Aneurysma abdominální aorty („up to date“ 2017)

SOUHRN

Aneurysma abdominální aorty (AAA) je degenerativní onemocnění, vyskytující se až u 5 % mužů nad 65 let věku, s potenciálně fatálním průběhem. Riziko ruptury stoupá s postupnou expanzí velikosti aneurysmatu. V řadě zemí jsou proto zavedeny screeningové programy k včasnému odhalení AAA, takže narůstá počet nemocných diagnostikovaných s tzv. malými aneurysmaty (< 5 cm), u nichž je základem léčby konzervativní postup s pravidelnými ultrazvukovými kontrolami. Při zjištění AAA velikosti nad 5,5 cm u mužů a nad 5 cm u žen je indikována exkluze, přičemž v současnosti převažuje endovaskulární řešení implantací stentgraftů zejména proto, že jde o méně rizikový výkon, prováděný často u starších nemocných s řadou komorbidit. Dlouhodobé výsledky endovaskulární a chirurgické léčby jsou obdobné. V konzervativní léčbě malých aneurysmat byla zkoumána řada léčiv, rutinně se užívají zejména inhibitory systému renin‑angiotensin, statiny a protidestičkové léky. Vyloučení kouření je základním a nejúčinnějším postupem zpomalení rychlosti růstu. (Kap Kardiol 2017; 9:24–28)

KLÍČOVÁ SLOVA

aneurysma abdominální aorty, farmakoprofylaxe růstu, indikace exkluze

Definice aneurysmatu, prevalence a rizikové faktory vzniku

Pojem „aneurysma tepny“ se vztahuje na minimálně 1,5násobné rozšíření průměru tepny, obvyklé v daném místě. Aneurysma abdominální aorty (AAA) pak je definováno jako segmentální rozšíření aorty větší než 3 cm (normální šíře aorty v oblasti odstupu renálních tepen je 2 cm). Většina (80 %) se vyskytuje infrarenálně. Prevalence AAA menších než 5 cm u mužů nad 75 let činí 12,5 %, u žen dosahuje prevalence maximálně 5,2 %, nicméně riziko ruptury je u žen obecně vyšší.

Etiologie vzniku AAA je komplexní – jde o degenerativní onemocnění s významnou familiární složkou (alterace chromosomu 9p21 je spojena s rizikem vzniku AAA vyšším o 20 %; chromosomální aberace mohou být i v genech 19q13 a 4q3, dále jsou nacházeny abnormality lipidového metabolismu a abnormální proteolýza).

Mezi hlavní rizika vzniku AAA patří věk (prevalence narůstá u lidí starších než 60 let), pohlaví (4–6krát častější u mužů), rasa (častější u bělochů) a kouření. Silným rizikovým faktorem je pozitivní rodinná anamnéza, aneurysmata jsou častější také u nemocných s aterosklerózou v jiné lokalizaci a u hypertoniků. Naopak přítomnost diabetes mellitus riziko vzniku nezvyšuje, z pohledu rizika růstu působí paradoxně i protektivně.

Patofyziologie aneurysmatu abdominální aorty

Patofyziologicky má aneurysma břišní aorty řadu znaků aterosklerotické a aterotrombotické geneze, navíc přistupuje abnormální proteolytický děj, který vede k degradaci a destabilizaci aortální stěny. Poznatky o příčinách degenerace aortální stěny existují díky zkoumání vzorků tkáně získaných autopticky, po chirurgických resekcích výdutí a výzkumem animálních modelů.

Na základě výše uvedených zdrojů se zdá, že ve stěně aorty probíhají tři hlavní nežádoucí děje: 1. chronický zánět, 2. remodelace extracelulární matrix (zejména proteinů – kolagenu a elastinu) a 3. snižování počtu buněk hladké svaloviny. Navíc v 70–80 % případů je přítomen v aneurysmatu intraluminálně trombus, který potenciálně může mít ochranný charakter na stěnu aorty tím, že snižuje vrcholové napětí ve stěně při srdečních kontrakcích, ale na druhou stranu velký trombus může být příčinou lokalizované hypoxie tepenné stěny, případně může být zdrojem embolizace.

1. Probíhající zánět je dokládán přítomností infiltrátů cévní stěny, skládajících se z monocytů, makrofágů, plazmatických buněk, lymfocytů T a B. Chronický zánět dokládá i přítomnost zvýšených hladin cytokinů, zejména interleukinu 6. Je otázkou, zda jde o reakci na již probíhající děje ve stěně aorty (štěpení proteinů medie, aterosklerotickou infiltraci), nebo zda by mohlo jít o autoimunitní reakci. Neinfekční „spouštěč“ zánětu je nejasný, může jím být například tkáňový angiotensin II (podání angiotensinu II hyperlipemickým krysám vedlo v experimentu k nárůstu tuhosti aortální stěny, poklesu obsahu elastinu a vývinu aneurysmat). Některé práce předpokládaly, že zánět je výsledkem přítomnosti bakterií v aortální stěně, protože byla detekována DNA chlamydií ve stěně nebo zjištěna pozitivní korelace hladiny cirkulujících protilátek proti Chlamydia pneumoniae s progresí růstu AAA, nicméně experimentální práce s léčbou antibiotiky nepřinesly pozitivní výsledky.

2. Remodelace cévní stěny spočívá ve změně vlastností proteinů matrix a změně jejich poměru. Kvůli degradaci elastinu medie dochází ke kompenzační fibróze v důsledku zmnožení kolagenu (typ I, III) v medii i adventicii. Za nepoměr mezi množstvím elastinu a kolagenu mohou být odpovědné matrixové metaloproteinázy (MMP), zejména jejich některé subtypy. Největší pozornost v souvislosti se vznikem AAA je věnována zejména MMP‑2 a MMP‑9. Pokud bychom uměli jejich aktivitu blokovat, pak by byl předpoklad zachování optimální struktury matrix. Ve tkáních jsou přítomny dokonce tělu vlastní inhibitory MMP (tissue inhibitors of metalloproteinases – TIMP), takže i zvyšováním jejich aktivity bychom teoreticky mohli do nežádoucích dějů zasáhnout. Dalším možným faktorem růstu AAA je nízká hladina cystatinu C jako inhibitoru katepsinů (cystein proteázy).

3. Role buněk hladké svaloviny spočívá v možnosti jejich proliferace a tvorby extracelulárních proteinů, především kolagenu. Nedostatek hladkých svalových buněk může stát za nemožností kompenzatorní tvorby kolagenu jako prevence ruptury oslabené stěny. Role hladkých svalových buněk se zdá být významná, protože jsou schopny syntézy matrix, tvorby jak proteináz, tak jejich inhibitorů, a současně atrakce zánětlivých buněčných elementů.

V etiopatogenezi nelze vyloučit ani roli oxidačního stresu. Největším zdrojem volných radikálů jsou zánětlivé buněčné elementy. Volné kyslíkové i dusíkové radikály byly ve zvýšené míře nalezeny ve výduti při porovnání s nepostiženou stěnou aorty.

Klinické projevy aneurysmatu abdominální aorty

Většina výdutí je asymptomatických a jsou náhodnými nálezy při ultrazvukovém vyšetření břicha z jiných důvodů. Nebezpečnost AAA je dána vysokou mortalitou ve chvíli ruptury. Klasickými symptomy ruptury je bolest břicha a hypotenze za přítomnosti pulsující rezistence v oblasti břicha. Jde o náhlou příhodu břišní, nutnost zobrazení je imperativem a nelze spoléhat jen na výše uvedené symptomy. Problémem mohou být atypické, mírné bolesti břicha u nemocného se známým menším AAA, kdy nelze vždy rozhodnout, zda jde o projev choroby nebo o jinou příčinu bolesti, nicméně spíše se doporučuje považovat pak AAA za „symptomatické“. Výše rizika ruptury je dána velikostí aneurysmatu: zatímco roční riziko ruptury malých AAA (< 4 cm) je zanedbatelné, průměr 4,0–4,9 cm již nese riziko 0,5–5 %, při velikosti 5,0–5,9 cm je riziko 3–15 % a při velikosti nad 6 cm se roční riziko ruptury zvyšuje až na 30–50 % (tab. 1).

Kromě iniciálního průměru je zvýšené riziko ruptury i při zjištění akcelerovaného růstu výdutě, tj. o více než 5 mm za šest měsíců. Běžný růst velikosti aneurysmatu se uvádí 1–6 mm za rok.

Faktory růstu aneurysmat jsou mimořádně zajímavé a jsou předmětem mnoha výzkumů. Byla zjištěna asociace různých cirkulujících proteinů (tkáňového aktivátoru plazminogenu – t‑PA, protilátek proti chlamydiím, migrace faktoru inhibujícího makrofágy – MIF, cystatinu C, matrix metaloproteinázy – zejména MMP‑9 a dalších) s možností progrese AAA.

