Antibiotická praxe léčby dětských respiračních infekcí

Základem náplně práce pediatra je diagnostika a léčba infekcí horních i dolních dýchacích cest. Ale i praktický lékař pro dospělé je často tázán svými rodinnými příslušníky a blízkými na terapii dětských rýmiček a nachlazení. Ve většině případů antibiotika (ATB) nepomohou, protože jde o virovou etiologii. Jsou však onemocnění, kdy jsou ATB na místě, a pak je nutné vědět, která a v jakých dávkách.

Zhruba 10–15 % dětí prodělá i více než dvanáct respiračních infektů za rok, většina se „spokojí“ s třemi až osmi. Podle některých studií až 60 % pacientů s chorobami z nachlazení odchází z ordinace s předpisem antibiotika (ATB). Dětská populace tak představuje významný zdroj a rezervoár rezistentních bakteriálních kmenů.

K nejčastějším chybám antibiotické praxe patří podávání ATB u onemocnění virové etiologie (laryngitidy, bronchitidy), podávání širokospektrých ATB v nesprávných indikacích (zbytečně), nesprávné dávkování (nízké dávky a nesprávné intervaly), léčení laboratorních hodnot bez klinického nálezu.

Vyžadují všechny tonzilofaryngitidy ATB?

Přestože někteří praktičtí lékaři tvrdí, že k diagnostice streptokokové angíny nepotřebují laboratoř, opakovaně se prokázalo, že i velmi zkušení pediatři se až v 50 % případů mýlí a podávají ATB nikoli na angínu vyvolanou streptokokem (S. haemolyticus skupiny B), ale na tonzilofaryngitidu virové etiologie. Ta totiž tvoří převahu v příčinách tonzilofaryngitid v 70–80 % případů. U kojenců a batolat jsou původci nejčastěji adenoviry, po celý dětský věk přichází do úvahy herpangína (enteroviry), ale i EBV (ne jen ve starším školním věku a u mladých dospělých, jak se dříve uvádělo); v předškolním a školním věku je častým původcem pyogenní streptokok (skupina A), méně často S. haemolyticus skupiny B. Další možní původci jsou vzácnější (Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria, C. diphtheriae – z dovozu).

V době dostupného vyšetření CRP, které poměrně jednoznačně při klinickém obrazu angíny (horečka, zvetšené a citlivé uzliny, výrazné bolesti v krku, jež až znemožňují polykání, rudé, zvětšené tonzily s čepy a povlaky) indikuje primárně léčbu peniciliny, je zásadní chybou podávat na virové tonzilofaryngitidy ATB. Ze zahraničních studií je známo, že dvě třetiny nemocných s respiračním infektem očekávají od lékaře předpis ATB a třetina lékařů to chápe. Dalším šetřením se ukázalo, že nejvíce byli spokojení nikoli nemocní, kteří odešli s receptem na ATB v ruce, ale ti pacienti, jimž se lékař věnoval, vysvětlil jim příčiny onemocnění a důvod, proč jsou ATB zbytečná.

Podle zásad správné praxe by v případě tonzilofaryngitid měla být indikace ATB podpořena výsledkem kultivačního vyšetření s doloženou citlivostí k zvolenému přípravku, i když se terapie ATB o 2–3 dny odloží. V prevenci dalších komplikací (sterilních) by však léčba ATB měla trvat alespoň 9 dní od začátku onemocnění.

Lékem volby na tonzilofaryngitidy je penicilin ve správném dávkování (dospělí 500–750 mg každých 8 hodin, děti do 6 let 250 mg každých 8 hodin, poddávkování je zásadní chyba). Makrolidová ATB jsou alternativou v případě alergie na PNC nebo jiné překážky podání penicilinu. V nedávné minulosti bylo díky antibiotickému auditu u pediatrů sníženo podávání erytromycinu, proto také došlo k poklesu stoupající rezistence streptokoků (byla téměř 17 %) na makrolidová ATB. Podobné zkušenosti učinili téměř po celém světě.

V léčbě tonzilofaryngitid „od oka“ se nedoporučuje podávat tetracykliny (ani u větších dětí) a cotrimoxazol pro rezistenci S. pyogenes. Aminopeniciliny jsou kontraindikovány pro vyvolání exantému při infekci EBV a obtížné diferenciální diagnostice bez laboratorní pomoci.

Laryngitida, tracheitida a akutní bronchitida bez ATB

U těchto onemocnění jde téměř vždy primárně o virový původ a bakteriálním komplikacím se „preventivním“ podáním ATB nepředejde. Hrubou chybou tu je podávání širokospektrých antibiotik. Podle současného poznání není účelné provádět odběry na kultivační vyšetření (výtěr z nosu a tonzil), protože výsledek nemá s původcem těchto chorob souvislost. U dětí je ve více než 95 % případů původcem bronchitidy virová infekce, bronchiolitida malých dětí je téměř vždy vyvolána RS viry.

Při stupňujícím se kašli při akutním onemocnění je nutné zvážit další nozologické jednotky:

- pertusi jak u dětí, tak u dospělých,

- pneumonii.

U déletrvajícího kašle je nutné vyloučit:

- astma (exacerbace infekcí),

- tuberkulózu (importované nákazy do neočkované a citlivé populace).

Respirační onemocnění vyžadující ATB: pneumonie, otitidy, exacerbace chronické bronchitidy, sinusitidy

Nejčastějšími původci jsou S. pneumoniae a H. influenzae se stále dobrou citlivostí k aminopenicilinům. Amoxicilin je tedy lékem volby u bakteriální otitis media, sinusitis, pneumonie (v dávkách: děti 50–90 mg/kg/den ve 3 dávkách, děti nad 40 kg hmotnosti a dospělí 1–1,5 g každých 8 hodin). Nejčastější chyba spočívá v poddávkování při podávání amoxicilin klavulanátu (co‑amoxiklavu). Ten lze u těžkých infekcí použít při současném podávání samotného amoxicilinu.

Makrolidy jsou alternativou, nejsou ATB první volby u výše uvedených diagnóz, tedy u infekcí horních a dolních dýchacích cest u dětí. Jejich místo je u „atypických“ mykoplasmat, chlamydií, rickettsióz, legionelózy, infekce B. burgdorferi, kampylobakterióz, v kombinovaném režimu při eradikaci H. pylori, při léčbě toxoplasmózy apod.

Nová ATB

Nová antibiotika se mohou u dětí podat jen ve vážných a výjimečných případech a nepatří do běžné pediatrické praxe. Důvodem je nedostatek účinnostních a bezpečnostních dat a nemožnost je z etických důvodů získat. Klinické studie se neprovádějí u dětí, těhotných a kojících žen. U těchto skupin se podávají jen z vážných (vitálních) důvodů na základě zkušeností empiricky získaných u jiných typů pacientů.

Naštěstí vůči běžným dětským patogenům zůstávají účinné peniciliny a aminopeniciliny. Z portfolia bohužel vypadl krystalický penicilin pro intravenózní podání, který je v současnosti vyhrazen jen pro indikaci novorozenecké syfilitidy (výrobce ukončil produkci z ekonomických důvodů).

Vývoj nových antibiotik naráží na mnoho překážek a je nutné najít nový model vývoje léků. Od vývoje ATB přípravku k zavedení do praxe uplyne řada let a je pravděpodobné, že se změní i citlivost mikroorganismů (pozorováno například u tbc). Nové účinné antibiotikum je vyhrazeno jen pro vitální indikace, aby jeho masivním užíváním nedošlo ke vzniku rezistence, a tudíž výrobce nemůže očekávat návrat nemalých investic do výzkumu, vývoje a výroby.

Jediné, co můžeme pro své pacienty i sebe udělat, je pečlivě zvažovat předpis každého antibiotika podle správné praxe, a to včetně volby typu ATB a jeho dávkování. Pokud se bude rezistence dále vyvíjet současným tempem, brzy se octneme v postantibiotické éře, která bude mít velmi blízko k době před objevením penicilinu.

Zdroj: Medical Tribune