Anti‑TNF blokáda v léčbě psoriatické artritidy

Problematiku biologické léčby v revmatologii se zaměřením na léčbu revmatoidní artritidy, ankylozující spondylitidy a psoriatické artritidy představil prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., z Revmatologického ústavu a Revmatologické kliniky 1. LF UK v Praze. Všichni pacienti s revmatickým onemocněním na biologické léčbě v ČR jsou zařazeni do celostátního registru ATTRA a výsledky dlouhodobé léčby byly součástí této přednášky.

„Tento rok se nese ve znamení desetiletého používání biologické léčby v revmatologii,“ řekl prof. Pavelka. Deset minulých let přineslo poznání, že tato léčba je významně účinná u 70 % pacientů refrakterních ke standardní terapii syntetickými chorobu modifikujícími léky (např. methotrexatem).

Biologická léčba má rychlý nástup účinku, díky ní dochází u pacientů k pomalejší progresi onemocnění, a tedy k pozdějšímu nástupu eventuální nesoběstačnosti. Biologická léčba dokáže udržet část pacientů v remisi onemocnění a má účinek i na mimokloubní projevy onemocnění (například se diskutuje o sníženém výskytu kardiovaskulárních komplikací).

Jako každá jiná léčba má i ona svá omezení, jež jsou dána téměř 20 % až 30 % nedostatečných odpovědí na léčbu (buď se jedná o neúčinnost primární, tj. pacient na léčbu nezareaguje dostatečně, nebo sekundární, kdy se zpočátku účinná léčba stane po nějakém čase neúčinnou), nežádoucími účinky a v neposlední řadě farmakoekonomickými ukazateli.

V revmatologii jsou registrovány léky, které blokují TNFα (infliximab, adalimumab a etanercept), a dále biologické léky s jiným mechanismem účinku, jež inhibují IL‑6, aktivaci T‑buněk nebo B‑buněk. TNFα lze blokovat různými mechanismy: neutralizací cytokinů monoklonálními protilátkami nebo pomocí aplikace solubilního receptoru. Signál pak není převeden do buňky a nedochází k intracelulární signalizaci a aktivaci antiinflamatorních mechanismů. Léčebný efekt blokády TNFα vychází z poznání, že TNFα je zodpovědný za vznik a udržování zánětu a současně za stimulaci osteoklastů, a tím resorpce kosti. Jeho blokádou zabráníme zánětlivým procesům a současně i destrukci kosti.

Klíčovou studií s adalimumabem u psoriatické artritidy je placebem kontrolovaná studie ADEPT, která prokázala souběžný vliv jak na kloubní, tak na kožní projevy onemocnění, rovněž tak prokázala vliv na zpomalení RTG progrese podobně jako u revmatoidní artritidy. Studie ADEPT se zúčastnilo 313 pacientů s aktivní psoriatickou artritidou, trvala 24 týdnů, byla dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, fáze III. Ve 24. týdnu odpovědělo na léčbu v aktivní skupině podle ACR 20 57 % pacientů (vs. 15 % v placebové skupině), podle ACR 50 39 % (vs. 6 %) a podle ACR 70 23 % (vs. 1 procento). Zlepšením kožního syndromu o 75 % a více podle PASI odpovědělo v aktivní skupině 59 % pacientů (vs. 1 % v placebové skupině), o 90 % 42 % (vs. 0 procent).

V otevřeném prodloužení této studie bylo léčeno adalimumabem 285 pacientů (138 z aktivní větve, 147 z placebové větve). Výsledky dosažené ve dvojitě zaslepené časti studie ADEPT ve 24. týdnu zůstaly zachovány i ve 48. týdnu (na léčbu podle ACR 20, 50, resp. 70 odpovědělo 56 %, 44 %, resp. 30 % pacientů). Byla sledována i rentgenová progrese. Ve 24. týdnu zaslepené časti studie ADEPT byla změna TSS ve skupině adalimumabu –0,1, ve skupině placebové 0,9, ve 48. týdnu byla změna TSS ve skupině, která pokračovala v léčbě adalimumabem, 0,1, ve skupině původně placebové 1,0. Po zavedení pacientů z původně placebové skupiny na adalimumab došlo k výraznému zpomalení RTG progrese od 24. týdne do 48. týdne. Adalimumab je tedy schopen zpomalit signifikantně RTG progresi u pacientů s psoriatickou artritidou.

Psoriáza zahání do kouta

Druhým řečníkem satelitního symposia byl prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, který pohovořil o využití biologické léčby u psoriázy. „Kvalita života nemocných s psoriázou je výrazně ovlivněna. Přestože se nejedná o nakažlivé onemocnění, většina lidí se obává dotýkat lidí postižených touto nemocí. Nemocní získávají pocit stigmatizace, pocity méněcennosti, vedoucí k izolaci a následné depresi s negativními psychosociálními dopady,“ poznamenal v úvodu.

Psoriáza je co do závažnosti vnímána stejně jako nádorová onemocnění, a to i přesto, že se nejedná o život přímo ohrožující chorobu. Psychosociální morbidita je silně ovlivněna „postiženým“ vzhledem především proto, že média neustále šíří ideál dokonalé kůže bez jediné poskvrnky.

Kvůli tomu se pacienti necítí atraktivní, podhodnocují svoji osobnost, ztrácí identitu, cítí se vinni, trapně a mají nízké sebevědomí. Důsledkem je vyhýbání se nejrůznějším sociálním aktivitám, rozvoj deprese a strachu se všemi důsledky. Rozvinutá psoriáza v mladém věku vede k uzavřenosti, plachosti a nedůvěřivosti pacientů.

Deprese se u psoriatických pacientů objevuje až 2,7krát častěji než u osob bez psoriázy, riziko rozvoje je u pacientů pod 40 let 4,5krát vyšší než u nepsoriatické populace, ve věku nad 40 let je také častější, nikoli však tak výrazně. Onemocnění psoriázou s sebou nese i jiná zdravotní rizika, která jsou často důvodem zkrácení života pacientů psoriatiků. Mezi ně patří především zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění dané zvýšenou koncentrací lipidů v krvi, diabetes mellitus a jinými autoimunitními komplikacemi (až 30 % pacientů trpí současně artritidou).

Psoriáza je signifikantně asociována s pracovní neschopností, u pacientů se závažnou formou psoriázy je zaznamenána ztráta tří až dvaceti šesti pracovních dní ročně. U šesti procent pacientů je zaznamenána pracovní diskriminace, 23 % pacientů udává, že onemocnění ovlivňuje jejich kariérní volbu, 80 % pacientů popisuje negativní vliv nemoci na denní aktivity.

Biologická léčba se vrací na výsluní

Dlouhá léta byla k dispozici pouze lokální terapie, eventuálně léčba systémovými kortikoidy. Tento mnohdy neúspěšný farmakoterapeutický přístup nyní doplňuje anti‑TNF biologická léčba. Přípravky z této skupiny reprezentují u psoriázy adalimumab, etanercept a infliximab.

Adalimumab je lidská monoklonální protilátka třídy IgG1 proti TNFα, která váže solubilní i membránově vázaný TNFα a blokuje jeho interakci s povrchovými receptory.

Po vazbě na membránový TNFα působí cytolýzu zprostředkovanou komponentem. Jeho účinnost byla potvrzena několika studiemi. První takovou byla 16týdenní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, multicentrická studie CHAMPION (n = 271), jež hodnotila bezpečnost, compliance a účinnost adalimumabu (n = 108) ve srovnání s methotrexatem (n = 110) a placebem (n = 53). Její výsledky ověřily domněnku vyšší účinnosti biologické léčby oproti nebiologické systémové terapii psoriázy. PASI75 (Psoriasis Area and Severity Index) dosáhlo v šestnáctém týdnu 80 % pacientů léčených adalimumabem, 36 % pacientů léčených methotrexatem a 19 % pacientů dostávajících placebo

Další byla studie REVEAL (n = 1 212), která trvala 52 týdnů, byla opět randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná (randomizace 2 : 1), multicentrická. Hodnotila krátkodobou i trvalou účinnost adalimumabu oproti placebu a riziko ztráty adekvátní odpovědi po přerušení léčby adalimumabem.

Pacienti měli středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázu a byli anti‑TNF naivní. PASI75 v šestnáctém týdnu dosáhlo 75 % pacientů užívajících adalimumab vs. 6,5 % v placebové větvi. Odpověď na adalimumab byla rychlá, průměrné skóre zlepšení bylo 52 % ve čtvrtém týdnu. Celková účinnost byla udržena kontinuální léčbou, přerušení vedlo ke ztrátě adekvátní odpovědi.

Došlo k prokazatelnému a signifikantnímu zlepšení kvality života pacientů. Na tuto studii navazovala studie OLE, jež si vytkla za cíl stanovit účinnost a bezpečnost terapie adalimumabem po dobu téměř sto týdnů u pacientů se středně těžkou až těžkou formou psoriázy. Výsledky této navazující studie, v níž všichni pacienti dostávali adalimumab, ukázaly, že pacienti se středně těžkou formou psoriázy, kteří si udrželi PASI75 v průběhu prvního roku léčby adalimumabem, měli trvalé zlepšení, pokud pokračovali v léčbě v 52. až 100. týdnu. PASI 75 mělo 83 % pacientů, PASI 100 32 % a PGA skóre „zhojeno“ nebo „téměř zhojeno“ 70 % pacientů.

Léčba psoriázy patří dermatologům

Vzhledem k různým klinickým projevům psoriázy, jejím dopadům na kvalitu života pacienta a především novým terapeutickým možnostem doporučují odborníci přenechat její management lékařům dermatologům. Práce dermatologa spočívá v důsledné edukaci pacienta o samotném kožním onemocnění a současně také o sdružených chorobách, v terapii šité na míru a v časné diagnostice a léčbě všech komplikací tohoto chronického onemocnění

Zdroj: Medical Tribune