Antibiotická politika: restrikce ano, represe ne
Jak si Česká republika, pokud jde o antibiotickou rezistenci, stojí v mezinárodním srovnání?
V porovnání s ostatními evropskými státy jsme na tom relativně dobře, ale i u nás vidíme některé negativní trendy, na které je třeba reagovat. Na straně pozitiv je to, že se v Česku daří držet pod kontrolou rezistenci u původců respiračních komunitních infekcí, jako jsou pneumokoky (vůči penicilinu), hemofily (vůči aminopenicilinům) nebo Streptococcus pyogenes (vůči makrolidům). Díky tomu lze používat pro léčbu jimi vyvolaných onemocnění základní penicilinová antibiotika (penicilin, amoxicilin). Jiné ukazatele už tak povzbudivé nejsou. Jde především o problémy v lůžkových zdravotnických zařízeních. Mnoho nemocnic se potýká s methicilin rezistentním Staphylococcus aureus (MRSA). Stejně jako v některých jiných východoevropských a středoevropských státech, je v České republice velmi častý výskyt multirezistentních gramnegativních bakterií, například Klebsiella pneumoniae s produkcí širokospektrých betalaktamáz nebo multirezistentní Pseudomonas aeruginosa. V tomto směru je naše situace horší než v západní Evropě. Prudce stoupá rezistence Escherichia coli vůči fluorochinolonům u močových infekcí a zejména u invazivních infekcí krevního řečiště – za několik let je to z osmi na 24 procent. Tuto lékovou skupinu prakticky ztrácíme pro úvodní léčbu.
Víme, jak často jsou v Česku antibiotika nasazována neúčelně?
Zcela jistě jde o desítky procent, někdy se odhaduje, že až v polovině případů jsou antibiotika používána v případech, kdy o bakteriální infekci nejde. Podobně velká rezerva je i v profylaktickém používání antibiotik, především v chirurgických oborech.
Co se s tím dá dělat?
Ověřenou účinnou cestou jsou tzv. intervenční programy. To je něco mnohem širšího než jen přesvědčování lékařů, aby si četli příbalové letáky. Například ve Francii byla antibiotika nadužívána nejvíce v celé Evropě a také zde byly největší problémy s antibiotickou rezistencí. V období let 2001 až 2005 bylo investováno do komplexního programu zaměřeného na omezení zbytečné preskripce antibiotik asi 20 milionů eur. Spotřeba této lékové skupiny poklesla přibližně o 20 procent a francouzský zdravotní systém díky tomu ušetřil více než 300 milionů eur. Které bance se takové zhodnocení prostředků podaří? Součástí tohoto francouzského programu bylo kromě aktivního ovlivňování preskripčního chování lékařů i cílené působení na veřejnost. Tam, kde tomuto problému alespoň částečně nerozumějí i laici, jej nelze efektivně řešit.
Aby se podařilo tyto nebezpečné trendy zvrátit, je nutný ucelený postup na všech úrovních, od mezinárodní po zcela lokální. Je na to Česko připravené?
I zde jsou významné pozitivní body. Zdaleka nemusíme začínat od nuly. Existuje tu funkční struktura zainteresovaných institucí, které jsou zvyklé spolu komunikovat. V jejím středu je Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP, jež pracuje už více než deset let. Česká síť antibiotických středisek je u zahraničních odborníků vysoce ceněna, něco takového vůbec není běžné, jejich tradice sahá někam k penicilinovým stanicím v padesátých letech. Úspěšně se zapojujeme i do mezinárodní spolupráce. Problémem je to, že velká část této činnosti se děje jen z dobré vůle všech zúčastněných. Bez systematické a komplexní podpory státu se ale dobrovolná činnost míjí účinkem. Tento stav je dlouhodobě neudržitelný.
Nejde ale jen o humánní medicínu. Antibiotika široce předepisují i veterináři…
Zhruba padesát procent spotřeby antibiotik se odehrává ve zvířecích chovech. Někdy můžeme být překvapeni, kde všude k aplikaci antibiotik dochází – tyto léky jsou například podávány lososům na rybích farmách v Norsku. Některé problémy s rezistencí se přenesly ze zvířecího rezervoáru na humánní populaci, často udávaným příkladem jsou třeba vankomycin rezistentní enterokoky. Některé infekce přenosné ze zvířete na člověka – salmonelózy nebo kampylobakteriózy – mohou být zasaženy rezistencí, protože chovy drůbeže jsou často exponovány fluorochinolonům. Veterinární lékaři jsou si ale těchto problémů vědomi a ani oni se komunikaci na toto téma nebrání a aktivně s námi spolupracují. Velkým pokrokem byl zákaz používání antibiotik jako tzv. růstových stimulátorů.
