objektivních obtíží, echokardiograficky příznivý nález nezvětšené levé komory s normální systolickou funkcí (EF 63 %).

Diskuse

Balonková aortální valvuloplastika (BAV) byla poprvé provedena v roce 1985, jde tedy o výkon známý již více než 30 let. V dnešní době se však provádí z indikace degenerativní aortální stenózy naprosto minimálně. Úskalím této metody jsou jednak časné restenózy chlopně, k nimž dochází již po několika měsících, a jednak vysoké riziko komplikací právě v případě degenerativně změněné chlopně. Může dojít ke vzniku významné aortální regurgitace, k infarktu myokardu či cévní mozkové příhodě při embolizaci kalcifikovaných hmot z chlopně, nezanedbatelné jsou i komplikace v místě vpichu v třísle. Proto je balonková aortální valvuloplastika pouze záchranným výkonem u těžce symptomatických pacientů, jakýmsi mostem k operační (AVR) či perkutánní (TAVI) implantaci chlopenní náhrady. Na pracovišti, kde byl pan J. U. ošetřen, byly v roce 2016 provedeny dvě balonkové aortální valvuloplastiky.

Vlastní výkon se provádí po zavedení sheathu do třísla, následně se zavede stimulační elektroda a posléze vlastní balonek. Nafouknutí balonku se provádí při rychlé stimulaci komor (cca 200/min), která na chvíli téměř „zastaví“ oběh, dojde k poklesu systémového tlaku na hodnoty kolem 40 mm Hg, což umožní bezpečné nafouknutí balonku v aortálním ústí.

Jedním ze zajímavých aspektů tohoto případu je fakt, že pacient ve fázi, kdy byla aortální stenóza již jednoznačně indikována k operaci, ale při elektivním výkonu s velmi nízkým rizikem operační mortality (0,7 % dle EUROSCORE), svoje onemocnění zřejmě zcela popřel. Dosud aktivní muž si pravděpodobně nechtěl připustit, že je vážně nemocen a operace je nezbytná, možná se operačního výkonu příliš obával. Přestože byl poučen o naléhavosti operačního řešení srdeční vady, tato fakta zkrátka potlačil. Na druhou stranu ve chvíli, kdy bylo třeba bojovat ze všech sil, přestože fyzické síly byly zcela vyčerpány, pacient svůj boj nevzdal a díky tomu přežil. Poučení, která z tohoto případu plynou, jsou dvě. Je třeba s pacienty důsledně a dopodrobna hovořit o jejich onemocnění, možnostech léčby i předpokládaném průběhu onemocnění v případě, že léčba nebude aplikována. No a konečně i to, že lidská vůle, v tomto případě pacientova, překoná i nemožné.

LITERATURA

1. Duchoňová R, Veselka J, Linhartová K. Balonková valvuloplastika aortální chlopně – zapomenutá metoda či naděje pro seniory s vysokým rizikem? Cor Vasa 2008;50:163–166.

2. Popelová J, Brtko M, Němec P. Summary of the ESC guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2013;55:e41–e56.

3. Šťásek J, Bis J, Vojáček J, et al. Perkutánní transluminální balonková valvuloplastika u nemocných s kalcifikovanou aortální stenózou. Interv Akut Kardiol 2010;9(Suppl B):5–8.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Zdislava Krupičková, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha, e‑mail: Zdislava.Krupickova@vfn.cz

Zdroj: MT