Antibiotika jako mentální a sociální problém

Problém rezistence mikrobů vůči antibiotikům se intenzivně řeší zhruba třicet let s jediným výsledkem – eskaluje. Důvody poodkrývá americký vědec, lékař a publicista Stuart B. Levy v knize Antibiotický paradox: „Zanedlouho dosáhl objev penicilinu téměř mytických rozměrů (…) Lidé věřili, že může vyléčit jakoukoli nemoc. Ba i v soudobé lékařské odborné literatuře lze najít pasáže o tom, že penicilin účinkoval u nádorů a virových infekcí (…) Tato mylná očekávání se stala mystickým předivem kolem penicilinu a ostatních antibiotik, které se dochovalo až dodnes (…) Penicilin byl tím, čím ho lidé chtěli mít.“ Jinými slovy, žádný pokus o řešení rezistence nemá šanci na úspěch, pokud nezahrne také lidskou mentalitu.

Problém skutečně nespočívá v tom, že rezistentní bakterie vzniknou; byly zde už před antibiotiky, a kdyby se s lékem zacházelo rozumně, pohlcovalo by je moře citlivých mikrobů, aniž by se cokoli neblahého dělo. Problém je jednoznačně v rozměru, v obrovském nadužívání nejdůležitějšího léku v dějinách medicíny. Spočívá tudíž výhradně v lidských hlavách a poměrech, které jejich stereotypy nastolují a udržují. Máme zde co do činění s něčím, co ony hlavy, ať jsou laické nebo studované, ovládá, aniž si to plně uvědomují, a když si i nakrásně časem širší souvislosti uvědomí, nejsou jako jednotlivci s to neblahý stav změnit.

K objasnění „mechaniky“ tohoto a všech podobných dějů skvěle přispěl teoretik médií, Kanaďan Marshall McLuhan. Podle něj jsou lidské vynálezy a technologie ve své nejvlastnější podstatě „prostředky proti podráždění“, čili výsledky obrovského stresu, tísní a tlaků, v našem případě nemožnosti léčit infekční choroby. Úleva, která jejich objevení doprovází, však nemá dlouhého trvání, neboť nový vynález celou akci, pro nás tedy léčení infekčních chorob pomocí antibiotik, zesiluje. Avšak „takovéto zesílení může nervová soustava vydržet pouze tehdy, když otupí nebo zablokuje vnímání,“ píše McLuhan. Ověřením nosnosti tohoto schématu a závěru o otupení vnímání může být jedině rekapitulace všeho podstatného, co objevu antibiotik předcházelo a co po něm následovalo.

„Kouzelná střela“ není jen metafora

Když se medicína od počátku 19. století slovy proslulého amerického vědce a esejisty Lewise Thomase „postupně vzdávala tradičních léčebných rituálů (…) (aby je nahradilo) pečlivé, objektivní a nestranné pozorování nemocných lidí,“ nebyl za tím nějaký průlom v lékařské vědě, ale emancipující se duch osvícenství. Jeho objektivismus však neznamenal absenci zanícení pro věc, jejž přináší hledání „prostředku proti podráždění“. Jak silná byla touha a intence nalézt substanci, která by dokázala ničit původce infekčních onemocnění a nepoškozovala přitom lidské tkáně, nejlépe vystihuje snažení německého chemika Paula Ehrlicha, jenž neváhal hledat „kouzelnou střelu“, jak ji přezdíval, na bázi barviv. Expresivní označení nakonec dokonale splynulo s penicilinem.

Co po jeho nástupu na terapeutickou scénu v letech po druhé světové válce následovalo, líčí slova Stuarta Levyho v úvodu tohoto textu. Nebezpečí takového scénáře jako první pocítil objevitel penicilinu i samotné rezistence, sir Alexander Fleming, a důrazně před nebezpečím nadužívání varoval. Dodnes však nemáme pořádnou odpověď na otázku, proč nejen pacienti, ale především lékaři antibiotikům tak slepě věřili a věří, proč nedbali jeho varování, a když se na jeho slova někdo později odvolával, mávali a mávají nad problémem rukou, upínajíce se s touž slepotou k nově objeveným antibiotikům. Podle Levyho existenciálně laděného postřehu byl penicilin cosi jako naděje v krutých časech války, jenže antibiotické šílenství trvá dodnes. Existencialismus v onom bezhlavém chování bezesporu byl a je, ovšem jiný a daleko hlubší.

Jeho prvním a nejvydatnějším živným zdrojem je skutečnost, že mysl příslušníků Asklépiova stavu ovládá mezní situace neodmyslitelně spjatá právě s jejich povoláním – lékař musí léčit a pomáhat zbavit pacienta bolesti či jiných potíží, i když nezná jejich příčinu, má‑li k dispozici jen neúplné informace, nebo dokonce jen svou omezenou zkušenost. Odtud pramení věčná a neuhasitelná žízeň po nalezení příčiny a kauzální léčbě. Právě antibiotika dokonale naplnila terapeutický archetyp, kdy je narušená funkce orgánů, vyvolaná specifickým patogenem, v daném případě bakterií, vrácena k normálu jasně zacíleným a přesným zásahem. Skutečnost, že i pro „kouzelnou střelu“ platí, že mohou nastat okolnosti, kdy začne přinášet nejisté výsledky, až se nakonec stane naprosto neúčinnou, se velice rychle zasunula do lékařského nevědomí.

Příležitost dělá pacienta

Z údajů o dnešní antibiotické spotřebě je patrné, že mentální magii „kouzelné střely“ k šíři dopadu muselo ještě něco pomoci. Byla to proměna průmyslové společnosti, provázené masovým nedostatkem a chudobou, ve středostavovsky blahobytnou společnost postindustriální. Objev penicilinu vpadl přesně do doby, v níž osvícenské zanícení vyvrcholilo; zařadil se k těm vědeckým objevům, které onu obrovskou sociální proměnu umožnily a od nichž se všeobecně očekávalo řešení všech myslitelných problémů, včetně sociálních. Jestliže hmatatelně učinily život snesitelnější a příjemnější i pro nejnižší vrstvy, nelze se divit, že s tím generovaly i všeobecnou víru v nezastavitelný pokrok a bezbřehou důvěru v blahodárnost a neškodnost jeho nástrojů. To automaticky přineslo novou mentalitu, psychologicko‑kulturní pozadí, jehož působení si z větší části neuvědomujeme a jež vnáší do lidského života klid a rovnováhu tím, že dává punc odůvodněnosti a nevyhnutelnosti rozhodnutím a činům, které lidé s odlišnou mentalitou vnímají jako vrchol absurdity. Podívejme se, jak tento fenomén funguje u „bílých plášťů“, jejichž pracovní možnosti v období od 40. let minulého století obrovsky vzrostly a dále rostou.

Díky proniknutí léčiv na pole smrtelných chorob a zmasovění lékařské péče hlavy lékaře i pacienta ovládlo přesvědčení, že se věc zdraví a nemoci vyvázala z osudovosti a je už jen v lidských, tedy jejich rukou. V širším kontextu byla totiž poválečná společnost budována jako obrovský val proti ranám osudu, a jak ze života i obyčejných lidí mizela jedno za druhým četná, mnohdy smrtelná ohrožení na poli práce, bydlení, hygieny, výživy či zabezpečení ve stáří, vzniklo logicky totožné očekávání také u zdraví. Pacient, fascinovaný pro něj nesrozumitelným vědeckým pokrokem, promítl do lékaře očekávání, že jej vyléčí nejen z banálních bolístek, ale pokaždé i ze život ohrožující choroby či zranění. Lékař těmto očekáváním rád vyšel vstříc už proto, že to uspokojovalo jeho talent a zájmy.

Rubem takové pozice a novým úkrytem, do něhož se osudovost skryla, jak to vždy při civilizačních posunech dělává, se stala naprostá vydanost lékaře i nemocného mentální moci nových medicínských zbraní. Psychologicky jde o absolutní očekávání nevědomě projikovaná do vždy jen relativních prostředků. Pacientům tato v podstatě skrytá přání sugerují „jistotu“, že dostanou vše „nej“, že není choroby, na niž by něco nebylo, že vždy lze a má smysl něco dělat. Proto ve všech myslitelných situacích včetně fatálních doufají ve spásný zásah, vytěsňujíce z vědomí skutečnost, že nemoci byly, jsou a budou, že s obrovským množstvím z nich si poradí náš imunitní systém bez jakýchkoli léků a že na nějaké nosologické koloběžce smrt přijet musí. Lékaře moc soudobého medicínského arsenálu spoutává možností „jistoty“ diagnózy, nesoucí příležitost zasáhnout, třebaže je to leckdy zjevně zbytečné; lékař by se také bez masivního používání až nadužívání soudobé diagnosticko‑terapeutické výzbroje neuživil. Tyto nepozorovaně a nereflektovaně vzniklé stereotypy, jež bychom mohli pojmenovat „mentalita dosažitelné jistoty“, dovedly nadužívání antibiotik do stavu, v němž dnes je.

Nekonečné variace „dosažitelné jistoty“

Přední česká antibiotická autorita, MUDr. Vlastimil Jindrák, prezentuje kauzalitu nadužívání antibiotik v jedné obzvláště palčivé oblasti v deseti bodech (Nejčastější příčiny nadužívání antibiotik v primární péči, Practicus 2/2010). Abychom dali zaznít mentalitě dosažitelné jistoty v žité podobě, zkusme každou z těchto racionalisticky formulovaných příčin doplnit simulací vnitřního monologu, jenž v lékařově hlavě předchází chybnému preskripčnímu chování.

\\ Profesionalita lékaře, úroveň jeho vzdělání. „Na fakultě z rezistence nikdo žádné extra téma nedělal, teď mě sice pořád zvou na nějaké přednášky, ale když se na nějakou dostanu, stejně se nedozvím, co mám v konkrétním případě dělat. Prý konzultujte nasazování ATB s mikrobiologem, ale copak mám na něco takového v ordinaci čas? Nakonec, když je i předepíšu zbytečně, nikomu tím neublížím.“

\\ Dostupnost srozumitelných a objektivních informací. „Vždyť ani mikrobiolog leckdy neví, co je v daném případě lepší nasadit nebo nenasadit, navíc jeden píše tohle, druhý s tím nesouhlasí a firemní materiály o lécích tvrdí zase něco jiného. Mně se třeba na zánět dutin vždycky antibiotika osvědčila; tuhle jsem sice četl, že u téhle diagnózy už nejsou in, ale já nevím, proč bych to měl měnit. Zatím si žádný pacient nestěžoval.“

\\ Obava z komplikací, snaha „neudělat chybu“. „Samozřejmě že často nevím, jestli to bylo na ATB. Vědátorům se to mluví o samoúzdravných infekcích a jejich diagnostikování, ale jednou antibiotikum nedám a bůhví, co se z toho může vyvinout.“

\\ Nátlak pacienta a obava lékaře ze ztráty klienta. „Je to máma od dvou dětí, vždycky přiletí ‚Paní doktorko, dejte mi pro kluka antibiotika, já si nemůžu dovolit nejít do práce‘. Já vím, že bych jí je neměla předepisovat, jenže když to neudělám, najde si jinou pediatričku, a rozhodně není jediná.“

\\ Široká a neomezená dostupnost antibiotik. „Pokrok nezastavíš, a když mám dnes na výběr tolik přípravků s tolika různými vlastnostmi, tak je využiju, no ne?“

\\ Potřeba použít „moderní a zaručeně účinný lék“. Zde se uplatňuje téměř totožné „zdůvodnění“ jako v předchozím bodě.

\\ Doporučení specialisty. „Zkušenost mi říká, abych nasadil penicilin, jenže ‚bábu‘ tuhle napadl respirační patogen, když jsem měl zrovna dovolenou, a řešila to u odborného lékaře, jak neopomněla zdůraznit. Ten jí dal něco onačejšího, takže už jí sice zlatý, ale obyčejný penicilin těžko vnutím.“

\\ Způsob úhrady antibiotik, ekonomická zpětná vazba. „Vaňous je typický internetový všeználek. Tuhle se dočetl, že makrolidy jsou hit, tak chce při infekcích jenom je. Že si řádně doplatí, mu vůbec nevadí, peněz má dost, proč bych mu nevyhověl.“