Diagnostika aneurysmat břišní aorty

Nejčastěji je AAA zjištěno náhodně, při ultrasonografickém vyšetření břicha z jiné indikace. V rámci screeningu rizikových osob (muži, kuřáci a ti, u nichž je pozitivní rodinná anamnéze, případně u žen kuřaček starších 65 let) se v současnosti v řadě zemí doporučuje jednorázový sonografický screening (např. na závěr echokardiografického vyšetření z jiných důvodů). U rizikových nemocných nelze opominout ani význam systematické palpace břicha, nicméně senzitivita tohoto vyšetření je nízká.

Přehled možností zobrazení AAA:

• ultrasonografie je optimálním prostředkem pro screening i další sledování;

• aortografie (CT angiografie, MR angiografie, případně přímá DSA) umožňuje detailní posouzení rozsahu aorto‑ilického postižení, včetně možných dalších abnormalit (uzávěry nebo aneurysmata jiných tepen apod.). CT angiografie je v současnosti zlatým standardem posouzení průměru a délky AAA, vztahu k odstupujícím renálním tepnám, tortuozitě a angulaci tepen, což jsou důležité údaje ke zjištění možnosti endovaskulární léčby – zejména délka proximálního krčku je pro ukotvení stentgraftu důležitá.

Léčba „malých“ aneurysmat

Konzervativní léčba a pravidelné sledování velikosti růstu jsou pilíři péče o malá aneurysmata (AAA do velikosti 5 cm u žen, resp. 5,5 cm u mužů). Strategie léčby se nazývá „watchfull waiting“ (tedy pozorné / důkladné sledování). Nicméně i zde v případě vzniku symptomů nebo zjištění růstu (10 mm během jednoho roku) zvažujeme intervenci.

Konzervativní léčba (vyloučení kouření a medikace) v případě pacienta s malým AAA má tři cíle: zamezit vzniku kardiovaskulární příhody obecně, zpomalit růst aneurysmatu a připravit pacienta celkově na dobu, kdy bude nutno aneurysma řešit. Celkově pak na tyto nemocné z kardiovaskulárního pohledu nahlížíme jako na „vysoce rizikové“. Konzervativní léčba je pak i součástí postintervenční fáze. Jejím základem je podávání hypolipidemik (zejména statinů), inhibice systému renin‑angiotensin, medikace beta‑blokátory a protidestičkovými léky.

• Vyloučení kouření je základní strategií prevence expanze AAA (u kuřáků prokázána dvojnásobná rychlost růstu malých aneurysmat). Celkově je nikotinismus nejsilnějším prediktorem negativního vývoje nemoci v mnoha dalších studiích.

• Hypolipidemika (statiny) jsou dosud základem léčby dyslipidémie. Ačkoli jejich prvotním působením je snížení hladiny lipidů, díky možným pleiotropním účinkům (protizánětlivým, antioxidačním apod.) byly statiny zkoumány i ve vztahu k prevenci růstu AAA. Existují dílčí experimentální práce o možném pozitivním účinku. Jsou publikovány studie a metaanalýzy, v nichž je léčba statiny spojena se statisticky významným snížením růstu AAA. Pozitivní dopad léčby statiny nebyl ale v některých velkých klinických studiích jednoznačně prokázán. Snížení koncentrace cholesterolu je ale žádoucí i z důvodů dalších kardiovaskulárních komorbidit a snížení mortality. Statiny také příznivě ovlivňují perioperační a postoperační průběh stavu nemocných po chirurgické léčbě aneurysmat.

• Inhibitory renin‑angiotensinového systému (RAS) se široce užívají v léčbě arteriální hypertenze a dalších chorob kardiovaskulárního systému. Vliv účinných látek této skupiny v prevenci zvětšení AAA nebo jejich ruptury je spíše pozitivní – zejména experimentální studie na zvířatech byly průkazně pozitivní, ale i podle dat z velkého registru v Ontariu byl prokázán ochranný vliv předchozího užívání inhibitoru ACE na prevenci ruptury bez ohledu na dávku a typ přípravku. Jejich podávání je často indikováno zejména pro arteriální hypertenzi, případně z důvodu chronického srdečního selhání.

• Beta‑blokátory – tato skupina léků je jednou z prvých zkoumaných a jsou zahrnuty v mnoha randomizovaných i prospektivních kohortních studiích. Vliv zkoumaného propranololu byl kontroverzní, řada nemocných jej ve studiích během sledování vysadila. Faktem však je, že propranolol se v současnosti prakticky neužívá, a nemáme tak data o novějších beta‑blokátorech, u nichž lze předpokládat větší přínos. Dle doporučení Evropské kardiologické společnosti je však beta‑blokátor v léčbě arteriální hypertenze při současné přítomnosti AAA indikován.