Vaše nemocnice může být vzorem v řešení těchto problémů právě na lokální úrovni. Program antibiotické politiky zde funguje přes deset let. S jakými výsledky?
Zavedení antibiotického programu v Nemocnici Na Homolce vedlo v druhé polovině devadesátých let k podstatnému snížení spotřeby antibiotik. Náklady na parenterální antibiotika poklesly na 30 % původní hodnoty během čtyř let, aniž by došlo k negativnímu ovlivnění morbidity nebo mortality. Stejně tak se podařilo účinně zasáhnout v oblasti předoperační profylaxe. Například na naší neurochirurgii jsme dokázali snížit spotřebu profylakticky podávaného cefazolinu o 60 %, aniž by se zvýšil výskyt infekčních komplikací.
Základním nástrojem antibiotické politiky v nemocnici je pozitivní antibiotický list. Jak s ním pracujete vy?
Máme zavedený kategorizační systém antibiotik. První kategorii tvoří antibiotika, která může kterýkoli lékař použít dle svého uvážení. I zde ale z dat lékárny sledujeme, jak mnoho a na kterých odděleních se tyto léky aplikují. Použití antibiotika z druhé, rozsáhlejší kategorie je vázáno na konzultaci s antibiotickým střediskem. Konzultace není míněna jako nějaké schvalovací řízení, ale jako služba, která má přispět k optimálnímu řešení problému pacienta. Snažíme se sice o restrikci, ale v žádném případě ne o represi, to by okamžitě přestalo fungovat. Naším hlavním cílem je vyhnout se nevhodně indikované antibiotické léčbě jako takové, teprve potom přichází na řadu otázka volby vhodného antibiotika. Snažíme se o zvětšování prostoru pro cílenou léčbu na úkor léčby empirické. Obecným principem jakékoli antibiotické terapie pak je podávání dostatečně vysoké dávky po nezbytně nutnou dobu.
Kolik léků na tomto vašem pozitivním listu je?
Tento seznam se pravidelně reviduje, obsahuje zhruba třicet účinných látek. To není na první pohled příliš, ale odpovídá to zaměření naší nemocnice. Například na hematoonkologickém pracovišti by to asi vypadalo jinak. Antibiotický list by měl definovat podle struktury pacientů a charakteru zdravotnického zařízení základní spektrum používaných antibiotik, a to podle generického principu. Když to uděláte kriticky, zjistíte, že z té záplavy léků na trhu potřebujete relativně málo. Zdaleka neplatí, že musíte mít co nejširší arsenál všech možných antibiotik.
Jak je vaše konzultační služba zajištěna personálně?
Klíčovou podmínkou je dostatek kompetentních odborníků. V naší nemocnici, která má 375 lůžek, jsme tři druhoatestovaní mikrobiologové, kteří se střídáme tak, aby tato konzultační služba byla k dispozici dvacet čtyři hodin denně sedm dní v týdnu. Důležitá je komunikace mezi námi. Každý den se scházíme na hlášení a referujeme o každém pacientovi, který konzultačním procesem prošel. S tím souvisí i vedení dokumentace. Už od roku 1997 máme v počítači protokol, který každou konzultaci zachycuje.
Co je takovým častým kamenem úrazu, na který lékaři narážejí?
Správná interpretace mikrobiologického nálezu v souladu s nálezem klinickým. Platí to zejména u hospitalizovaných nemocných, a to především u pacientů na JIP. Ti jsou často kolonizováni multirezistentními kmeny, což ale nemusí mít nic společného s jejich klinickým stavem. Něco jiného je kolonizace a něco jiného klinicky vyjádřená infekce. Pokud toto nerozlišujeme, vede to k neuváženému užívání rezervních antibiotik. Léčí se například nález pseudomonády, opakovaně kultivované z tracheálního aspirátu, a nemocný může přitom mít zcela jiný problém, na který se nemyslí – například legionelózu. Nejde ale jen o vyhozené peníze a riziko vzestupu rezistence, ale i o možnost přímého poškození pacienta. U kriticky nemocných v intenzivní péči představuje dokonce předchozí expozice antibiotikům nezávislý prediktor mortality. Víme například, že u pacienta, který dostával antibiotika, je vyšší riziko vzniku pozdní formy ventilátorové pneumonie, která je závažnější a má horší prognózu než forma časná. Ze všech těchto důvodů je dobré mít v nemocnici vypracované postupy pro diagnostiku a léčbu infekcí. Poměrně často vidíme, že mladší lékaři mnohdy netuší, jak klinický stav pacienta přiřadit k nějaké situaci, na kterou umíme reagovat a doporučit vhodnou strategii. Pokud existuje doporučení, je to snazší.
