Antiobstipační efekt nového opioidu

Do skupiny silných opioidů přibyl další léčivý přípravek – Targin –, který zároveň nabízí kauzální řešení nejvýznamnějšího opioidního vedlejšího účinku, jímž je obstipace.

Opioidy jsou jedny z nejstarších léčiv používaných v medicíně. Jejich role v terapii silné akutní, nádorové i chronické nenádorové bolesti je nezastupitelná. Vedení takové léčby, zejména dlouhodobé, však není jednoduché, má svá úskalí a vyžaduje jak teoretické farmakologické znalosti, tak i klinické zkušenosti. Postupně se podařilo stanovit podstatu antinociceptivního efektu opioidů. Byl identifikován endogenní opioidní systém se svými receptory (μ, δ, κ, ORL‑1). Tyto buněčné struktury jsou aktivovány endogenními ligandy (endorfiny, enkefaliny, endomorfiny) a také exogenními opioidy (morfin, oxykodon, hydromorfon, fentanyl, buprenorfin ad.). Důležité je si uvědomit, že vnímavost k opioidům je velmi individuální. Nikdy nevíme, jaká bude přesně reakce na určitou molekulu opioidu. Účinnost a individuální vnímavost k opioidům ovlivňují jejich fyzikálně‑chemické vlastnosti a genetická predispozice určující strukturu a funkci opioidního sytému. Tyto faktory mají vliv na biotransformaci a biologickou dostupnost těchto látek. Proto také někteří jedinci tolerují jen určitý opioid. Analgetickou účinnost opioidů v klinických podmínkách vystihuje termín „terapeutická odezva“. Tento pojem vypovídá o tom, jaké kvality analgezie bylo dosaženo v průběhu titrace opioidu. Krédem léčby opioidy je dosažení rovnováhy mezi již dostatečnou analgezií a ještě přijatelnou mírou vedlejších účinků (VÚ). Právě VÚ někdy rozhodují o tom, bude‑li dosaženo adekvátní analgezie. Mohou již na začátku titrace, v době, kdy není ještě v plazmě dosaženo efektivní analgetické koncentrace opioidu, dosáhnout takové intenzity, že opioid je nutno vysadit. Nejčastější VÚ jsou obstipace, nauzea, zvracení, sedativní efekt s depresí kognitivních funkcí a pruritus. Pozitivní je, že ačkoli na analgetický účinek vzniká pravá farmakologická tolerance relativně pomalu, na většinu VÚ se rozvine poměrně záhy – kromě jednoho VÚ, a tím je obstipace. Na obstipační efekt opioidů nevzniká tolerance nikdy. Absence zácpy je při dlouhodobé léčbě opioidy vzácná. Jedním ze základních opatření při léčbě opioidy je již ze začátku nastavení antiobstipačního režimu s úpravou dietetických návyků (dostatek tekutin, zeleniny, kysané mléčné produkty, cereálie atd.). Většinou se neobejdeme bez laxativ. V případě opioidní léčby se jedná o specifický typ zácpy nazývaný „opioidy indukovaná obstipace“. Opioidní receptory nejsou lokalizovány jen v nervovém systému, ale lze je identifikovat např. i v imunitní tkáni, v kloubních strukturách a významné zastoupení mají i v oblasti gastrointestinálního traktu (GIT). Právě okupace GIT μ receptorů molekulami opioidu má za následek těžko ovlivnitelnou zácpu. Obsazení μ receptoru antagonistou opioidu zejména při jeho p.o. aplikaci by sice mělo vést k eliminaci podstaty tohoto typu obstipace, ale zároveň by však mohl být blokován klíčový farmakodynamický efekt – analgezie. V případě prvního klinicky používaného antagonisty naloxonu podávaného p.o. však tomu tak není. Naloxon má skutečně po p.o. aplikaci antiobstipační účinek, je však molekulou, která po resorpci z GIT vykazuje prakticky kompletní „first pass“ efekt. Po průchodu jaterním parenchymem se do systémové cirkulace dostávají jen neúčinné metabolity a jen nepatrné množství vlastního naloxonu, které již nemůže přispět k antagonizaci analgetického účinku opioidu. Tento princip je uplatňován v novém léčivém přípravku s názvem Targin. Silný opiodní agonista oxykodon je zde v kombinaci s naloxonem v poměru 2 : 1. V klinických studiích vedených v duchu EBM, na kterých měla v minulých letech možnost se podílet i algeziologická pracoviště v ČR, byl prokázán výrazný antiobstipační efekt při plně zachovaném analgetickém účinku oxykodonu. Targin je již používán v řadě zemí. Zkušenosti jsou velmi pozitivní.

Je velmi zajímavé, povzbuzující a vysoce přínosné, podaří‑li se převést relativně čerstvé teoretické poznatky do klinické praxe. Věřím tomu, že Targin nalezne v segmentu léčby závažné chronické bolesti, kde se často bez opioidů neobejdeme, náležité místo a uplatnění. Je to další příspěvek ke zlepšování kvality léčby bolesti.

Zdroj: Medical Tribune