Antiosteoporotická léčba a hojení zlomenin

Osteoporóza je často odhalena až po vzniku první zlomeniny a v takové situaci je třeba nejen řešit zlomeninu, ale zahájit i antiosteoporotickou léčbu. Přestože ta by měla být nasazena již mnohem dříve, ideálně tak, aby se vzniku zlomeniny předešlo, neboť hraje zcela zásadní roli v prevenci dalších zlomenin, může podávání antiosteoporotických léků při hojení zlomenin vyvolávat u odborníků určité otázky. Důvodem je vytvoření nadměrně velkého svalku při podávání nyní hojně používaných antiresorpčních léků s následným prodloužením jejich odbourávání a hojení kosti. Proto vyvolaly bohatou diskusi mezi odborníky výsledky experimentálních studií a klinických kasuistik prezentované na symposiu Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu nazvaném „Struktura kosti, léčba osteoporózy a hojení zlomenin“ (Praha, 25. 4. 2012), které poukazují na příznivý vliv antiosteoporotického léku stroncium ranelátu na hojení zlomenin.

Podle MUDr. Jiřího Jenšovského, CSc. (Osteocentrum ÚVN Praha), je možným vysvětlením duální mechanismus účinku stroncium ranelátu, který současně zvyšuje novotvorbu kosti a snižuje kostní resorpci, a liší se tak od ostatních antiosteoporotických léků. Jak uvedl předsedající symposia, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc. (LF UK a FN Hradec Králové), i když je zatím jedinou schválenou indikací stroncium ranelátu léčba postmenopauzální osteoporózy, zdá se, že vývoj tohoto léku se bude mimo jiné ubírat i směrem klinického ověření ovlivnění hojení kosti.

Hojení zlomenin

Zlomenina je definována jako přerušení integrity kosti provázené přerušením jejího cévního zásobení, které vede k tvorbě hematomu. Hematom se za fyziologických podmínek postupně přeměňuje ve vazivový a následně kostěný svalek podléhající remodelaci vedoucí k definitivnímu zhojení zlomeniny (obr. 1). Remodelace kosti zahrnující její odbourávání osteoklasty a novotvorbu osteoblasty je za normálních okolností heterogenní, tj. probíhá v různých částech kosti v odlišném časovém sledu. Dokládá to odlišný stupeň mineralizace jednotlivých osteonů.

Jak vysvětlil doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D. (Osteocentrum II. interní kliniky FN Plzeň), při podávání bisfosfonátů dochází v procesu hojení zlomeniny ke zpomalení kostní resorpce a rychlému vytvoření velkého svalku. Odbourávání tohoto svalku je pak ale vlivem antiresorpčních účinků bisfosfonátů výrazně zpomaleno a prodlužuje se doba hojení. Mechanismus účinku stroncium ranelátu na kostní metabolismus je ovšem jiný. Stroncium ranelát současně zpomaluje odbourávání kosti a stimuluje buňky tvořící kost (obr. 2). Uvedený mechanismus účinku by potenciálně mohl vést k lepšímu hojení zlomenin. Tato hypotéza byla nejprve ověřena v experimentálních studiích, s jejichž výsledky účastníky symposia seznámili dr. Jenšovský a doc. Vyskočil.

Experimentální studie se stroncium ranelátem

Jednou ze studií, která ukázala, že systémová léčba stroncium ranelátem může podporovat hojení zlomenin, bylo hodnocení kvality vytvořeného svalku u ovarektomovaných potkaních samic (model osteoporózy). Potkani byli po oboustranné osteotomii tibie randomizováni k užívání stroncium ranelátu v dávce 625 mg/kg/den nebo do kontrolní skupiny. Kvalita svalku byla hodnocena za 4 a 8 týdnů po zlomenině. V porovnání s kontrolní skupinou vedlo podávání stroncium ranelátu k významnému zvýšení novotvorby kosti, BMD a k lepší mikrostruktuře svalku. Odolnost vůči zátěži byla po 4 týdnech léčby stroncium ranelátem vyšší o 211 % a po 8 týdnech o 61,4 % než v kontrolní skupině (p < 0,01). Celkový objem kosti svalku byl ve skupině se stroncium ranelátem vyšší o 74,8 % po 4 týdnech a o 79,3 % po 8 týdnech (p < 0,01) (obr. 3).

Další randomizovaná experimentální studie porovnávala vliv stroncium ranelátu a parathormonu s kontrolní skupinou na hojení zlomenin diafýzy femuru u ovarektomovaných potkaních samic. Léčba byla zahájena až po zlomenině. Po 28 dnech léčby byl femur zvířat podroben mikro CT vyšetření a biomechanickým testům. Pouze léčba stroncium ranelátem vedla k významnému zvýšení odolnosti svalku a objemu tkáně svalku v porovnání s kontrolní skupinou. Jak uvedl doc. Vyskočil, větší odolnost svalku ve skupině se stroncium ranelátem může být dána lepší kvalitou nově vytvořené kosti v rámci svalku.

