Antidepresiva v ordinaci praktického lékaře

Představitelé historicky nejstarší skupiny antidepresivně působících látek (tricyklika, tetracyklika) blokují zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu, ev. dopaminu, ale současně jsou zatížena blokádou muskarinových receptorů, antihistaminových H₁ nervových zakončení a alfa₁-adrenoreceptorů. Indikací k podání těchto látek jsou depresivní poruchy, panické a fobické poruchy, generalizovaná úzkostná porucha, posttraumatická stresová porucha, mentální bulimie a enuréza.

Blokádou muskarinových receptorů účinkují tricyklická a tetracyklická antidepresiva anticholinergně a vyvolávají suchost sliznic, obstipaci, retenci moči, poruchu oční akomodace, tachykardii, snížené pocení, delirium a poruchy paměti. Antihistaminové působení se projevuje sedací, ospalostí, hypotenzí, zvýšenou chutí k jídlu a nárůstem tělesné hmotnosti. Inhibice alfa₁-adrenoreceptorů vyvolává hypotenzi, závratě, reflexní tachykardii, poruchy erekce a libida. Antidepresiva I. generace snižují záchvatový práh, mohou vyvolat kožní reakce, zřídka krevní dyskrazie a poškození jater, jsou také kardiotoxická (účinek podobný chinidinu). Tricyklická a tetracyklická antidepresiva nesmějí být podávána nemocným, u kterých by mohlo dojít ke zhoršení stavu anticholinergním působením (pacientům s hypertrofií prostaty, kongestivním glaukomem, ileem, gastroezofageálním refluxem, bronchiálním astmatem a nositelům kontaktních čoček), serotoninergním působením (u Parkinsonovy choroby) a noradrenergním působením (osobám s kardiovaskulárními chorobami, akutním infarktem myokardu či hyperparathyroidismem). Zvláštní opatrnost je nutná při podávání diabetikům (možná změna hladiny glykémie). Antidepresiva I. generace se vyznačují četnými interakcemi s jinými léky. Potencují účinek antihistaminik, anticholinergik, léků působících tlumivě na CNS, ruší terapeutický účinek prokinetik, antihypertenziv a inhibují metabolismus warfarinu. Thyreoidální hormony potencují účinek tricyklických a tetracyklických antidepresiv.

Hlavní zástupci první generace

Přípravek amitriptylin (Amitryptylin) má silně vyjádřený sedativní účinek, používá se proto i u poruch spánku bez deprese, další indikací jsou chronické bolestivé syndromy. Počáteční dávka je 2- až 3x 25 mg, obvyklá denní terapeutická dávka je 75 až 150 mg (1/3 dávky ráno, 2/3 večer).

Imipramin (Melipramin) se používá u deprese, úzkostných poruch, enurézy a chronických bolestivých syndromů. Počáteční dávka je 75 mg (dělí se do dvou až tří denních dávek), obvyklá denní terapeutická dávka je 75 až 200 mg.

Dosulepin (Prothiaden) je originální české antidepresivum syntetizované v roce 1962 (Rajšnerem a Protivou). Kromě antidepresivního účinku má i velmi rychlý nástup anxiolytického účinku a mírné nežádoucí účinky ve srovnání s ostatními tricykliky. Počáteční dávka je 25 mg, obvyklá denní terapeutická dávka 75 až 225 mg.

Dibenzepin (Noveril) působí lépe na inhibované deprese, má méně nežádoucích účinků než imipramin a amitriptylin, obvyklá denní terapeutická dávka je 240 až 720 mg.

Clomipramin (Anafranil) je lékem první volby u obsedantně-kompulsivní poruchy. Počáteční dávka činí 2- až 3x 25 mg denně, obvyklá denní terapeutická dávka je 3x 75 mg.

Druhá generace – heterocyklická antidepresiva

Původně byly do II. generace zařazeny četné přípravky, které se dnes na základě lepší znalosti účinku řadí do jiných skupin. Ze zástupců II. generace je dnes na trhu dostupný jen maprotilin (Ludiomil) indikovaný k léčbě deprese. Má poměrně rychlý nástup účinku a malou frekvenci nežádoucích účinků. Počáteční dávka je 3x 25 mg nebo 1x 75 mg, obvyklá denní terapeutická dávka je 75 až 150 mg.

Třetí generace – inhibitory zpětného vychytávání jediného monoaminu

Antidepresiva III. generace inhibují zpětné vychytávání pouze jednoho ze tří monoaminů – serotoninu (SSRI a SARI), noradrenalinu (NARI), nebo dopaminu (DARI).

* Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) jsou antidepresiva různého chemického složení, která spojuje společný mechanismus účinku. Nemají shodnou farmakodynamiku a farmakokinetiku, a tak je lze při terapeutickém neúspěchu po čtyřech až šesti týdnech zaměnit. SSRI neovlivňují jiné neurotransmiterové systémy, proto jsou zatíženy jen serotoninovými nežádoucími účinky. Indikací k jejich podání jsou depresivní poruchy, u kterých jsou stejně účinná tricyklická a tetracyklická antidepresiva, s výjimkou těžkých depresí. Jsou účinné u depresí rezistentních, atypických, a u dysthymie. Snižují riziko suicidiálního chování. Jsou vhodné i v léčbě organických depresí, u epilepsie, po traumatech mozku, po infarktu myokardu.

Nejčastějšími nežádoucími účinky SSRI jsou gastrointestinální serotoninové příznaky (nausea, vomitus, průjem, nechutenství, insomnie, tremor, tenze, agitovanost, cefalgie). Velmi časté jsou sexuální dysfunkce (obleněná ejakulace, snížené libido, vymizelý orgasmus). SSRI nemají účinek podobný chinidinu, nejsou kardiotoxické, ale vyvolávají mírnou bradykardii. Vyznačují se nízkým rizikem teratogenního působení u těhotných žen a všechny jsou řazeny podle klasifikace FDA do kategorie C. Farmakodynamické interakce se projeví při kombinaci SSRI s jinými serotoninergními léky (tramadol, petidin, triptany, fenfluramin). Může vzniknout serotoninový syndrom, který se klinicky projevuje gastrointestinálními příznaky (nausea, vomitus, průjem), neurologickými symptomy (třes, hyperreflexie, zvýšený svalový tonus), kardiovaskulárními příznaky (tachykardie, hypertenze, kolaps), pocením, mydriázou či agitovaností. Tento stav může skončit letálně. SSRI jsou zatíženy i rizikem farmakokinetických interakcí, neboť jsou nejen substráty, ale i inhibitory isoenzymů cytochromu P450. Bez klinicky relevantního rizika jsou jen citalopram a sertralin.

* Zástupci skupiny SSRI

Fluvoxamin (Fevarin) má výrazný anxiolytický efekt srovnatelný s benzodiazepiny. Zlepšuje poruchy spánku spojené s depresí již po jednom týdnu léčby. Neovlivňuje krevní tlak, nemá vliv na EKG. Incidence sexuálních dysfunkcí je velmi nízká. Počáteční denní dávka je 50 mg, obvyklá denní terapeutická dávka 100 až 200 mg (večer).

Fluoxetin (Portal, Deprex) je vhodný k léčbě všech typů depresí, úzkostných a fobických poruch, bulimia nervosa či patologického hráčství. Na počátku léčby lehce aktivuje, může vyvolat suicidiální krizi. Kvůli možnému riziku zhoršení motoriky je nevhodný pro léčbu depresí u Parkinsonovy choroby. Má určitou antimikrobiální aktivitu a synergicky působí s antibiotiky. Počáteční denní dávka je 20 mg, obvyklá denní terapeutická dávka je 20 až 60 mg.

Citalopram (Citalon) má nejnižší interakční potenciál ze SSRI (spolu se sertralinem). Je indikován u všech druhů depresí, jeho podávání je vhodné i u starších lidí a pacientů somaticky nemocných, u obsedantně-kompulsivní a panické poruchy. Má minimum nežádoucích účinků, nejčastější jsou gastrointestinální příznaky, které odeznívají v prvním týdnu užívání a nevedou k přerušení léčby. Je vysoce bezpečný i při předávkování. Tlumí vnímání bolesti, nepůsobí prokonvulzivně a tlumivě, nenarušuje kognitivní funkce. Počáteční dávka je 10 mg denně, obvyklá denní terapeutická dávka je 20 až 60 mg.

