Anketa - – zvyšování kvality a bezpečí v českém zdravotnictví

Prof. MUDr. Martin Fried, CSc.
přednosta OB kliniky, Praha, 1. lékařská fakulta UK v Praze

1. Z mého pohledu se v českém zdravotnictví, a to i bez ohledu na leckdy omezené finanční prostředky, vždy kladl důraz na kvalitu a bezpečí pacientů. Je však samozřejmé, že s technickým a technologickým pokrokem se při racionálním využití nových poznatků daří kvalitu a bezpečí ještě zvyšovat. Z tohoto pohledu je velmi vhodné, aby lékaři a všichni zdravotničtí pracovníci byli včas a kvalitně informováni o nových možnostech, jak zvýšit bezpečnost poskytované péče. Samozřejmě je nutné pečlivě zvážit medicínský přínos a ekonomické náklady a další faktory. Na jedné straně bychom se neměli bránit zavádění nových postupů a technologií, u nichž se prokázalo, že zvyšují kvalitu a bezpečí, na druhé straně je však třeba se vyvarovat snahy o používání někdy i tzv. módních technologií, které nijak výrazně ke zvyšování kvality nepřispívají.

2. Zapojení pacienta do procesu léčby je velmi důležitým prvkem, který v naprosté většině případů vede ke zvýšení bezpečnosti. Jako příklad lze uvést bariatrickou chirurgii (chirurgickou léčbu obezity). Pacienti přicházející k léčbě jsou často velmi rizikoví, kromě primárního onemocnění těžkou obezitou mají celou řadou k obezitě přidružených onemocnění. Intenzivním zapojením nemocných do léčebného procesu již v předoperační fázi a také v pooperačním období se během posledního desetiletí podařilo několikanásobně zvýšit bezpečnost bariatrických zákroků. Dnes jsou tyto operace stejně bezpečné jako například běžné laparoskopické operace prováděné u neobézní, tudíž méně rizikové populace. Dramatického nárůstu bezpečnosti bylo možné dosáhnout právě kombinací využití nových technologií a spolupráce pacienta na léčebném procesu.

3. V dnešní době, kdy se s obrovskou rychlostí objevují a jsou uváděny na trh stále nové a nové zdravotnické prostředky a technika, je nutné se dobře orientovat v novinkách, a také, a to především, umět správně novou techniku používat. Z tohoto pohledu hraje velmi důležitou úlohu takzvaná profesionální edukace zdravotníků.

MUDr. Dana Hedlová,
nemocniční epidemiolog, ÚVN Praha

1. Jako nemocniční epidemiolog mohu porovnat přístup k oblasti prevence a kontroly v lůžkovém zdravotnickém zařízení před získáním mezinárodní akreditace Joint Commision International a po něm. Problematika infekcí spojených se zdravotní péčí je součástí procesu zvyšování kvality poskytované péče a bezpečí pacientů. Nemocniční infekce mají dopad na morbiditu a mortalitu, a pokud jejich prevenci není věnována dostatečná pozornost, mohou významně ovlivnit nákladovost celého zdravotního systému. Dotýkají se tedy každého pacienta i celého zdravotnictví. Pro to, aby na lokální úrovni byly programy prevence a kontroly infekcí funkční, chybějí na úrovni národní odborné postupy zaměřené na tuto oblast, požadavky EU a Světové zdravotnické organizace WHO nejsou dostatečně integrovány. Chybí pozice sestry pro kontrolu infekcí, není jednotné curriculum pro personál kontroly infekcí, není vytvořen systém pre- ani postgraduálního vzdělávání.

2. Zdravotníci si musejí uvědomit, že pacient- klient - je jejich partnerem a má právo na kvalitní a bezpečnou péči. Dobře to lze ilustrovat např. na oblasti hygieny rukou. Pokud se nám nepodaří zapojit do nemocničních programů také pacienty a jejich blízké a pokud si zdravotníci neuvědomí, že pacient má právo požádat ošetřující personál, aby si vydezinfikoval ruce, program nemůže být komplexní. Je třeba věnovat pozornost vzdělávání obou stran a na základě odborných poznatků jim vysvětlovat důležitost nejen této oblasti prevence a kontroly infekcí. Vzdělávání je nikdy nekončící proces, který vyžaduje opakovaný trénink personálu a kvalifikované informace pro pacienty.

3. Člověk může pozitivně i negativně ovlivnit proces poskytování léčebné péče. Je nutné jednotlivé procesy správně nastavit a stanovit vhodné indikátory. Při používání zdravotnických prostředků a techniky je nutné dodržovat postupy a pokyny stanovené výrobci. V rámci sledování mimořádných událostí a výstražných situací je třeba zaměřit se i na selhání techniky a nedostatky ve vybavení zdravotnickými prostředky. Pokud je systém dobře nastaven, lze jejich analýzu využít pro prevenci nežádoucích událostí.

JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA,
ředitel FN Motol, Praha

1. V době technologické medicíny, kdy stále více chybí přímá komunikace lékaře s pacientem, který je většinou skryt za rozsáhlou dignostickou technologií, mnohdy robotickou, je nezbytná týmová spolupráce. Individuality se "zlatýma rukama" se stávají součástí mu-tidisciplinárního týmu. Možnost chyb se řetězí a pracovní skupina rozrůstá. Zdravotnictví je dominantně ekonomicky řízeno, rozpouští se regionální direktiva, pacienti migrují, nedůvěřují a mají mnoho "rádců" pro stížnost. V této situaci je nezbytné přijmout kromě etických kodexů a firemní kultury i soubor bezpečnostních pravidel minimalizujících pochybení jednotlivců. Jde o nastavení nepodkročitelného minima a popsání alespoň 80 procent situací každodenního života zdravotníků v nemocnici. Základem je transparentní režim průchodu nemocného zdravotnickým zařízením - od přijetí do propouštění. Diagnostika a terapie musejí být efektivní, pokračující instrukce pro spolupracující obory jednoznačné, odpovědnost konkrétní. V jasném stanovení kompetencí bez ohledu na stupeň odbornosti vidím v konzervativním lékařském prostředí rezervy. Dohodou bývají oblasti rozděleny mezi jednotlivé lékaře oddělení, ale v jasné deklaraci: "Já primář vám pro rok XY povoluji samostatnost v disciplíně YZ při konkrétním počtu operací s procentem chybovosti menším než..." V případě nesplnění by měly následovat nekonfliktní aktivity pod dozorem zkušenějších. Bohužel se dnes může stát, že hlavně mimo velká zařízení pacienta léčí odborník, jenž třeba provedl tento rok pouze desetinu počtu výkonů oproti rutinérovi ve specializovaném centru, což však pacient zatím nezjistí. Dokud nenastane chyba. Poté přichází na řadu diskuse o kompetencích, soudní řízení a zklamání všech zúčastněných...

2. V oblasti prevence stranové či orgánové záměny velmi úzce. Mnohdy je to on sám, kdo si před výkonem spolu s operatérem kreslí na končetinu značku, již celý tým zkontroluje spolu s dokumentací před úvodem do anestezie. Smyje ji až operatér těsně před kožním řezem, kdy již pacienta neopustí a odpovídá za provedení celé operace.

3. Ovlivňují se například požadavky kvalitativního normativu pro metrologii, pravidelnou kontrolu certifikovaným odborníkem, evidencí kontrol a evidencí spektra zdravotnických prostředků v organizaci vůbec. Následně zápisem do dokumentace o konkrétním využití, popř. hodnotách testu užitého u daného pacienta. Samozřejmostí je jednorázové užití, trénink personálu a dostupnost informací pacientovi i zdravotníkům. Kvalita pro mne znamená opakování procedur mimo stresovou akutní péči, která vede v situacích časové tísně k užití rutiny a klidu pro celý tým.

Mgr. Erna Mičudová,
náměstkyně pro nelékařské zdravotnické pracovníky FN Brno

1. Pozitivně. Jsem však přesvědčena, že bychom neměli vytvářet dojem, že v minulosti nebyla této problematice věnována pozornost. Naopak, díky znalostem z minulosti máme dnes dostatečné zkušenosti - pozitivní i negativní -, na nichž můžeme stavět při vytváření postupů, standardů, ale především legislativních norem odpovídajících současným podmínkám. Pokud se týká rezerv, ty budeme mít vždy. V současnosti je dle mého názoru tato problematika již celkem dobře známa zdravotnickým pracovníkům, ale rezervy jsou určitě směrem ke klientům zdravotnických zařízení. Pokud nebudou pacienti vědět, co mají vyžadovat, potom se vždy najdou na straně zdravotnických pracovníků snahy o určité ošizení a zjednodušení práce. To je přirozená lidská vlastnost, která se netýká pouze zdravotnictví.

Pokračování na str. 3

2. Zatím velmi málo. Stále ještě nejsme zvyklí ptát se na názor pacienta, kvalitně a srozumitelně ho informovat o všech možnostech léčby a o rizicích s tím spojených. Nedostatky v komunikaci jsou nejčastější příčinou stížností, ale i pochybení.

3. Na to se dá odpovědět jednou větou: i největší zázrak technického a vědeckého pokroku je k ničemu, když nevíme, jak s ním zacházet.

Prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D.
ředitel FN Hradec Králové

1. Kvalita a bezpečí pacientů jsou nepochybně klíčové faktory poskytování adekvátní zdravotní péče. Je však nutné stanovit, jaké úrovně chceme dosáhnout, neboť v tuzemském zdravotnictví, kde stále ještě neexistují v řadě klíčových procesů standardy, má maximalistický přístup zřejmé ekonomické nevýhody. Je excelentní být vnímán jako špičkové zařízení s kvalitně poskytovanými službami a maximální mírou bezpečnosti pro pacienta. Je třeba však také vnímat skutečnost, že absolutní kvality dosáhnout nemůžeme a ani lékařské chyby nikdy nedokážeme odstranit beze zbytku, jak ukazují zkušenosti řady špičkových zařízení z celého světa. Předpokladem rozvoje a udržování kvality péče musí být adekvátní motivace. Pokud akreditovaná nemocnice nebude nijak ekonomicky zvýhodněna, je pro ni akreditace a na ni navázaná jakási známka kvality sice jistou výhodou ve vztahu k pacientům, na druhé straně spíše břemenem ve vztahu k vlastním zaměstnancům, neboť vyžaduje více personálu a obrovský nárůst administrativních činností. Mnohdy se nehodnotí ani faktická kvalita poskytované péče, ale spíše kvalita výkaznictví.

2. Pacienty jsme v rámci procesu zvyšování bezpečnosti schopni zapojit pouze do určité míry, která je dána subjektivní schopností některé procesy reálně posoudit. Pacient nebude zřejmě schopen zhodnotit, zdali daná procedura byla tou nejsprávnější, jestli lékař indikoval optimální antibiotikum či operační zákrok proběhl v souladu se současným stavem poznání, nepochybně však pozná, že strava je nepoživatelná, v přijímací kanceláři se k němu chovali jak k obtížnému hmyzu a na oddělení o něm hovořili jako o žlučníku na pětce. Bývá velmi užitečné mít zpětnou vazbu, metod je celá řada a měly by být anonymní. V opačném případě alespoň částečně reálný náhled nezískáme. Podněty však musejí být důkladně objektivizovány, neboť mnoho z nich je z řady výše uvedených důvodů velmi zkresleno.

3. Kvalita zdravotnických prostředků, techniky i personálu musí jít ruku v ruce, jedině tak může být v maximální míře uplatněna, což se opakovaně potvrdilo v praxi. Zcela selhaly např. snahy školit personál rozvojových zemí ve špičkových amerických nemocnicích, neboť ten po návratu do podmínek bez špičkových technologií nebyl vůbec schopen logicky uplatnit to, co se naučil. A naopak možná trochu extrémní příklad: máme-li špičkový přístroj, u něhož personál nedokáže využít všechny funkce, protože ho neovládá tak, jak by měl, je nepochybné, že by stačilo zakoupit přístroj podstatně levnější, který by korespondoval se základním spektrem funkcí, jež jsou reálně využívány.

Hilda Vorlíčková,
vedoucí úseku kvality Masarykova onkologického ústavu, Brno

1. Zabývat se sledováním a zvyšováním kvality poskytovaných služeb je povinností každého zdravotnického zařízení. Je dobře, že se v současné době zaměřují na zvýšení kvality péče o pacienty stále více. Motivem je zajištění dobré pověsti, uspokojení požadavků akreditačních standardů, přežití v konkurenčních podmínkách, nutnost přiblížit se standardu EU a v neposlední řadě touha zdravotnického personálu dělat správné věci správně. Zdravotnická zařízení, v nichž je program kontinuálního zvyšování kvality realizován, se řídí filosofií podporující uspokojování potřeb pacienta a překonávající jeho očekávání s co nejmenším úsilím, nejnižšími náklady na potřebné zdroje a s aplikováním strukturovaných procesů, které kontinuálně identifikují a zlepšují veškeré aspekty péče. Jsem ráda, že přibývá zdravotnických zařízení, jež získala národní či mezinárodní akreditaci, anebo se na ni připravují. Akreditace je pro zdravotnická zařízení dobrovolný proces externího posouzení, zda činnost zdravotnického zařízení je v souladu se standardy definujícími takovou úroveň výkonů, která je nutná pro poskytování kvalitních a bezpečných zdravotních služeb. Nemocnice se jí zavazuje ke zvyšování kvality péče o pacienty a k zajištění bezpečného prostředí pro pacienty i zaměstnance. Věřím, že v naší republice dojde se zvyšováním garancí kvality určitě také k cenovému zvýhodnění nemocnic s akreditací, jak je běžné v evropském prostředí i v celosvětovém měřítku. Je to jedna z možností tlaku na zvyšování kvality ve zdravotnických zařízeních, kdy pojišťovny vážou existenci, rozsah smlouvy nebo výši plateb na hodnocení zařízení z hlediska kvality a bezpečí.

2. Kvalita a bezpečí by měly být základní cíle pro všechny aktéry na poli poskytování zdravotních služeb. Informovaná a vzdělaná společnost přirozeně žádá vyšší kvalitu, podobně jako na spotřebitelském trhu. Je to nová role pacienta coby aktivního účastníka rozhodovacích procesů ve zdravotnictví. Pacienti by se měli aktivně zajímat o řadu procesů, které souvisejí s bezpečností a kvalitou péče. Je to například způsob identifikace nemocného, dezinfekce rukou personálu, přiměřená a srozumitelná informovanost o vyšetřování, diagnóze a různých léčebných možnostech, verifikace správné strany při léčení párových orgánů či respektování práv pacientů.

3. Význam špičkových technologií roste v nemocniční praxi stejně jako v průmyslu. Kvalita zdravotnické techniky se uplatňuje při vlastním výkonu a některé zákroky jsou technikou přímo podmíněny. K zajištění dostatečné míry kvality a bezpečnosti při jejím použití slouží řada norem, jimž se musí podřídit výrobci, projektanti zdravotnických pracovišť i uživatelé. Lidský faktor a kvalita zdravotnických přístrojů musejí být ve vzájemném souladu.

Zdroj: Medical Tribune