• Protidestičková léčba je rutinní součástí medikace nemocných s AAA z titulu snížení kardiovaskulárních příhod obecně. Stejně jako u jiných typů chronického aterosklerotického postižení se používá kyselina acetylsalicylová nebo clopidogrel. Naopak antikoagulační medikace, byť trombus ve vaku aneurysmatu je téměř u všech nemocných přítomen, není indikována z důvodů prevence embolizace (na rozdíl např. od aneurysmatu popliteální tepny s trombem, kde riziko periferní embolizace a uzávěru tepny je mnohem vyšší a prospěch z této medikace převažuje). Antikoagulační léčba je indikována pouze v případě periferní embolizace při průkazu AAA s trombem.

Celkově lze shrnout, že v prevenci ruptury AAA je zřejmý pozitivní účinek inhibitorů ACE; beta‑blokátory jsou podle posledních evropských doporučení (ESC Guidelines on Hypertension, 2013) léky první volby v přítomnosti hypertenze a současného AAA, studie se statiny poskytly převážně příznivé výsledky. Antibiotika (ve studiích zkoumány zejména doxycyklin, roxitromycin a azitromycin) nejsou na základě výsledků studií indikována, nicméně pokračují studie s doxycyklinem; v prevenci růstu AAA nepodáváme rutinně ani nesteroidní antirevmatika.

Frekvence sledování nemocných s aneurysmatem břišní aorty

Při zjištění aneurysmatu aorty se frekvence následujících ultrasonografických kontrol řídí jeho velikostí: nemocné s AAA o průměru 30–39 mm sledujeme většinou v intervalu 1–2 roků, při průměru 40–44 mm každoročně a aneurysmata o průměru 45–50 mm blížící se nutnosti řešení pak každých šest měsíců. Riziko ruptury u ženy s AAA 45–50 mm je stejné jako u muže s aneurysmatem velkým 55 mm, proto také ženy indikujeme k intervenci dříve, při velikosti aneurysmatu 50 mm.

Ultrasonografické sledování je důležité i po implantaci stentgraftu, k odhalení případných „endoleaků“ (netěsnících stentgraftů), které mohou vést ke zvětšování vaku aneurysmatu patologickým „zatékáním“ krve, ev. k posouzení migrace graftů apod. Sledování provádíme bezprostředně po proceduře, po jednom měsíci, pak po šesti měsících a dále v jednoročních intervalech, většinou sonograficky, případně pomocí CT.

Radikální léčba aneurysmatu abdominální aorty (exkluze)

Existují dvě základní možnosti řešení velkých AAA: klasická chirurgická exkluze a endovaskulárně vedená implantace stentgraftu (EndoVascular Aneurysm Repair – EVAR) cestou femorální tepny. U elektivně řešených případů se řešení projednává na fóru specialistů (angiolog, cévní chirurg a intervencionalista) v kontextu cévních anatomických poměrů a komorbidit pacienta (zejména plicních a kardiovaskulárních). Zatímco chirurgický elektivní výkon vyžaduje důkladné předoperační vyšetření, většinou včetně provedení koronarografie (⅔ nemocných s AAA mají významné stenózy v koronárním řečišti, často asymptomatické), endovaskulární zavedení stentgraftu musí být technicky schůdné z morfologického hlediska, nicméně komorbidity nemocného prakticky nejsou pro výkon kontraindikací. Otevřená chirurgie je zatížena vyšší morbiditou i mortalitou (5–8%). Riziko mortality stoupá v přítomnosti kardiálního, plicního a renálního onemocnění. V případě ruptury AAA je naproti tomu operační mortalita mnohonásobně vyšší (až 50%). V současnosti je však absolutní většina elektivních stavů řešena endovaskulárně. EVAR je spojen s podstatným snížením periprocedurálního rizika (až o 66 %), dlouhodobě má výsledky obdobné jako klasická chirurgie. Nevýhodou EVAR je, že jde o nákladnější metodu a určitá rizika a další náklady mohou vznikat při nutnosti reintervence.

Kasuistika

Ve sledování naší kliniky je muž, nar. 1927, který je léčen kardiologem pro arteriální hypertenzi, dyslipidémii a diabetes mellitus 2. typu. Pro nález pulsující rezistence v nadbřišku, lehce fyzikálně zjistitelné při pacientově astenickém habitu (184 cm/73 kg) byl odeslán k ultrasonografickému vyšetření. Pacient netrpí bolestmi břicha ani zad. Z dalších komorbidit přítomna pouze atrofická gastritida a benigní hyperplazie prostaty.

Nemocného sledujeme ultrasonograficky již od roku 2011, přičemž vstupně bylo patrné subrenální aneurysma břišní aorty s maximálním průměrem 44×42 mm, širokým semicirkulárním trombotickým lemem (šíře 24 mm), zachovaným průtočným lumen velikosti 19×25 mm a mírnou distenzí proximálních částí společných ilických tepen (19 mm vpravo, 16 mm vlevo) (obr. 1).

Kontroly provádíme vždy v odstupu asi šesti měsíců a poslední rozměr aorty z ledna 2017 je 46×47 mm. V průběhu času dochází tedy k mírné progresi, nikdy však nepřesahuje zvětšení 5 mm za šest měsíců, resp. 10 mm za jeden rok. Nemocný je na antihypertenzní medikaci (perindopril 5 mg/amlodipin 5 mg, metoprolol 25 mg), užívá též hypolipidemickou (atorvastatin 20 mg) a protidestičkovou léčbu (clopidogrel 75 mg při intoleranci kyseliny acetylsalicylové pro dyspepsii).

Aneurysma abdominální aorty bylo tedy zjištěno u nemocného ve věku 84 let na základě pečlivého fyzikálního vyšetření, při negativní rodinné anamnéze přítomnosti aneurysmatu tepny (resp. aorty) nebo náhlého úmrtí u přímého příbuzného. V současnosti jde o 90letého, plně soběstačného pacienta. V průběhu sledování (šest let) dochází sice k jeho mírné progresi, nicméně AAA je stále asymptomatické a nedosahuje rozměru, který by byl indikací k elektivní léčbě.

Závěr

Zásadním přístupem k úspěšné léčbě aneurysmat břišní aorty je jejich včasná diagnostika a správné načasování optimálního elektivního výkonu k jeho odstranění. V případě ruptury aneurysmatu jen 50 % nemocných dosáhne přijetí do nemocnice a operace, z nich navíc 30–50 % umírá. Velká aneurysmata (> 6 cm) jsou indikací k promptnímu řešení (10–20% riziko ruptury během jednoho roku u AAA 6–7 cm), neodkladně řešíme i menší, pokud prokážeme rychlý růst (5 mm za šest měsíců nebo 10 mm za rok). Základem konzervativní terapie je vyloučení kouření jako nezpochybnitelný a nejsilnější faktor růstu aneurysmat, podání protidestičkového léku a statinu a léčba arteriální hypertenze. Tato léčiva podáváme zejména proto, že na AAA pohlížíme jako na ekvivalent ischemické choroby srdeční, i přes některé odlišnosti v etiopatogenezi.

LITERATURA

1. Třeška V. Aneurysma břišní aorty. Praha: Grada Publishing1999.

2. Vařejka P, Linhart A. Malá aneurysmata břišní aorty – blíží se čas změny našich postupů? Kardiol Rev Int Med 2010;12(4): 171–174.

3. Eberlová L, et al. Morfologie a etiopatogeneze aneuryzmatu břišní aorty. Čas Lék Čes 2012;151:55–63.

4. Mannová J, et al. Open repair of abdominal aortic aneurysma in the elderly: is it worthwhile? Cor Vasa 2013;55:e439–e444.

5. Schlosser FJ, Tangelder MJ, Verhagen HJ, et al. Growth predictors and prognosis of small abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2008;47:1127–1133.

6. Twine CP, Williams IM. Systematic review and meta‑analysis of the effects of statin therapy on abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 2011;98:346–353.

7. Periard D, Guessous I, Mazzolai L, et al. Reduction of small infrarenal abdominal aortic aneurysm expansion rate by statins. Vasa 2012;41:35–42.

8. Hackam DG, Thiruchelvam D, Redelmeier DA. Angiotensin‑converting enzyme inhibitors and aortic rupture: a population‑based case‑control study. Lancet 2006;368:659–665.

9. Takagi H, Matsui M, Umemoto T. Antibiotics for preventing progression of abdominal aortic aneurysms: a meta‑analysis of randomized trials. Vasc Endovascular Surg 2010;44:613–614.

10. Rughani G, Robertson L, Clarke M. Medical treatment for small abdominal aortic aneurysms. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD009536. doi: 10.1002/14651858.CD009536.pub2.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., II. interní klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN, U nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e‑mail: dkare@lf1.cuni.cz

Zdroj: MT