Escitalopram (Cipralex) je aktivní S-izomer citalopramu, na rozdíl od něj působí více aktivačně. Je indikován u depresivních a úzkostných poruch, účinek nastupuje již po jednom až dvou týdnech terapie. Počáteční dávka je 5 mg denně, obvyklá denní terapeutická dávka je 10 až 20 mg. Výskyt lékových interakcí je stejně nízký jako u citalopramu.

Sertralin (Sertralin Sandoz) je indikován v léčbě deprese, úzkostných poruch a premenstruální dysforické poruchy. Má slabší antimikrobiální působení a potencuje některá antibiotika. Ve studii SADHART nebyl u pacientů s kardiálním onemocněním a depresí nalezen rozdíl mezi sertralinem a placebem v ovlivnění srdeční činnosti. Sertralin potlačil depresi i úzkost a nevyskytly se žádné závažné nežádoucí účinky. Jeho podávání je prospěšné pro pacienty s akutním i chronickým kardiálním onemocněním, má minimální riziko farmakokinetických interakcí. Počáteční denní dávka je 25 mg, obvyklá denní terapeutická dávka se pohybuje mezi 50 až 200 mg.

Paroxetin (Parolex, Seroxat) kromě inhibice zpětného vychytávání serotoninu středně silně antagonizuje muskarinové receptory, proto je nevhodný pro léčbu depresí u Parkinsonovy choroby a depresí v rámci organických psychosyndromů. Kromě antidepresivního účinku má rovněž anxiolytický efekt, nepůsobí prokonvulzivně, zlepšuje kvalitu spánku již po prvním týdnu léčby. Při jeho podávání se častěji vyskytuje nausea, třes, pocení, sucho v ústech a po jeho náhlém vysazení syndrom z odnětí. Počáteční dávka je 10 mg denně, obvyklá denní terapeutická dávka je 20 až 60 mg.

* Antidepresiva se zdvojeným serotoninovým působením (SARI)

Zástupcem skupiny je trazodon (Trittico). Trazodon působí antidepresivně, anxiolyticky a sedativně-hypnoticky. Z nežádoucích účinků jsou nejčastější hypotenze a synkopy, závratě, ospalost, sucho v ústech, vzácně krevní dyskrazie, parenchymatózní poškození jater a epileptické záchvaty. Obávanou komplikací je priapismus (dle literatury až u 30 % léčených) a kardiální arytmie. Nesmí se podávat společně se SSRI, inhibitory monoaminooxidázy, clomipraminem a třezalkou.

* Inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu (NARI)

Prvním a jediným zástupcem této skupiny je roboxetin (Edronax). Má omezenou preskripci, je účinný v léčbě depresivních poruch. V USA byla registrace léku zamítnuta a byly doporučeny další klinické studie.

Čtvrtá generace

* SNRI – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu

Zástupci skupiny SNRI jsou označováni jako duální antidepresiva. Zvyšují synaptickou koncentraci serotoninu a noradrenalinu, aniž ovlivňují jiné neurotransmiterové systémy. Patří sem venlafaxin (Efectin), milnacipram (Ixel) a duloxetin (Cymbalta – přípravek není v ČR registrován pro léčbu depresí). Tyto léky mají omezenou preskripci, používají se u depresivních a úzkostných poruch spíše jako léky druhé volby.

* DNR – inhibitory zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu

Zástupcem je bupropion (Wellbutrin), který se používá u deprese a odvykání kouření. Zlepšuje sexuální funkce, není kardiotoxický, působí čtyřnásobně více epileptogenně než jiná antidepresiva. Má omezenou preskripci.

Látky zvyšující zpětné vychytávání

Tricyklické antidepresivum tianeptin (Coaxil) působí přesně opačně než inhibitory zpětného vychytávání, tj. stimuluje zpětné vychytávání serotoninu. Výsledkem je snížená koncentrace serotoninu v neuronálních synapsích, a tím dochází k určité blokádě změn navozených stresem. Účinkuje antidepresivně (ale jen u lehčích depresí) a je dobře snášen.

Antidepresiva blokující alfa₂-adrenoreceptory

Mechanismem účinku antidepresiv blokujících alfa₂-adrenoreceptory je zvýšení syntéz a uvolňování jak noradrenalinu, tak serotoninu do synaptických štěrbin. Hlavním zástupcem této skupiny je mianserin (Lerivon), který působí antidepresivně, anxiolyticky a sedativně-hypnoticky. Je proto indikován u depresivních nemocných s insomnií, tenzí a anxietou. Z nežádoucích účinků se nejčastěji objevuje únava, ospalost, pocení, edémy. Nepůsobí anticholinergně a zlepšuje sexuální dysfunkci vyvolanou SSRI.

Mirtazapin (Mirtazapin Sandoz) je tetracyklické antidepresivum stejné skupiny s dualistickým účinkem. Účinkuje antidepresivně, anxiolyticky a sedativně/hypnoticky. Je indikován u depresí s insomnií, nechutenstvím a sníženou hmotností, tenzí a anxietou, kterou upravuje. Je vhodný i u farmakorezistentních depresí. Z nežádoucích účinků se nejčastěji vyskytují únava, somnolence, závratě, sucho v ústech, obstipace, zvýšení chuti k jídlu a tělesné hmotnosti, benigní zvýšení aminotransferáz, cholesterolu a triacylglycerolů. Nízké dávky mirtazapinu (15 mg) se používají k úpravě poruch spánku, u vyšších dávek nastupuje noradrenergní efekt, a tudíž i antidepresivní působení. Lék zvyšuje zastoupení REM spánku a potencuje účinek všech látek tlumivě působících na CNS. Mirtazapin není inhibitorem žádného z isoenzymů P450, a proto je zatížen nižším rizikem farmakokinetických interakcí než SSRI.

Inhibitory monoaminooxidáz (MAO)

Tato léčiva brání rozkládání monoaminů inhibicí enzymu MAO. Starší generace neselektivních, ireverzibilních přípravků již není na trhu. Při jejich užívání se musela držet dieta chudá na tyramin, vyskytovaly se hypertenzní krize a látky byly hepatotoxické.

V současné době má širší využití moclobemid (Aurorix) – reverzibilní inhibitor MAO. Má omezenou preskripci a používá se v léčbě deprese, panické poruchy a sociální fobie.

MUDr. Ilona Divácká, MBA,

Soukromá psychiatrická ambulance Praha

Obecná pravidla pro podávání antidepresiv

Všeobecně se doporučuje začít nižší dávkou antidepresiva a v prvních týdnech léčby dávku postupně zvyšovat. Nástup účinku u všech antidepresiv lze očekávat po dvou až třech týdnech užívání. Obvykle se pacient nejprve setká s vedlejšími účinky, až se zpožděním nastoupí antidepresivní účinek. Nežádoucí účinky obvykle poměrně rychle vymizí (během sedmi až deseti dnů). Pacient by měl lék užívat denně a dávky nevynechávat.

Pokud po čtyřech až šesti týdnech nedojde ke zmírnění deprese, je nutno zvolit jiné antidepresivum, nejlépe s jiným mechanismem účinku. K doléčení depresivní epizody je potřeba podávat antidepresiva v účinné dávce alespoň šest měsíců. Poté se antidepresiva po dobu šesti až dvanácti týdnů postupně vysazují.

Pokud pacient v minulosti reagoval dobře na určité antidepresivum, měl by je dostat znovu při další epizodě.

U starších jedinců nebo pacientů se somatickou komorbiditou jsou považovány za léky první volby antidepresiva typu SSRI. Podáváme je v nižších dávkách. U nemocných s výraznou úzkostnou složkou nebo nespavostí je vhodné použít kombinovanou léčbu antidepresiva s anxiolytiky nebo hypnotiky.

Pokud pacient užíval antidepresiva tři měsíce a déle, měl by je vysadit postupně. Náhlé vysazení tricyklických antidepresiv může totiž způsobit syndrom z vysazení (závratě, pocení, potíže podobné chřipce, vomitus, nechutenství, nespavost a děsivé sny, bolesti hlavy, únavnost, poruchy soustředění, agresivitu a suicidiální úvahy) a cholinergní „rebound“ fenomén. U SSRI je syndrom z vysazení nejčastější po paroxetinu, výjimečně po odnětí citalopramu a sertralinu, minimální po fluoxetinu. Příznaky vymizí do 24 hodin po opětovném nasazení SSRI, neléčené trvají sedm až čtrnáct dní.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 12/2008, strana S4

Zdroj: