Anketa: Co vás osobně zaujalo na kongresu ESC ve Stockholmu?

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.,
Interní kardiologická klinika FN Brno

Mezi témata, jimiž kongres žil, určitě patřila nová doporučení ESC pro léčbu fibrilace síní. Jednou z nových věcí je zde vymezení postavení dronedaronu. Z mého pohledu je velmi zajímavé poměrně jasné tvrzení, že budeme používat lék, který je sice o něco méně účinný, ale zato bezpečnější. Velmi mnoho nového zaznělo v oblasti antikoagulace a antiagregace. Možná brzy dojde k tomu, že na warfarin budeme už jen vzpomínat – vše nasvědčuje tomu, že nyní máme k dispozici léky, které jsou minimálně stejně účinné, s nimiž se ale nesrovnatelně lépe pracuje.

Není vyloučeno, že podobně bude novými přípravky nahrazen clopidogrel v sekundární prevenci po infarktu myokardu. V obou případech nás asi čekají náročná vyjednávání o úhradě léčby. U srdečního selhání bylo možné zaznamenat určitou renesanci zájmu o pozitivně ionotropní látky.

Na rovinu řečeno, všechny studie, které měly podpořit jejich význam, zatím ztroskotaly. Ať už jde o dobutamin, dopamin nebo levosimendan – u všech byla nakonec prokázána vyšší mortalita.

Ve fázi dvě až tři je nyní minimálně pět látek, jež se různým mechanismem, ale ve své podstatě pozitivně ionotropním způsobem snaží zlepšit prognózu pacientů s pokročilým srdečním selháním. I mezi nimi už ale začínáme zaznamenávat první negativní výsledky, tato otázka tedy zůstává stále otevřená.

\\ Prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc.,
III. interní klinika, VFN Praha

Ve Stockholmu se hodně skloňovala nefarmakologická léčba hypertenze. Šlo například o stimulaci vagových zakončení v oblasti bifurkace karotid. Bilaterální stimulace vedla k významné redukci zvláště systolického tlaku u nemocných s farmakorezistentní hypertenzí, u nichž nebyla úspěšná ani kombinace pěti šesti léků. Problémem zůstává enormní cena takové terapie a hlavně její vedlejší účinky, jež byly relativně závažné a časté – vyskytly se přibližně u třetiny nemocných.

Tyto komplikace mohou být lokální – např. ruptury cévní stěny nebo systémové – např. ve formě trombóz. Zdá se tedy, že u této metody je riziko větší než benefit. Slibnější cesta k nefarmakologickému ovlivnění nejtěžších forem hypertenze bude pravděpodobně radiofrekvenční ablace, která způsobí deaferentaci obou arterií renalis.

U této terapie máme dnes již výsledky dvouletého sledování a procento nežádoucích účinků bylo výrazně nižší.

Snížení systolického i diastolického tlaku bylo působivé. Nevýhoda opět spočívá ve finanční náročnosti, cena jednoho katetru se pohybuje kolem třiceti tisíc eur. Prezentovaná studie měla i určité metodické nedostatky – nebyla dostatečně vyloučena sekundární hypertenze a nebylo ověřeno, zda pacienti skutečně v předchozím období brali antihypertenziva.

\\ Prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D.,
I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny, Brno

Můj užší odborný zájem je srdeční selhání. Proto mě zajímal vývoj kolem nových pozitivně ionotropních látek. Jednou z nich je omecantiv mecarbil, který nyní vstupuje do druhé fáze klinického zkoušení. Mezi deset zemí, kde tato studie bude probíhat, byla vybrána i Česká republika. Zapojí se do ní tři česká centra – kardiologická pracoviště ve FN Brno, FN u sv. Anny a VFN.

Tento lék má poněkud jiný mechanismus účinku než další látky z této skupiny – nevyužívá vstupu vápníku do buněk, kontraktilitu zvyšuje ovlivněním spoje mezi jednotlivými myosinovými vlákny. Předpokládá se u něj i antiarytmogenní efekt.

Zaujala mě také aktuální tematika mechanických podpor u srdečního selhání, kde je velký posun u destinační terapie – tedy takové léčby, kdy podpora je trvalým řešením bez plánované transplantace. U nás jsou tyto technologie k dispozici jen jako přemostění k transplantaci, přitom máme dost pacientů, kteří nejsou pro transplantaci vhodní a pro které by mohla být destinační terapie jedinou možností.

\\MUDr. Tomáš Janota, CSc.,
III. interní klinika, VFN Praha

Z oblasti akutní kardiologie, která je mi nejbližší, mě z pozitivních novinek zaujala studie deklarující přínos mírné tříhodinové celotělové hypotermie pro zmenšení rozsahu akutního infarktu myokardu. Nešlo při tom o nemocné po resuscitaci, ale o pacienty bez potřeby resuscitace se zachovaným vědomím. Chlazení pomocí ledových roztoků a chladicích katetrů nemocní kupodivu snášeli jen s mírnou sedací a teplou přikrývkou. Vedle slibného pozorování se překvapivě objevily kontroverze ohledně přínosu zdánlivě jednoznačně výhodného přednemocničního chlazení po resuscitaci nebo použití automatických zařízení pro masáž hrudníku typu LUCAS a AutoPuls.

Zajímavé jsou také trvající kontroverze kolem využívání tak základní definice, jako je Univerzální definice infaktu myokardu z roku 2007. Klinická praxe zřejmě trochu pokulhává za nabídkami mimořádně citlivé biochemické diagnostiky. Aplikace definice zejména při použití tzv. vysoce senzitivních troponinů může vést k přehodnocení výsledků starších studií. Nemocní dříve bez infarktu najednou mají infarkt. Definování nemocných s akutními koronárními syndromy vhodných pro zařazování do připravovaných studií bude mnohem obtížnější při velkém množství „neaterosklerotických“ infarktů 2. typu diagnostikovaných díky citlivým až přecitlivělým biochemickým metodikám.

Zpochybňovány jsou i univerzální diagnostické hranice troponinů bez ohledu na pohlaví nebo přítomnost srdečního selhání.

\\MUDr. Petr Kala, Ph.D.,
Interní kardiologická klinika FN Brno

Dotkl bych se pouze dvou oblastí kardiologie, jichž jsem měl možnost aktivně se na kongresu zúčastnit. K první jsem se dostal v rámci předsednictví jednoho z hlavních symposií kongresu ESC, pojednávajícího o lékových stentech – drug‑eluting stentech (DES). Přehledné přednášky byly zaměřeny na všechny aspekty implantace lékových stentů z pohledu minulosti i blízké budoucnosti.

Z pohledu bezpečnosti užití DES je pravděpodobně nejdůležitější, že 2. či 3. generace DES jsou minimálně stejně efektivní v redukci restenózy jako generace 1. a na rozdíl od ní je riziko pozdní a velmi pozdní trombózy velmi nízké, 0,1 až 0,2 % ročně. Paralelně s novými typy DES jde i slibný vývoj plně absorbovatelných stentů (studie ABSORB). V praxi to znamená, že implantace DES by se měla v průměru výrazně zvýšit.

Druhou oblastí byla Focus session, zaměřená na pacienty s komplexním koronárním postižením, s otevřenou diskusí týkající se intervenční a chirurgické revaskularizace. Interaktivní debata byla umocněna živým přenosem z katetrizačního sálu, během něhož se diskutovalo o optimální formě a technice revaskularizace pacienta s anatomickým onemocněním všech tří hlavních tepen a současně i kmene levé věnčité tepny. Symposium poměrně jasně ukázalo názorové rozdíly mezi intervenčními kardiology a kardiochirurgy.

Nutno podotknout, že tzv. Syntax skóre pacienta, vycházející z četných agiografických kritérií, bylo 34, tzn. již v pásmu vysokého rizika, ve kterém vykazuje chirurgická revaskularizace lepší dlouhodobé výsledky. Zároveň byly demonstrovány další techniky pro komplexní posouzení koronárního řečiště. Prvním bylo funkční testování založené na změření tlakového rozdílu před a za stenózou v průběhu maximální, farmakologicky navozené hyperémie a druhým intrakoronární (intravaskulární) ultrazvuk.

Živý přenos pak jen potvrdil fakt, že bez plně vybaveného katetrizačního sálu není možné optimálním způsobem léčit pacienty s komplexním koronárním postižením.

Zdroj: Medical Tribune