Analýza DAČR potvrdila dobrou péči o diabetiky v ČR

Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS), který je jediným relevantním veřejným zdrojem informací o terapii diabetu mellitu (DM) v České republice, každoročně zveřejňuje hrubá data, která popisují péči o diabetiky. Je vždy uváděn celkový počet osob s diabetem, počet nově zachycených onemocnění a počet zemřelých. Z publikovaných dat však nelze zjistit, ani jaké jsou diference v mortalitě pro jednotlivé skupiny diabetiků ve vztahu k terapii, ani jiné podrobné údaje, které by umožnily vyhodnotit kvalitu péče o pacienty s diabetem v ČR. Diabetická asociace ČR se proto ve spolupráci s VZP pokusila zpracovat podrobnější analýzy popisující úroveň péče o pacienty s diabetem v ČR. První data z těchto analýz byla prezentována koncem září na společné tiskové konferenci.

Úmrtnost

Od publikace výsledků Framinghamské studie a práce Haffnera a kol. je běžně uváděno, že mortalita pacientů s DM je násobně vyšší v porovnání s nediabetickou populací, excesivní úmrtnost je vztahována ke zvýšenému kardiovaskulárnímu riziku. Zejména v posledních patnácti letech však došlo k zásadním změnám v možnostech ovlivnění kardiovaskulárního rizika (zavedení statinů, bezpečná terapie hypertenze s využitím potenciálu léků ovlivňujících angiotensin‑reninový systém, postupy invazivní kardiologie). Bylo prokázáno, že pro pacienty bez závažných komplikací je možné stanovit cíle terapie na úrovni nediabetické populace. Postupná implementace taktiky a strategie terapie DM prokazatelně snižující kardiovaskulární rizika by měla redukovat mortalitu u pacientů s DM.

V ČR nebyl vývoj mortality, vyjma práce Kvapila a kol. [Kvalita péče pacienty s diabetes mellitus v České republice: Analýza pro rok 2011. In Kvapil M (ed.) Diabetologie 2011. Triton: Praha, 2011, s. 261–273], recentně zhodnocen. Též pouze výjimečně je ve světovém písemnictví hodnocena mortalita u pacientů léčených pouze perorálními antidiabetiky.

A jaké jsou tedy závěry analýzy dat VZP vztahujících se k úmrtnosti? Nejdůležitější výsledky (viz graf 1 a 2) se dají shrnout do následujících závěrů:

| úmrtnost pacientů s diabetem u některých skupin pacientů klesá,

| u pacientů léčených perorálními antidiabetiky se úmrtnost blíží nediabetické populaci,

| při intenzivnější intervenci rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění je reálné, že se mortalita diabetiků sníží pod úroveň nediabetické populace.

Incidence komplikací diabetu

Syndrom diabetické nohy je velmi závažnou komplikací diabetu, na jejíž patogenezi se podílí kombinace snížení periferní citlivosti při diabetické neuropatii, ischémie tkání při postižení periferních tepen a na stagnaci či zhoršování ulcerace často má svůj podíl infekce. Léčba spočívá v kombinaci revaskularizace (je‑li potřeba), antibiotické léčby, odlehčení a trpělivé lokální léčby. Vznik ulcerace je kritickým okamžikem, kdy včasný a dostatečně aktivní léčebný zásah dokáže ulceraci zhojit, ale v případě opožděného zahájení či nedostatečně agresivní léčby může dojít k ohrožení končetiny. Poměrně často jsou součástí léčby i malé chirurgické výkony na noze včetně amputace části prstu či paprsku, které odstraní infikovanou tkáň a vedou k záchraně končetiny. Vysoké amputace (= amputace dlouhé kosti) naproti tomu jsou signálem rozsáhlého poškození a nemožnosti končetinu zachránit.

Specifickým důsledkem hyperglykémie je diabetická retinopatie, v pokročilé fázi tzv. proliferativní retinopatie je ošetřována laserovou koagulací, což je výkon zachraňující zrak. Podle analýz dat VZP mírně klesá počet pacientů v absolutním i relativním vyjádření, kteří podstupují tento výkon.

Nejdůležitější výsledky (viz graf 3 a 4) se dají shrnout do následujících závěrů:

| při vědomí prodlužující se délky trvání diabetu jsou celkové trendy výborné,

| mírně klesá počet pacientů, kteří podstoupili amputaci a ošetření sítnice laserem.

Trendy v terapii diabetu, hyperlipidémie a hypertenze

Od publikace výsledků studie UKPDS je preferován metformin jako farmakologická intervence první volby u pacientů s diabetem 2. typu, v této pozici je zakotven dlouhodobě i v doporučených postupech České diabetologické společnosti ČLS JEP pro léčbu diabetu 2. typu. Doposud však nebyla publikována studie, která by zhodnotila dlouhodobý vývoj změn preskripce metforminu a sulfonylurey v ČR. Respektování odborných doporučení proto nebylo možné zhodnotit. Stejně tak nejsou k dispozici veřejně dostupná data o změně v preskripci novějších antidiabetik.

Základní prevencí makrovaskulárních komplikací diabetu je intervence dyslipidémie a hypertenze. Za nejzásadnější výsledek lze označit vysoké procento pacientů, kteří mají v léčbě hypertenze léky ovlivňující systém renin‑angiotensin (72,6 % pacientů ze všech, kteří měli předepsanou antidiabetickou terapii v roce 2014), stejně jako skutečnost, že v roce 2014 bylo léčeno jakýmkoli hypolipidemikem 57,3 % pacientů ze všech diabetiků léčených farmakologicky.

Není dostatečně využit potenciál ezetimibu, pro který byla nově publikována data prokazující pozitivní ovlivnění rizika kardiovaskulárních komplikací zejména u pacientů s diabetem (studie IMPROVE IT).

Nejdůležitější výsledky (viz graf 5) lze opět shrnout do několika závěrů:

| proléčenost metforminem se kontinuálně zvyšuje,

| zvyšuje se využití analog inzulinu a inkretinové terapie,

| neroste počet nemocných léčených sulfonylureou,

| zlepšuje se složení antihypertenzivní terapie z hlediska zastoupení antihypertenziv prokazatelně snižujících riziko kardiovaskulárních komplikací,

| zvyšuje se využití hypolipidemik, ale není využit potenciál ezetimibu,

| souhrnně lze říci, že trendy v léčbě diabetu, hypertenze, dyslipidémie u diabetiků odpovídají doporučeným postupům.

Základní ukazatele kvality poskytované péče

Z analýzy dat VZP lze také vyčíst, že se zvyšuje počet nemocných, kteří mají provedeno základní vyšetření pro hodnocení úspěšnosti léčby diabetu – glykovaný hemoglobin (až 90 % u pacientů na kombinované léčbě PAD/inzulin). Potěšitelný je také fakt, že je setrvale vysoké procento pacientů, kteří mají nejméně jednou ročně vyšetřené lipidy, zvyšuje se i počet vyšetření funkce ledvin u diabetiků.

Analýza dat poskytuje velmi přesné informace zejména o trendech ve vývoji incidence komplikací diabetu, mortalitě, stejně jako o antidiabetické terapii. Informace budou publikovány in extenso v časopisecké podobě v recenzovaných časopisech, budou sloužit jako podklad pro vznik registru pacientů s diabetem.

Dlužno dodat, že v ČR jsou pacienti s diabetem sledováni a léčeni převážně u specialistů (přibližně osmdesát procent v odborné diabetologické ambulanci), menší část je léčena praktickými lékaři (do dvaceti procent).

Komentář VZP

Ze závěrů analýzy zpracované Diabetickou asociací ČR na základě dat VZP je patrný nárůst v používání moderní antidiabetické léčby v posledních letech. Z analýzy také vyplývá, že zařazení moderních antidiabetik pozitivně koreluje se zlepšením klinických i laboratorních parametrů diabetiků a zvyšující se úroveň antidiabetické léčby se odráží nejen v poklesu pozdních diabetických komplikací, ale dokonce i ve snížené celkové mortalitě. Na druhou stranu moderní antidiabetická léčba je nákladná a rozpočet plátců zdravotní péče není neomezený. Proto představitelé zdravotních pojišťoven musejí trvat na dodržování nastavených regulací. „Všeobecná zdravotní pojišťovna vítá, že má nyní díky analýze Diabetické asociace ČR k dispozici důkaz, že nemalé finanční prostředky, které na léčbu diabetiků vynakládá, mají pozitivní dopad na jejich klinické výsledky. Je třeba připomenout, že jen za gliptiny jsme v loňském roce zaplatili více než 264 milionů korun a za fixní kombinaci gliptin‑metformin činily naše náklady v roce 2014 téměř 324 milionů korun. Srovnatelně vysoké jako u gliptinů jsou i denní náklady na léčbu glifloziny, které na český trh přišly až během loňského roku. VZP chápe, že diabetologové se snaží předepisovat moderní antidiabetika stále většímu počtu svých pacientů, je však třeba upozornit, že tyto léčivé přípravky mají svá platná indikační omezení a VZP bude dohlížet na to, aby tato omezení byla dodržována,“ dodává MUDr. JUDr. Petr Honěk, náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči. Podle něj potenciál pro rozšíření počtu pacientů užívajících nákladnou moderní antidiabetickou terapii ještě existuje, ale je především podmíněn širší debatou s farmaceutickými firmami o poklesu jednotkové ceny těchto léků, tak aby navýšení počtu pacientů nemělo přílišný dopad na celkový rozpočet v této lékové skupině, která v posledních letech zaznamenala velmi dynamický růst nákladů.

Zdroj: