Angiologie rozhodně není popelkou

Ve svém úvodním slovu připomněl předseda ČLS JEP prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., že "angiologie je oborem sui generis, zasahujícím do všech ostatních oborů, a proto si zasluhuje zvláštní vážnosti. Je oborem se stále se rozšiřujícím horizontem, a to jak v oblasti diagnostiky, tak i v oblasti terapie." V zastoupení prof. Zimy účastníky přivítal prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., jenž zdůraznil, že "angiologie není jen součástí interní medicíny, je to obor, který má smysl sám o sobě a rozhodně se nesmí stát pouhou popelkou". Zmínil rovněž fakt, že 1. LF je jedinou fakultou, která usilovala a vždy usilovat bude o angiologii jako samostatný vzdělávací obor.

Předseda České angiologické společnosti a prezident kongresu MUDr. Karel Roztočil, CSc., poděkoval všem společnostem, jež se podílely na vytváření programu setkání, vyslovil radost nad vysokou účastí, která letos dosáhla více než pěti set odborníků, a současně i nad tradiční mezinárodní účastí.

Představil stručně historii angiologických dnů, sahající až do roku 1973, kdy šlo o skromné jednodenní setkání odborníků, které lety přerostlo v třídenní kongres kvality, s jakou se setkávají účastníci i letos. Před odborným začátkem programu byla udělena řada cen za odbornou práci v minulém roce, současně byla vyhlášena soutěž pro angiology do 35 let, jejíž vyhodnocování se událo na konci kongresu.

Jedním z mnoha symposií, která měli účastníci na kongresu možnost navštívit, bylo i setkání odborníků na téma terminální stadia chronické žilní insuficience.

Teoreticky o ulcus cruris

Prvním řečníkem symposia byla doc. MUDr. Debora Karetová z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha, která představila obecné principy vzniku chronické žilní insuficience a ulcus cruris. Chronická žilní insuficience patří mezi onemocnění s vysokou incidencí i prevalencí, vyskytuje se zhruba u jednoho procenta populace, její četnost stoupá s věkem. Incidence vždy kolísá vzhledem k odlišným kritériím jednotlivých výzkumů, nicméně se ví, že zhruba polovina pacientů, kteří prodělali v minulosti trombózu, se dostane do stadia chronické žilní insuficience, tzn. do stadia potrombotického syndromu.

Rovněž je známo, že chlopenní insuficiencí trpí zhruba deset procent bílé rasy, edém a kožní změny s ulceracemi se vyskytují u dvou procent populace celkově, v populaci nad 70 let se všechny vředy, tedy i zhojené, vyskytují ve 2,4 % případů. Chronická žilní nedostatečnost znamená nejen vysoké náklady na léčbu pacientů, ale také výrazné snížení jejich kvality života s častými komorbiditami, především depresí korelující se sociální izolací.

Základním vyvolávacím momentem je žilní hypertenze, která může být způsobena varixy s dilatací žil (zde hraje roli genetická výbava nemocného, tělesná hmotnost, těhotenství, dlouhé stání apod.) nebo potrombotickým syndromem rovněž s varixy, ale také s dysfunkcí chlopenního periferního i hlubokého žilního systému a v neposlední řadě selháním svalové pumpy.

Chronická žilní insuficience jako taková vyvolává chronický reflux, jenž je zpětně opět příčinou zvýšeného žilního tlaku, přesné patologické pochody vedoucí k nedostatečnosti nejsou plně známy.

Jako konečné stadium vzniká v důsledku alterace v buněčné funkci a změn v mikrocirkulaci vedoucích k hypoxii bércový vřed (tab. - CEAP klasifikace). Dle současných výsledků studií se zdá, že na pozadí uvedených procesů stojí prekapilární změny, leukocyty, cytokiny a růstové faktory. Jako klíčová se jeví interakce leukocytů s endoteliemi, dále pak rezidence makrofágů v oblasti postkapilárních venul a alterace buněčných funkcí fibroblastů ve smyslu snížení jejich proliferace, vyšší tvorby extracelulární matrix, snížené odpovědi na růstové faktory či snížení mitogenních receptorů.

Výraznou roli při tvorbě vředů hrají keratinocyty, ve vyšší míře se tvoří kolagenázy a gelatinázy, v místě jsou přítomny makrofágy, které s železem indukují tvorbu kyslíkových radikálů. Jednoznačně nejvyšší vypovídací hodnotu v diagnostice má duplexní sonografie, pacienti postižení chronickou žilní insuficiencí by neměli být léčeni pouze praktickým lékařem, ale musejí být dispenzarizováni na angiologickém pracovišti.

V diferenciální diagnostice je třeba vždy zvažovat, zda vřed je způsoben čistě venózní etiologií, v úvahu ještě připadá arteriální či smíšená příčina, ale také angiodermatitida, etiologie vaskulitická, infekční, traumatická či tumorózní. Doba hojení u ulcerózních lézí přesahuje u více než poloviny postižených devět měsíců a u tří čtvrtin pacientů dochází k opakovaným recidivám onemocnění.

Jak na ulcus cruris lokálně

Odpovědi na tuto otázku se zhostila MUDr. Sabina Švestková, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky LF MU a FN Brno.

Strategie léčby se opírá o ovlivnění mikro-˙i makrocirkulace. Jejím cílem je tedy redukce otoku, zmírnění bolesti, zlepšení lipodermatosklerózy a následně vyléčení vředu a prevence recidivy. Lečebné strategie se opírají o zhruba čtyři terapeutické přístupy: kompresivní, místní, farmakologickou a radikální léčbu, jež může být buď chirurgická, nebo sklerotizační.

Kruciální roli sehrává často opomíjená kompresivní terapie. Z výsledků mnoha analýz je známo, že při správné léčbě se žilní ulcerace hojí v 66 až 90 % případů během prvních tří měsíců, avšak během prvního roku lze očekávat recidivu ve 30 až 57 procentech. Téměř se stoprocentní jistotou lze očekávat reulcerace u pacientů neužívajících kompresivní terapii, a to během tří let, ve srovnání s 29 % případů kompresivní terapii aplikujících.

Mnohé práce ukázaly, že kompresivní terapie dokáže znormalizovat oběhové poměry v postižené končetině a jednoznačně a statisticky významně urychluje hojení bércových vředů žilní etiologie, zlepšuje práci svalové pumpy, prodlužuje žilní plnicí čas, normalizuje zpětný transport tekutin, dokáže dramaticky zmenšit až odstranit reflux, sníží žilní hypertenzi, zlepšuje žilní návrat. Kromě účinků na žilní systém má komprese příznivý efekt na systém tepenný, lymfatický a dokáže ovlivnit i kožní změny a mikrocirkulaci. Navíc působí i subjektivní snížení obtíží a dokáže zvýšit kvalitu života postižených.

Důležité při stanovení diagnózy je určení indexu kotník-paže, aby bylo zřejmé, o jakou etiologii jde, a dle toho vybrat pevnost komprese. Obinadla určená ke kompresivním bandážím se dělí na krátkotažná, která se řadí mezi pro pacienta nejbezpečnější, ev. jako druhou variantu může pacient využít vrstvené komprese, kdy kombinuje obinadla dlouhotažná s krátkotažnými s výsledným efektem obinadla krátkotažného a u stabilizovaných chodících nemocných lze využít i obinadla dlouhotažná.

Kromě výběru tažnosti obinadla je velmi důležité neustále pacienty edukovat o způsobu bandážování. Jako obtížná se jeví kombinace jinak velmi oblíbených elastických punčoch s krytím bércových vředů, i když již někteří výrobci vyrábějí i speciální, např. dvouvrstevné punčochy apod. Při výběru kompresivních punčoch je u léčby bércového vředu třeba vybírat z obinadel III. kompresivní třídy s kotníkovým tlakem 30 až 40 mm Hg.

Moderní místní léčba ulcus cruris sestává z mnoha možností na poli výběru vyhovujícího krytí, kde nabídka zahrnuje velké množství různých materiálových složení, různé konzistence a mírně odlišného účinku. V principu se dá říct, že všechny pracují s vlhkým prostředím v ráně, volba vhodného krycího prostředku musí respektovat fázi hojení, charakter spodiny vředu a intenzitu sekrece z rány. Avšak "pokud jsou krytí použita v kombinaci se zevní kompresí, nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi jednotlivými materiály," říká dr. Švestková.

Nicméně při výběru vhodného krytí je třeba se řídit doporučeními pro léčbu chronických ran, která radí pro exsudativní fázi a débridement použít hydrogely, pro granulační fázi pěny a slabě přilnavé materiály, jež jsou doporučeny spolu s hydrokoloidy i pro fázi epitelizační a současně i pro krytí okolní křehké kůže. Algináty jsou navrženy pro hemorrhagické rány a aktivní uhlí a stříbro pro rány zapáchající, naprosto se nedoporučuje antibiotická terapie, a to ani místně, ani celkově.

Jak na ulcus cruris radikálně

Radikální terapii bércových vředů představil MUDr. Lukáš Hnátek z Chirurgického oddělení Nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně. V rámci této léčby existují čtyři základní postupy. Klíčovým momentem v léčbě je eliminace reflexu v rámci inter- a epifasciálního žilního systému a systému žilních spojek, což představuje kauzální terapii defektu. Rizika spojená s výkonem jsou vyvážena zkrácením doby hojení defektu a prodloužením intervalu s uzavřenou nohou. S výhodou se při těchto zákrocích využívají endovaskulární zákroky - ablace kmenových žil a jejich přítoků a žilních spojek. Výkon lze s výhodou kombinovat s pěnovou sklerotizací, vždy je třeba dodržet zásady kompresivní léčby.

K dalším výkonům patří rekonstrukce a transplantace žilních chlopní v rámci subfasciálního žilního systému. Tyto výkony provádějí pouze specializovaná centra, studie udávají dosti odlišný efekt, úspěšnost hojení se pohybuje mezi 40 až 95 %, metoda je spojena s vysokým procentem rozvoje flebotrombózy. Mezi místní chirurgické techniky patří shaving defektu, popřípadě spojený s mash plastikou v jedné době.

Problémem tohoto postupu je jednak skutečnost, že jde o pouze symptomatickou terapii, a jednak absence dlouhodobých randomizovaných studií. Na principu uvolnění tlaku v mediáním svalovém kompartementu se současnou separací perforátoru jsou založeny zákroky spojené se sanací crurální fascie. Mnohé studie z poslední doby ukazují, že je výhodnější provedení shavingu rány nežli radikálnější fasciektomie.

Na jejich základě je shaving metodou volby v případě terapeuticky rezistentního defektu a fasciektomie je ponechána pro případy transfasciální sklerózy tkáně a transfasciální nekrózy. V tomto případě je doporučována vaskularizovaná myofasciokutánní laloková transplantace.

Jak na ulcus cruris farmakologicky

O farmakologické léčbě hovořil předseda České angiologické společnosti a prezident kongresu, MUDr. Karel Roztočil, CSc. Metaanalýza osmi kontrolovaných studií, do nichž daty přispěla i pracoviště České republiky, s celkem 723 pacienty ukázala, že optimálním přístupem k terapii ulcus cruris je kombinace standardní lokální léčby a celkové medikace složeným přípravkem diosmin hesperidin. Ke kompletnímu zhojení došlo u pacientů užívajících diosmin hesperidin do šesti měsíců, což představovalo zhruba třetinové zkrácení času ve srovnání s výsledky pacientů pouze na kompresivní terapii.

Výraznější efekt byl zaznamenán u pacientů s vícečetnými bércovými vředy, kde nemocní užívající diosmin hesperidin byli o 75 % rychleji sanováni než ti pouze na kompresivní terapii. Diosmin hesperidin působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému, na úrovni žil snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci, na lymfatické úrovni zvyšuje lymfatický průtok.

Diosmin hesperidin je doporučován mezinárodními i českými postupy pro léčbu chronického žilního onemocnění, jeho účinnost je ověřena více než stovkou studií, které zahrnovaly pacienty ve všech stadiích tohoto onemocnění. Prozatím chybí studie hodnotící vliv podávání venofarmak na rekurenci vředů.

Dalšími přípravky, pro něž existují data o účinnosti, jsou pentoxiphylin a sulodexid. Základním doporučením je kombinovaná léčba sestávající z kompresivní terapie, lokální terapie a farmakoterapie. Slibné výsledky ukazuje studie s prostaglandiny E1, ovšem musejí být potvrzeny dalšími odbornými pracemi.

_________________

Klasifikace CEAP

Clinical Sympt/Asympt

C0 - norma, C1 - teleangiektazie + retikulární varixy, C2 - varixy, C3 - edém, C4 - hyperpigmentace, ekzém, lipodermatoskleróza, atrofie, C5 - zhojený vřed, C6 - aktivní vřed

Ethiology

C - kongenitální, P - primární, S - sekundární

Anatomical

S- superficiální systém, D - hluboký systém, P - perforátory

Pathology

R - reflux, O - obstrukce, R+O - kombinace refluxu a obstrukce

Zdroj: Medical Tribune