Anxieta a depresivní porucha z hlediska kardiometabolického rizika

Přehledový článek se zabývá aktuální problematikou, tj. vlivem psychosociálních faktorů na kardiovaskulární i metabolické riziko. Úzkostné i depresivní poruchy, jejichž prevalence v populacích vyspělého světa stoupá, lze přisuzovat současnému nezdravému životní­mu stylu, který zahrnuje vedle sedavého způsobu života a nadměrného příjmu stravy i vysokou expozici řadě stresorů, které vznikají v rámci sociálních interakcí, pracovního procesu aj. Tyto poruchy jsou spojeny s vyšším kardiometabolickým rizikem, tj. s vyšším výskytem akutních kardiovaskulárních příhod i horší prognózou kardiaků, jsou častější u jedinců s metabolickým syndromem i u diabetiků. Diagnostika depresí a anxiózních stavů a jejich odlišení od dalších psychických poruch je samozřejmě doménou psychiatra. Přesto je třeba i v běžné klinické praxi více myslet na depresivní poruchy a na patologické úzkostné stavy. Z pohledu prevence nejčastějších kardiovaskulárních a metabolických nemocí bychom měli nemocné s anxietou nebo depresí považovat za osoby s vysokým rizikem pro aterosklerotické vaskulární nemoci i pro diabetes mellitus 2. typu a včas zahájit modifikaci jejich životního stylu a intenzivní léčbu jejich kardiometabolických rizikových faktorů.

Úvod

Jedinci s vysokým kardiometabolickým rizikem jsou jedinci s kardiovaskulárními rizikovými faktory (např. hypertenzí, kouřením, hypercholesterolémií) v kombinaci s častými metabolickými rizikovými faktory, které jsou v těsné asociaci se současným nezdravým životním stylem (sedavý způsob života, přejídání, chronický psychosociální stres) a s inzulinovou rezistencí. Patří sem smíšená dyslipidémie (charakterizovaná typickou lipidovou triádou: zvýšená triglyceridémie, nízká koncentrace HDL cholesterolu a zvýšené množství malých denzních LDL částic), abdominální distribuce tuku vedoucí často k nad­váze (BMI 26–29 kg/m²) nebo i obezitě (BMI ≥ 30 kg/m²), event. porušená glykémie na lačno (5,6 až 6,9 mmol/l) nebo porušená glukózová tolerance (glykémie ve 120. mi­nutě orálního glukózového tolerančního testu 7–11 mmol/l). Kombinace kardiovaskulárních a metabolických faktorů je velmi častá a klinicky se manifestuje jako metabolický syndrom nebo prediabetický stav. Jedinci s vysokým kardiometabolickým rizikem mají vysoké riziko jak pro předčasnou aterosklerózu a aterosklerotické vaskulární nemoci (tj. ischemickou chorobu srdce, ischemické cévní mozkové příhody, ischemickou chorobu dolních končetin, stenózy karotid aj.), tak pro diabetes mellitus 2. typu, jehož prevalence roste ve vyspělých a rozvíjejících se zemích a začíná se zvyšovat i v rozvojových zemích světa.

Depresivní poruchy zahrnují podle Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace z roku 1994 rozmanité psychické i somatické příznaky, které trvají alespoň dva týdny a déle.¹ Řadí se k nim především smutná nálada po většinu dne, snížení zájmu o denní­ aktivity, insomnie nebo hypersomnie, psychomotorická retardace nebo agitovanost, změny chuti k jídlu ve smyslu snížení i zvýšení, a z toho plynoucí neúmyslný úbytek nebo přírůstek hmotnosti. Častým příznakem je celková únava nebo ztráta energie, pocit bezcennosti nebo viny, problémy s koncentrací a pamětí a u těžkých depresí dokonce sebevražedné tendence. Depresivní poruchy se mohou projevovat pouze somatickými příznaky bez zjevné­ organické poruchy, např. bolestí hlavy, opresemi na hrudi, dráždivým tračníkem nebo dyspeptickým syndromem, slabostí, únavou aj. Depresivní poruchy jsou často provázeny úzkostí – anxietou, která zahrnuje řadu psychických poruch, např. panickou ataku, obsedantně kompulzivní poruchu, posttraumatickou stresovou poruchu aj. Anxieta může být generalizovaná nebo specifická, a potom se hovoří o fobii, nejčastěji sociální fobii.

Z mnoha studií je patrné, že časté psychické poruchy, mezi něž patří anxiózní stavy, depresivní poruchy a často kombinované anxiózně depresivní stavy, se častěji vyskytují u žen než u mužů, jsou častější u osob s vysokým kar­dio­metabolickým rizikem, u diabetiků, u řady nemocných s chronickými interními chorobami: s chronickou ischemickou chorobou srdce nebo po cévní mozkové příhodě, také u onkologicky nemocných. Také naopak, nemocní s různými psychopatologiemi, např. nemocní s prokázanou depresí nebo schizofrenií, mají významně vyšší výskyt metabolického syndromu a diabetu 2. typu. Rozsáhlá epidemiologická studie Women’s Health Initiative (WHI), provedená u více než 90 000 postmenopauzálních žen, prokázala mimo jiné, že přítomná depresivní porucha (zjištěná pomocí dotazníku CES Depression Scale u 15,6 % sledovaných žen) byla spojena s významně vyšším rizikem výskytu i vzniku hypertenze, ischemické choroby srdeční i cévní mozkové příhody. Deprese u postmenopauzálních žen byla asociována s 50% vyšším rizikem vzniku diabetu. Naopak ženy, které již měly v anamnéze kardiovaskulární nemoci, měly o 40–60 % vyšší riziko vzniku deprese.³ Vzhledem k této bilaterální asociaci lze předpokládat, že existuje určité spojení mezi rozvojem zmíněných psychopatologií a metabolickými a hemodynamickými poruchami, a to i na úrovni centrálního nervového systému.

Diagnostika depresí a anxiózních stavů a jejich odlišení od dalších psychických poruch je samozřejmě doménou psychiatra. Přesto je třeba i v běžné klinické praxi více myslet na depresivní poruchy a na patologické úzkostné stavy, neboť jejich výskyt je u nemocných i v obecné populaci daleko větší, než se předpokládalo. Pro hodnocení depresivních poruch je možné nejen ve výzkumných studiích, ale i v klinické praxi použít různé speciální dotazníky, tzv. sebeposuzovací škály, které mají dobrou senzitivitu (až 95 %) pro zachycení těchto poruch, jako např. Zungův dotazník, který obsahuje jednoduché otázky týkající se kvality života, radosti ze života, somatických potíží, úrovně péče o sebe apod.⁴ Ke zjišťování úzkosti se často po­užívá Hamiltonova škála úzkosti (HAMA), kterou však musí provádět zasvěcený specialista, nejlépe psychiatr.

Vztah anxiety a deprese ke kardiovaskulárnímu riziku

Klinické studie sledující pacienty s akutní i chronickou formou kardiovaskulárních onemocnění a vliv psychosociálních faktorů na prognózu těchto nemocných byly prováděny již ve 30. letech minulého století, ale jejich výsledky byly značně kontroverzní. Důvodem bylo hlavně to, že pro zjištění psychických poruch byly používány různé metody a také výběr nemocných s kardiovaskulárními nemocemi nebyl zcela homogenní. Vliv psychosociálních faktorů na kardiovaskulární riziko byl opět sledován až v 70. a 80. letech 20. století, kdy byla věnována pozornost tzv. typu osobnosti A (osobnost typická pro podnikatele, kteří mají stále pocit nedostatku času, jsou v neustálém duševním napětí) a hostilnímu chování (tj. nepřátelské jednání, antagonistické chování, jedinec je neustále v opozici). V naší epidemiologické studii PILS I (Pilsen Longitudinal Study) u mužů středního věku z průmyslové populace jsme se v 70. a 80. letech zabývali (ve spolupráci s klinickým psychologem) vyhledáváním těchto typů osobnosti a zjistili jsme, že mají větší sklon k nadměrné konzumaci alkoholických nápojů a mají významně nižší koncentraci magnesia v plazmě.⁵ Nízká koncentrace magnesia je považovaná za jeden z nezávislých kardiovaskulárních rizikových faktorů, a to především pro náhlou smrt a vznik esenciální hypertenze. Deprese a depresivní poruchy se staly psychosociálními faktory především v posledních 15–20 letech.

Letos publikovaná kanadská studie sledovala 804 ne­mocných (649 z nich byli muži) se stabilní ischemickou chorobou srdeční, kteří byli vyšetřeni pomocí dotazníků na zjištění deprese (Beck Depression Inventory II) a anxie­ty (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS-A), ale zároveň byli vyšetřeni klasicky psychiatrem, tj. klinickým strukturovaným rozhovorem, na jehož základě byla stanovena klinická diagnóza velké deprese nebo generalizované anxiety. Po dvou letech sledování bylo zjištěno, že velké kardiovaskulární příhody (infarkt myokardu, srdeční smrt, srdeční zástava nebo akutní revaskularizace) se vyskytovaly téměř třikrát více u nemocných s velkou de­presí a dvakrát více u nemocných s generalizovanou anxie­tou zjištěnou klinicky, zatímco sebeposuzovací škály měly menší, i když významnou predikci velkých kardiovaskulárních příhod. Současný výskyt obou těchto psychopatií neznamenal vyšší riziko pro velké srdeční příhody ve srovnání s nemocnými, kteří měli jen jednu z psychopatií, tj. buď depresi, nebo anxietu. Posláním této studie je, že kardiaci s depresí nebo anxietou si zaslouží kromě psychiatrické léčby i důslednou léčbu kardiovaskulárních rizikových faktorů, neboť mají vyšší kardiovaskulární riziko než kardiaci bez deprese a bez anxiety.⁶

Další studie publikovaná začátkem roku 2008 byla epidemiologická studie Normative Aging Study, která za­hrnovala pouze muže v průměrném věku 60 let. Po standardizaci k řadě kardiometabolických rizikových faktorů i jiných psychosociálních faktorů byla dlouhodobá anxieta­ trvající v průměru 12 let potvrzena jako nezávislý prediktor infarktu myokardu u těchto mužů, kteří neměli dosud v anamnéze ani ischemickou chorobu srdeční ani diabetes mellitus 2. typu. Dle autorů studie je anxieta považovaná za signifikantní prediktor srdečních nemocí, ale ne proto, že by úzkostní muži měli více depresí nebo byli více hostilní, ale protože anxieta je významný nezávislý psychosociální faktor pro infarkt myokardu. Přítomnost psychické astenie (RR 1,37; IS [interval spolehlivosti]1,11–1,70), sociální introverze (RR 1,33; IS 1,06–1,67), fobie (RR 1,33; IS 1,06–1,67) a manifestní anxiety (RR 1,42; IS 1,14–1,76) nebo kombinace všech čtyř zmíněných úzkostných psycho­patií (RR 1,43; IS 1,15–1,77) významně zvyšovaly relativní riziko vzniku infarktu myokardu u sledovaných mužů. Autoři studie shrnují své výsledky jako velmi dů­ležité pro preventivní kardiologii.⁷ Deprese a anxieta se však velmi často překrývají, zároveň všechny psychosociální faktory jsou ve vzájemných interakcích a výsledek těchto interakcí ovlivňuje celkové kardiovaskulární riziko.

Stres a metabolismus

Z epidemiologie je známo, že každá epidemie nemoci má svůj obecný zdroj v dané populaci, v jejím životním stylu či prostředí. Stoupající výskyt anxiety a deprese lze přisuzovat současnému nezdravému životnímu stylu, který za­hrnuje vedle sedavého způsobu života a nadměrného příjmu stravy i vysokou expozici řadě stresorů, které vznikají v rámci sociálních interakcí, pracovního procesu aj. Existuje velmi individuální citlivost ke stresorům, kdy někteří jedinci jsou více (high responders), jiní méně (low responders) citliví na stres. Tato interindividuální diference v cit­li­vosti vůči stresu může souviset s genetickými faktory, ­s po­hlavím i s předchozími stresory, které – pokud jsou opakované – vyvolají u daného jedince menší neuroendokrinní odpověď, tj. může dojít k adaptaci na stres.

Obecně se uznává, že stresory (tedy i psychický stres) vyvolávají v organismu stresovou reakci – neuroendokrinní odpověď, pro niž je typická stimulace sympatického nervového systému, dřeně nadledvin a hypothalamo-hypo­fyzární osy. Tato stimulace se následně projevuje zvýšenou koncentrací katecholaminů a glukokortikoidů, které ovlivňují energetický metabolismus, inzulinovou senzitivitu i hemodynamiku.⁸ Dlouhodobé vystavení stresu může přispět prostřednictvím zvýšené sympatoadrenální akti­vity k rozvoji inzulinové rezistence, zvýšení krevního tlaku a tepové frekvence.⁹ Vyšší koncentrace glukokortikoidů může přispět k rozvoji abdominální distribuce tuku a vzniku abdominální obezity, porušené tolerance glu­kózy, a tedy k rozvoji metabolického syndromu na jedné straně, ale i k rozvoji depresivní poruchy na straně druhé (obr. 1).

Studie z nedávné doby popisují, že psychický stres u relativně zdravých jedinců zvyšuje tepovou frekvenci, ale současně snižuje vaskulární rezistenci ve svalech; mírně stoupne krevní tlak a akutně se zlepší vychytávání glukózy zprostředkované inzulinem. U obézních jedinců je stresová reakce odlišná. Sice dojde ke vzestupu sympatoadrenální aktivity, zvýší se vydávání energie, ale nedochází ke snížení vaskulární rezistence z důvodu přítomnosti endotelové dysfunkce. To vede k většímu zvýšení krevního tlaku a zároveň nedochází ke zlepšení vychytávání glukózy (protože je přítomna inzulinová rezistence), jako je tomu u relativně zdravých štíhlých jedinců.¹⁰

Některé experimentální práce ukázaly ve vztahu stresu a metabolických pochodů na možnost účasti faktoru BDNF (brain-derived neurotrophic factor), který je produkován v limbickém nervovém systému a který mimo jiné tlumí v hypothalamu chuť k jídlu, a tak reguluje příjem potravy. Vyšší plazmatická koncentrace kortisonu vyvolaná chronickým stresem však tlumí produkci BDNF, a proto dochází k nadměrnému příjmu potravy a zhoršení inzulinové rezistence. Zvýšení fyzické aktivity a restrikce energetického příjmu zvyšuje produkci BDNF v mozku, což nepřímo potvrzuje možné spojení mezi patofyziologií stresové reakce a metabolických poruch. Pohyb a nízko­energetická strava má pozitivní účinek na metabolismus, tj. zlepšuje inzulinovou senzitivitu, snižuje sympatoadrenální aktivitu, zlepšuje kardiometabolické riziko, ale zlepšuje také náladu i toleranci na stres.

Vztah depresivní poruchy a inzulinové rezistence byl poprvé popsán v roce 1965 H. M. van Praagem, který si všiml porušené utilizace glukózy u nemocných s depresí.¹¹ Jiné práce ukázaly, že inzulinová rezistence v mozkové tkáni vede k poruše sympatické nervové aktivity a ke vzni­ku­ deprese (katecholová hypotéza deprese). Čeští psychiat­ři Höschl a Horáček popsali vztah mezi periferní inzulinovou rezistencí a centrální deficiencí serotoninergního systému.¹² Finská studie sledující více než 400 žen středního věku prokázala, že u žen s depresí a jinými psycho­patologiemi se častěji rozvinul metabolický syndrom.¹³

Naše plzeňská studie provedená u dobrovolníků (n = 1 050) vybraných z populačního souboru primárně preventivní epidemiologické sondy PILS III (Pilsen Longitudinal Study III) prokázala také souvislost mezi depresivní poruchou a metabolickým syndromem. Depresivní porucha byla zjištěna pomocí Zungova dotazníku zaslaného poštou. Celkem odpovědělo 550 mužů a žen (tj. 52 % respondentů); 31 % populačního vzorku (u 30 % žen a 23 % mužů) ve věku 52 ± 11 let splňovalo skóre SD ≥ 50, což svědčí pro depresivní poruchy. Ženy měly téměř dvakrát častější výskyt depresivních poruch oproti mužům (RR 1,73; IS 1,08–3,48), podobně jak se popisuje v řadě studií depresivních poruch (obr. 2). Osoby s metabolickým syndromem definovaným podle modifikovaných NCEP III měly více než dvakrát častější výskyt lehké depresivní poruchy oproti osobám bez metabolického syndromu (RR 1,85; IS 1,11–3,10).

Depresivní muži a ženy měli také významně vyšší tri­glyceridémii na lačno a sklon k nižší koncentraci HDL cholesterolu (tj. měli častěji typickou inzulinorezistentní dyslipidémii) a měli také větší obvod pasu svědčící pro abdominální distribuci tuku či abdominální obezitu.¹⁴ Při bližší analýze neuroendokrinních procesů jsme zjistili, že nemocní s depresivními poruchami vylučují za 24 hodin močí významně více kortisonu než jedinci bez depresivní poruchy, zatímco ve vylučování markerů sympatického nervového systému (katecholaminů) ani serotoninu se nelišili (viz tab. 1).¹⁵ Naše výsledky tedy potvrzují hypotézu, že zvýšená aktivace sympatoadrenální osy by se mohla patofyziologicky podílet na společném výskytu rizikových faktorů typických pro metabolický syndrom a depresivní poruchu.

Závěr

Na základě současných výsledků studií, které sledují vliv psychosociálních faktorů na kardiovaskulární i metabolické riziko, lze shrnout, že úzkostné i depresivní poruchy jsou spojeny s vyšším kardiometabolickým rizikem, s vyšším výskytem akutních kardiovaskulárních příhod i horší prognózou kardiaků, jsou průvodním onemocněním řady dalších chronických interních nemocí včetně nádorových nemocí. Asociace kardiovaskulárních nemocí a psychických poruch je bilaterální, tj. osoby s anxietou a depresí mají častěji kardiovaskulární příhody a kardiaci nebo osoby po cévní mozkové příhodě mají častěji depresivní poruchy nebo anxietu. Depresivní poruchy jsou mnohem častější také u diabetiků, přičemž u diabetu 2. typu spíše předcházejí vzniku diabetu, protože jsou součástí prediabetu a metabolického syndromu, zatímco u diabetiků 1. typu je deprese spíše následkem onemocnění jako projev psychosociální maladaptace na onemocnění. Z toho je patrno, že deprese jsou heterogenní onemocnění, podobně jako je tomu u esenciální arteriální hypertenze. Otázkou především pro preventivní medicínu však zůstává, zda samotná léčba deprese a anxiety (nefarmakologická či farmakologická pomocí antidepresiv a anxiolytik) ovlivní kromě psychických poruch a kvality života také kardiometabolické riziko (o tom zatím existuje velmi málo dat).

Poslání pro klinickou praxi

V rámci klinického posouzení kardiometabolického rizika je třeba pátrat i po nejčastějších psychosociálních faktorech, především po úzkostných a depresivních poruchách. V současné době bychom měli nemocné s anxietou nebo depresí považovat v primární prevenci za vysoce rizikové osoby pro aterosklerotické vaskulární nemoci i pro diabetes 2. typu a včas zahájit modifikaci jejich životního stylu a intenzivní léčbu jejich kardiometabolických rizikových faktorů. Pokud se jedná o nemocné s anxietou nebo depresí v sekundární prevenci kardiovaskulárních nemocí (tj. u nemocných po infarktu myokardu nebo po cévní mozkové příhodě nebo s jinými projevy aterosklerózy) či o nemocné s diabetem 2. typu, i zde je třeba provádět sekundární prevenci důsledněji a intenzivněji než u osob bez zmíněných psychických poruch.

Zdroj: