Analýza, jejímž cílem je lépe měřit progresi RS

Prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., vedoucí Centra pro demyelinizační onemocnění 1. LF UK a VFN, na kongresu EAN v Amsterdamu prezentovala analýzu dat ze studií OPERA I a OPERA II, která se zaměřila na potenciál ocrelizumabu při rozšířeném hodnocení progrese roztroušené sklerózy. Medical Tribune ji při této příležitosti požádala o krátký rozhovor.

• Hodnocení, zda u pacienta onemocnění roztroušenou sklerózou neprogreduje, je nyní založeno na tzv. NEDA – No Evidence of Disease Activity. Vaše analýza byla zaměřena na cíl označovaný jako NEPAD – No Evidence of Progression or Active Disease. Můžete tento ukazatel popsat?

Způsobů, jak označit pacienta za neprogredujícího, je celá řada. Abychom mohli říci, že u nemocného jde o NEDA, musíme dokumentovat, že neprodělal relaps, že u něj není žádná MRI aktivita onemocnění a že se nezhoršil na škále EDSS. Tato škála je často kritizována, protože je do značné míry závislá na hodnotiteli, je tedy u ní podstatná subjektivní složka. Já s tím tak úplně nesouhlasím. Všichni zkoušející ve studiích dnes musejí mít pro hodnocení EDSS certifikát, což podporuje jednotný postup podle prof. Kappose. V konceptu NEPAD se k těmto komponentám přidávají další dva testy – test rychlosti chůze na 25 stop a pak standardizovaný test zaměřený na funkci ruky, která u vyšších hodnot EDSS již není zohledněna.

• Jak takový test funkce ruky probíhá?

Pacient zasunuje kolíčky do devíti jamek a opět se u toho měří čas. Rozhodující je výkon dominantní ruky.

• Jaký je hlavní výsledek analýzy, kterou jste v Amsterdamu prezentovala?

V 96. týdnu sledování byl NEPAD dokumentován u 21,5 procenta nemocných na interferonu a u 39,3 procenta pacientů na ocrelizumabu. Je logické, že v absolutních hodnotách jde o nižší čísla než při sledování NEDA – čím vyšší je počet různých měření, tím více je pacientů, kteří nevyhoví ve všech kritériích. Z první publikace studií OPERA I a II přitom víme. že podíl pacientů s NEDA byl ve skupině s ocrelizumabem 47,7 procenta a v rameni s interferonem 27,1 procenta. Tento výsledek v kontrolní větvi je mimochodem téměř totožný jako ve studii CARE MS‑I s alemtuzumabem u podobné populace pacientů. V tomto směru jsou výsledky interferonu jako komparátoru konzistentní.

• Z pohledu pacienta má větší zájem o hodnocení disability ruky smysl?

Nepochybně ano. Pokud je nemocný upoután na vozík, ale má v pořádku ruce, je stále ještě soběstačný. Pokud ruce v pořádku nejsou, i menší porucha chůze jej vyřazuje z běžných aktivit. Se ztrátou chůze jsou pacienti většinou schopni se vyrovnat, mimo jiné i proto, že moderní pomůcky dnes dokáží tento handicap do značné míry kompenzovat.

• Bylo by podle vás účelné hodnocení progrese ještě dále rozšiřovat?

Zde třeba ještě není hodnocení kognice a měření atrofie mozku. To zřejmě bude další krok v analýze dat ze studií OPERA. Měření úbytku mozkové tkáně je relevantní. Lze se přitom odvolat například na profesorku Sormani, která v metaanalýze mnoha studií ukázala, že mozková atrofie koreluje s rozvojem budoucí invalidity.

• Bylo by ale hodnocení atrofie mozku proveditelné i v běžném provozu?

Říká se, že jen těžko, ale to není pravda. Když jsme to mohli zavést u nás na našem starém přístroji, mělo by to jít i v jiných centrech. Jde o vůli ke spolupráci neurologa a radiologa, aby chtěli postupovat i v běžné praxi jako ve studii. Je třeba mít proškoleného radiologického asistenta a radiologa, který řekne: Bude to takto. Navíc již existuje software, který takový postup ulehčuje, a brzy bude rovnou součástí přístrojů, tato data se již validují. Jde ale i o otázku kontinuity péče – pokud bude pacient vyšetřen třikrát, ale na třech různých pracovištích, nemůže to fungovat a je to snadno dokumentovatelná ztráta finančních prostředků.

• A dalo by se podle vás rutinně využívat NEPAD?

Podle mého názoru ano. Je to spolehlivější ve smyslu klinické progrese a klinického nálezu s menší mírou subjektivity. Test chůze i test funkce ruky může provádět zaškolená sestra. Narážíme tu však na stále stejný problém. Sestry jsou přetížené stejně jako lékaři, nedostatek personálu tíží snad všechna česká centra. Čekáme na výzvu ministerstva zdravotnictví k tvorbě sítě pro centra vysoce specializované péče, kde se budou muset nároky na personál splnit během dvou let. To by snad mohlo pomoci.

• Optimisté tvrdí, že brzy bude u roztroušené sklerózy cílem nejen zastavit, ale i zvrátit celý patofyziologický proces. Sdílíte tento názor?

V tomto jsem opatrná. Mluví se o remyelinizaci, ale dosáhnout jí není na pořadu dne a podle mého názoru ještě po desetiletí nebude. Žádná látka dosud takový efekt neprokázala. Jediný způsob, jak ochránit nervovou tkáň a zabránit její další ztrátě, je léčit zánět dostatečně včas a dostatečně razantně.

Zdroj: MT