\\ Společenské a kulturní tradice. „Novákovic byli vždycky lepší rodina, jakmile se někdo z nich objevil v ordinaci, nebylo myslitelné, aby odešel bez léku, i kdyby šlo o nudli u nosu. À propos rýma je u nich smrtelná choroba a antibiotikum se podle nich na ni dává automaticky.“

\\ Marketingové kampaně a reklama farmaceutických firem. „Když jsem pacientům v čekárně vyvěsil naleštěnou reklamu na tenhle přípravek a pak jim ho předepsal, rozhodně jsem zvýšil compliance. Tuhle jsem sice dostal hlášení, že na něj dramaticky narůstá rezistence, ale nemůžu chytat všechny zajíce najednou.“

Žádný z uvedených vnitřních hlasů samozřejmě není jediný možný. Avšak i bez dalšího ohledávání mentálního terénu se jasně ukazuje, že co se v racionalistické formulaci příčiny jeví jako drobná, snadno napravitelná chyba, ukazuje vnitřní monolog jako něco, nad čím rozum a vůle mohou nabýt vrchu jen po nemalém úsilí. Tyto klasické freudovské psychické obranné mechanismy jsou nejvlastnějším živlem mcluhanovského otupení či zablokování vnímání a teprve skrze ně se stává jasnějším, proč rezistence globálně narůstá a proč se dlouhodobě nedaří ji řešit.

Kouzlo švédského modelu

Jednoznačným premiantem v boji s mikrobiální rezistencí je Švédsko a jeho program STRAMA (Swedish Strategic Programme for the Rational Use of Antimicrobial Agents and Surveillance of Resistance), díky němuž v zemi dnes prakticky neexistují problémy s rezistencí. Jeho organizační kostru tvoří tzv. Strama Groups, decentralizovaná síť krajských středisek, soustřeďujících odborné týmy. Základy pro vznik sítě byly položeny v roce 1995, v roce 2000 se na financování začala rozhodujícím způsobem podílet švédská vláda. Od roku 2006 se program postupně transformuje a prohlubuje, takže dnes pokrývá oblast nejen humánní, ale i veterinární medicíny. Jeho podstatu lze shrnout do následujících bodů:

\\ jako zásadní se jeví poznatek, že státní podpora je nejefektivnější, neboť problém nemá povahu lokální, ale globální, opatření tudíž musejí být rychlá, komplexní a celoplošná;

\\ program musejí doprovázet rozsáhlé a dlouhodobé propagační kampaně, ovlivňující veřejnost;

\\ pojišťovny na vlastní náklady zpracovávají podklady pro zpracování zásad preskripčního chování, jež pak poskytují svým lékařům;

\\ pojišťovny se starají, aby v žádné ordinaci nechyběl CRP přístroj;

\\ vše míří nejkratší cestou k lékařům, u nichž je největší prostor pro zlepšení.

Úspěšnost programu STRAMA však jen v organizaci a použitých prostředcích nespočívá, je, jak jinak, dána především mentalitou Švédů. Řečeno v jedné větě, jde o historicky danou výhodu národa, jehož sociální i profesní vrstvy si uchovaly schopnost povznést se v krizi nad vlastní mentální a ideologické stereotypy, jimiž se sebedefinují; odtud pramení jejich vzájemný respekt a schopnost vést smysluplný dialog. Neudiví tedy, že tomuto ideálu se nejvíce blíží ostatní skandinávské země a Nizozemsko, úspěchy jsou patrné i v Rakousku, Německu a Británii. Je jasné, že vzhledem ke globální povaze problému rozhodne chování velkých „hráčů“; vývoj v Číně, Indii a USA však zatím povzbudivý rozhodně není.

Největším globálním urychlovačem nápravy tak bude nejspíš až opravdu velká krize, před níž varovala loni generální ředitelka WHO Margaret Chanová: „Náš vzkaz světu je prostý. Lidstvo je na pokraji ztráty svých zázračných léků. Pokud nepodnikneme nezbytné kroky ke zvrácení tohoto již rozběhnutého procesu, svět se ocitne v postantibiotické éře, kde nebude možné léčit nejrozšířenější infekce a lidé na ně budou znova umírat.“

Zdroj: Medical Tribune