Třetí zajímavou experimentální studií je hodnocení vlivu stroncium ranelátu na osteointegraci implantátů. U 30 potkanů byly do tibie zavedeny titanové implantáty. Následujících 8 týdnů dostávala zvířata stroncium ranelát (625 mg/kg/den 5 dní v týdnu) nebo fyziologický roztok. Poté byla hodnocena síla nutná k vytržení implantátu a bylo provedeno mikro CT vyšetření kosti. Výsledky ukázaly, že stroncium ranelát významně zvyšuje testovanou sílu nutnou k vytržení implantátu o 34 procent. Tento účinek byl provázen příznivým vlivem na mikroarchitekturu kosti v okolí implantátu.

Klinické kasuistiky se stroncium ranelátem

Kromě uvedených preklinických výsledků bylo publikováno několik kasuistik, které ukázaly příznivý vliv stroncium ranelátu na hojení komplikovaných zlomenin s protrahovaným průběhem.

Kasuistika 1

Žena ve věku 57 let utrpěla zlomeninu distálního radia a ulny. Byla u ní provedena neinvazivní repozice a imobilizace v plastové sádře. Po uplynutí 30 dnů po úrazu a odstranění sádry si pacientka stěžovala na výraznou bolest zápěstí bez možnosti kloubního pohybu. Radiografické vyšetření ukázalo nedostatečné vytvoření svalku a následné DXA vyšetření osteopenii. Byla zahájena léčba kalciem, vitaminem D a stroncium ranelátem, pacientka dostala novou sádru. Po 30 dnech léčby došlo k vytvoření primitivního svalku a vymizely algodystrofické příznaky. Po 60 dnech byl vytvořen definitivní kostěný svalek. Pacientka dále užívá antiosteoporotickou léčbu.

Kasuistika 2

Žena ve věku 59 let utrpěla zlomeninu 5. metatarsu. Byla léčena neinvazivně imobilizací v syntetické sádře. Po 30 dnech byla sádra sejmuta a zjištěno nedostatečné vytvoření svalku. Pacientka udávala bolest a kulhala. DXA vyšetření odhalilo osteoporózu. Byla nasazena substituce kalciem a vitaminem D spolu s podáváním stroncium ranelátu. Po 40 dnech léčby vymizela lomná linie na radiografickém snímku a ustoupily klinické obtíže. Pacientka dále užívá antiosteoporotickou léčbu.

Kasuistika 3

U 52leté ženy byla provedena osteotomie femuru z důvodu operačního přístupu ke kyčelnímu kloubu. Po uplynutí 6 měsíců po operaci si pacientka stěžovala na zhoršující se bolest a snižující se rozsah pohybu v kyčli. Radiografické vyšetření ukázalo nedostatečnou konsolidaci osteotomie a po 12 měsících pseudoartrózu trochanteru femuru. Byla nasazena léčba stroncium ranelátem. Po 6 měsících byla pacientka bez obtíží a vyšetření ukázalo srůst kosti.

Kasuistika 4

Žena ve věku 63 let utrpěla zlomeninu tibie. Po 4 týdnech imobilizace byla nutná invazivní fixace, později i druhá operace s aplikací zevního fixátoru a autologních kostních štěpů s růstovými faktory. Po 4 měsících byla fixace odstraněna a radiografické vyšetření ukázalo pseudoartrózu. Byl předepsán stroncium ranelát, jehož podávání vedlo po 6 měsících k radiografické konsolidaci zlomeniny a vymizení klinických příznaků.

Kasuistika 5

Muž ve věku 47 let prodělal otevřenou zlomeninu tibie. Byla použita zevní fixace, po jejímž odstranění za 6 měsíců nebyla zjištěna konsolidace kosti ani vytvoření svalku. Bylo provedeno dřeňové hřebování, ovšem po dalších 4 měsících stále přetrvávala pseudoartróza. Pacientovi byl nasazen stroncium ranelát. O 5 měsíců později ukázalo radiografické vyšetření známky konsolidace kosti provázené významným klinickým zlepšením. Po 9 měsících došlo k úplnému vymizení pseudoartrózy.

Doc. Vyskočil prezentoval na symposiu také dvě vlastní kasuistiky mužů s tříštivou zlomeninou bérce a kompresivní zlomeninou 5. bederního obratle. Oba pacienti byli pro nehojící se zlomeninu zařazeni do klinického hodnocení se stroncium ranelátem, jehož podávání ukázalo podle radiografického zobrazení příznivý vliv na hojení po 3 a 6 měsících léčby (obr. 4).

Závěr

Preklinické studie a kasuistiky prezentované na nedávném symposiu Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu naznačují, že by stroncium ranelát mohl příznivě ovlivňovat i hojení zlomenin. Pokud by se tyto výsledky potvrdily na rozsáhlejším souboru pacientů s komplikovaným nebo zpomaleným hojením zlomenin, znamenalo by to významný krok vpřed v léčbě těchto stavů. Proto byl zahájen program klinických, placebem kontrolovaných studií se stroncium ranelátem zaměřených na oblast hojení zlomenin. Jak uzavřel prof. Palička, stroncium ranelát je v současné době indikován k léčbě osteoporózy u žen po menopauze, kde prokázal svoji účinnost při snižování rizika vertebrálních zlomenin a zlomenin krčku femuru až po dobu 10 let a v nejbližší době by měl být k dispozici také pro léčbu osteoporózy u mužů. Možnost současně ovlivnit anabolický i katabolický fenomén ve skeletu ovšem otevírá nové horizonty i pro lepší hojení kostí.

Zdroj: Medical Tribune