Podpora správné antibiotické praxe je jedním pilířem boje proti rezistenci, tím druhým je kontrola infekcí. Jak je Česká republika úspěšná v tomto směru?
Insuficientní je především systém prevence a kontroly nosokomiálních infekcí. Pokud má v nemocnici skutečně dojít k jejich snížení, musí v ní fungovat relativně sofistikovaný vnitřní systém, který řídí kompetentní lidé s příslušným vzděláním. Akreditační řízení, kterým Nemocnice Na Homolce prošla, tyto standardy ve svých požadavcích má. Česká legislativa však takový moderní systém nepodporuje, dokonce ani nevyžaduje, aby nemocnice měla ve svém týmu specialistu na nemocniční epidemiologii. Tyto infekce mají určitou endemickou hladinu. Průměrná čísla ze světa hovoří o tom, že pět až deset procent pacientů přijatých do nemocnice zde nějakou infekci získá. Ukazuje se, že preventabilních je přibližně třicet procent z nich – to je prostor, který máme a který můžeme ovlivnit. Stejným způsobem lze zabránit přenosu rezistentních bakteriálních kmenů z pacienta na pacienta.
Jak tento prostor využít?
Nejmodernější koncept kontroly nosokomiálních infekcí se orientuje na specifická rizika vedoucí ke vzniku infekčních komplikací. Je založen na pojmu surveillance, což se do češtiny někdy překládá jako epidemiologická “bdělost”. Jde o propracovaný systém sledování a kontroly, bez kterého je účinná strategie snižování výskytu nosokomiálních infekcí nemyslitelná. Je nesmírně důležité mít objektivní epidemiologická data na lokální úrovni. Specialisté, kteří se prevencí nosokomiálních nákaz zabývají, musejí mít pro své rozhodování relevantní podklady. Pokud nevědí, co se v tomto směru v jejich zařízení děje, mohou uplatňovat jen nespecifická, plošná opatření, jako je dezinfekce povrchů nebo dodržování určitého režimu na operačních sálech. Jestliže ale reagují cíleně na konkrétní problém, který právě vzniká, rozdíl v efektivitě je obrovský. Z rozsáhlých studií vyplývá, že nemocnice, které data neměly nebo je nevyužívaly, při důsledném zavedení plošných opatření zredukovaly výskyt nosokomiálních infekcí o šest procent. Ta zařízení, která surveillance prováděla a cíleně reagovala na konkrétní epidemiologickou situaci, snížila výskyt těchto infekcí až o oněch třicet procent. Základem úspěchu je přesně definovat a znát rizikové skupiny pacientů a těm věnovat maximální pozornost.
Součástí vašeho týmu pro kontrolu infekcí je i epidemiologická sestra. To zdaleka není obvyklé. Jaký přináší benefit?
Sestra pro kontrolu infekcí je v jiných zemích běžný a nepostradatelný článek systému účinné prevence. V České republice zcela chybí. To je, myslím, chyba. U nás takto pracuje erudovaná sestra s dlouholetou praxí na ARO. Jednoznačně to znamená přínos. Už po několika měsících se její činnost pozitivně projevila.
Zatím jsme hovořili převážně o situaci v nemocnicích. Je ale možné podobně cíleně působit i v komunitní péči?
Jistě je. Příkladem úspěchu může být snížení výskytu rezistentních kmenů Streptococcus pyogenes, což je častý původce angíny. Je to výsledek zodpovědného přístupu především praktických dětských lékařů. Zde jsme viděli, že koordinovaný postup vede k cíli i mimo lůžková zařízení. Zvláště těm zodpovědnějším lékařům chybí zpětná vazba o jejich preskripčním chování a možnost porovnat se v tomto směru s ostatními, například formou auditu. Cenný zdroj dat, využitelný pro hodnocení individuální preskripce v primární a ambulantní péči, představují databáze zdravotních pojišťoven. Lze z nich relativně snadno poznat, jaká antibiotika a kolik konkrétní lékař nebo konkrétní skupina lékařů předepisuje. V našich podmínkách zatím tato možnost aktivní podpory racionální preskripce čeká na využití.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 8/2008, strana A11
Zdroj: