Amputace palce pravé dolní končetiny pro (ne)léčenou osteomyelitidu u syndromu diabetické nohy

Úvod

Syndrom diabetické nohy je defi nován podle Mezinárodního konsensu jako ulcerace nebo postižení hlubokých tkání nohy distálně od kotníku. Nejčastěji jde o ulcerace, gangrény, ale patří sem také postižení kostí osteomyelitidou nebo Charcotovou osteoartropatií nebo postižení hlubokých měkkých tkání infekcí a stavy po amputaci. Abnormality spojené se syndromem diabetické nohy jsou diabetická neuropatie (senzomotorická, autonomní) a různý stupeň ischemické choroby dolních končetin. Diabetické ulcerace můžeme tedy rozdělit podle etiologie na neuropatické, ischemické a ulcerace kombinované. Všechny hlavní patogenetické faktory vedou ke zvýšení plantárního tlaku a třecích sil nebo k poruše nutričního kapilárního průtoku, následně pak k poklesu tkáňové oxygenace. Neuropatie senzomotorická vede na dolních končetinách ke sníženému vnímání tlaku, změn teplot, bolesti. Autonomní neuropatie působí hyperémii především při změně inervace shuntové cirkulace, zvýšená hyper émie může pak aktivovat osteolýzu. K rozvoji, popř. zhoršení syndromu diabetické nohy přispívají kromě základních patogenetických faktorů také socioekonomické aspekty (nízká sociální úroveň, nedostupná zdravotní nebo ošetřovatelská péče, non-compliance).

Závažnost diabetických ulcerací lze posuzovat podle různých klasifi kací, nejznámější z nich je dle Wagnera (viz tab. 1). Tato klasifi kace však nehodnotí přítomnost infekce ani stupeň ischemické choroby dolních končetin. Přitom infekci je nutno řešit v rámci syndromu diabetické nohy rychle a radikálně, protože může být ohrožena nejen končetina, ale i život pacienta.

Syndrom diabetické nohy je jedna z nejzávažnějších komplikací diabetes mellitus s průměrným výskytem 5,6 %. Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a sta tistiky České republiky se v roce 2009 vyskytl syndrom diabetické nohy u 43 990 nemocných, z nichž amputaci podstoupilo zhruba 19,2 % pacientů. Dia gnostika a léčba syndromu diabetické nohy by měla být vždy komplexní a měla by se na ní podílet celá řada specialistů.

Popis případu

Muž, narozen v roce 1949, je od roku 2008 sledován v podiatrické ambulanci pro syndrom diabetické nohy. V období od dubna 2008 do května 2011 byl v pracovní neschopnosti celkem šestkrát (celkem 82 dní).

Rodinná anamnéza: Otec měl diabetes mellitus, arteriální hypertenzi, dyslipidémii, zemřel na onkologické onemocnění. Matka byla léčena na diabetes mellitus a arteriální hypertenzi, zemřela na cévní mozkovou příhodu.

Pracovně sociální anamnéza: Povoláním vědecký pracovník, ženatý, bydlí s rodinou.

Abúzus: Alkohol – příležitostně, kouření – do deseti cigaret/denně od 20 let.

Osobní anamnéza: Pacient trpí metabolickým syndromem. Diabetes mellitus 2. typu mu byl diagnostikován v roce 1995, léčen dietou a perorálními antidiabetiky, od roku 2008 intenzifi kovaným inzulinovým režimem. Kromě diabetu se nemocný léčí od roku 1990 s arteriální hypertenzí, od roku 2005 trpí smíšenou dyslipidémií, která je léčena statiny a fi bráty. Pacient má obezitu I. stupně, od diagnózy diabetes mellitus je patrný pozvolný nárůst hmotnosti o 12 kilogramů, nyní má BMI 35,6 kg/m2. Z komplikací je přítomna distální senzorimotorická neuropatie a dále diabetická retinopatie – opakovaně byla prováděna laserová fotokoagulace.

Farmakoterapie: Perindopril 10 mg, amlodipin 10 mg tbl., indapamid 2,5 mg tbl., inzulinoterapie (Actrapid‚ Insulatard), metformin 3× 1 000 mg tbl., fenofi brát, atorvastatin 10 mg tbl.

Léčba syndromu diabetické nohy v období 2008 – leden 2011

Od roku 2008 je nemocný sledován v podiatrické ambulanci pro defekty na pravé dolní končetině: na distálním článku I. a II. prstu (hlubší ulcerace okrouhlého tvaru, velikosti 1,5 cm, od otlaku z nevhodné obuvi) a na plantě, pod prvním metatarzofalangeálním skloubením (původně fi sura v neošetřovaných hyperkeratózách). U nemocného byla provedena angiografi e tepen dolních končetin s normálním nálezem. Defekty se postupně zhojily. 

Pacient edukován v péči o nohy, předepsána preventivní diabetická obuv. V dubnu 2009 se znovu objevila hluboká ulcerace na palci pravé dolní končetiny 2× 1,7 cm s fi - surou kůže směrem k plosce, rtg vyšetření prokázalo osteomyelitidu (rtg pravé nohy: drobná projasnění v oblasti hlaviček II. a III. metatarzů, nález svědčí pro osteomyelitidu). Pacient byl hospitalizován, přeléčen antibiotiky, reedukován ohledně odlehčení končetiny. Mechanický vozík i snímatelnou ortézu nemocný odmítl. Ambulantně bylo odlehčení pravé dolní končetiny realizováno pouze částečně při nošení terapeutické obuvi, příležitostně berlí. V druhé polovině roku 2009 se objevily dvě povrchové ulcerace v hyperkeratózách pod metatarzofalangeálním skloubením I. a V. prstu levé dolní končetiny, velmi pravděpodobně při přetěžování. Syndrom diabetické nohy se tak postupně rozvinul na obou nohou. V období od dubna 2009 až ledna 2011 již nikdy nedošlo ke zhojení defektů ani na jedné z končetin. Z důvodu infekce a zhoršení lokálního nálezu ulcerací pravé dolní končetiny byl nemocný opakovaně léčen antibiotiky dle citlivosti (z toho šestkrát za hospitalizace na 3. interní klinice VFN v Praze).

Poslední hospitalizace a rehospitalizace v období ledna až února 2011

Nemocný byl dne 11. 1. 2011 přijat pro infekci hluboké ulcerace palce pravé nohy.

Subjektivně: bolesti nohou neguje, zimnici ani třesavku neměl, zhoršení defektu pacient nepozoroval.

Lokální nález: Hlubší ulcerace palce pravé nohy, velikosti 1,5 × 1,7 cm. Okolí defektu lokálně s hyperkeratózami, defekt špinavě povleklý, zapáchající, s hnisavou sekrecí. Současně přítomna povrchová ulcerace 1,2×1,5 cm na plosce levé dolní končetiny.

Laboratorní známky zánětu: Leukocytóza 15,8 × 109, CRP 95 mg/l.

Rtg snímek pravé nohy: Nové prořídnutí až drobná osteolýza v oblasti mezičlánkového kloubu prvního prstu.

Empiricky byla aplikována antibiotická léčba s dobrým průnikem do kosti – cefuroxim. Vzhledem k masivnímu kultivačnímu nálezu Streptococcus agalactiae a Klebsiella pneumoniae z defektu pravé dolní končetiny a citlivosti obou kmenů byla antibiotika ponechána. Lokálně defekt ošetřován přípravky Nugel a Actisorb s dobrým účinkem.

Po zlepšení lokálního nálezu si pacient žádá pátý den hospitalizace (dne 16. 1. 2011) propuštění z nemocnice. Dále byla upravena antibiotická terapie pro nový mikrobiologicky nález Enterococcus faecalis, podán ciprofloxacin (500 mg po 8 hodinách). Pacient byl edukován a propuštěn do domácí péče. Ambulantně objednána scintigrafi e skeletu se zaměřením na pravou nohu.

Nemocný byl dne 28. 1. 2011 rehospitalizován pro abscedující flegmonu pravé nohy. Antibiotickou terapii neužíval, protože se mu defekt zdál být zlepšen. Febrilie 38 °C měl tři dny, vzal si opakovaně Paralen tbl., bez účinku. Z rány znovu vytékala hnisavá sekrece.

Lokální nález: Na pravé dolní končetině má mediálně nad prvním metatarzofalangeálním kloubem defekt cca 3 × 3 cm, spodina pokryta hnisem, při zatlačení vytéká hnis zpod laterálního okraje, sondou se dostáváme pod okraj až ke kloubu. Okraje defektu jsou zarudlé; proximálně na mediální straně nohy perforovaný puchýř, otvorem vytéká hnis, sondou se dostáváme do prostoru v měkkých tkáních táhnoucího se laterálně směrem na nárt v délce cca 6 cm. Na levé dolní končetině pod prvním metatarzofalangem povrchová ulcerace 12 × 12 mm, hloubka 4 mm, v okolí hyperkeratózy.

Laboratorní známky zánětu: Leukocytóza 17,3 × 109, s neutrofi lií 84 %, CRP 348 mg/l.

Scintigrafi e skeletu: Výrazně zvýšený průtok, tkáňová perfuze i kostní přestavba v oblasti prvního metatarzofalangeálního skloubení, prvního metatarzu a os cuneiforme mediale pravé nohy. Nález svědčí s vysokou pravděpodobností pro osteomyelitidu.

Pacient byl indikován k amputaci obou článků palce pravé nohy, před výkonem provedena angiografi e tepen pravé dolní končetiny s normálním nálezem.

Operační protokol

Pacient s diabetickou abscedující fl egmonou pravé nohy, dle rtg pokročilá devastující osteomyelitida pravé nohy i části hlavičky prvního metatarzu. Indikována transmetatarzální amputace prvního paprsku a drenáž flegmony. Dle DSA noha dobře prokrvena.

Po dezinfekci a zarouškování operačního pole, v klidném foot bloku, přistupujeme k transmetatarzální amputaci prvního paprsku, pahýl prvního metatarzu egalizujeme Luerovými kleštěmi – rána silně krvácí, krevní zásobení tedy dobré. Dále na mediální straně nohy hnisavá píštěl, ústí rozšiřujeme a revidujeme dutiny, vytéká hnisavá tekutina s nekrotickým detritem (odběr vzorku na bakteriální vyšetření). Nalézáme tři choboty píštěle jdoucího radiálně ve tvaru trojcípé hvězdy, distálně chobot ranou po amputaci, proximálně zasahuje cca 4 cm. Zde kontraincize, a plantárně cca 3 cm. Zde opět kontraincize, exkochleace dutiny, laváž peroxidem, kanály protaženy longety s buničitou vatou, zajištěny špendlíkem, další longeta do rány po amputaci (rány ponechány hojení per secundam), sterilní krytí. Výkon klidný, bez komplikací, antibiotické krytí.

V období února až června 2011 byl do zhojení defektu po amputaci pacient v péči chirurgické ambulance.

Ambulantní kontrola dne 1. 7. 2011

Pacient přichází do ambulance k odstranění hyperkeratóz v okolí defektu levé dolní končetiny, febrilie nemá, bolesti nemá.

Lokální nález: Pravá dolní končetina – stav po amputaci palce, zhojeno (obr. 1).

Levá dolní končetina – pod prvním metatarzofalangeálním kloubem hlubší ulcerace 12×12 mm (obr. 2), hloubka 8 mm, v okolí defektu obrovské hyperkeratózy, které sneseny, t.č. bez sekrece, kost nesondujeme.

Stěr z rány kultivačně: Staphylococcus aureus.

Rtg snímek levé nohy: Bez známek osteomyelitidy.

Do ambulance pacient přichází v otevřené páskové obuvi, zakoupené na tržišti. Nemocný reedukován stran obuvi a péče o nohy. Pacientovi doporučena antibiotická léčba. Dále objednána scintigrafi e a s výsledkem časná kontrola v ambulanci. Pacient se ke kontrole nedostavil.

Diskuse

Většina diabetických ulcerací je infi kována bakteriálním agens. Podcenění závažnosti infekce ulcerací je u syndromu diabetické nohy častější než u defektů dolních končetin u nediabetické populace. Příčinou je, že i přes poměrně rozsáhlé infekční postižení hlubokých tkáňových struktur včetně kostí nemusí být infekce plně vyjádřena a může se manifestovat pouze mírnými lokálními příznaky. Antibiotickou léčbu používáme tedy nejen u systémových, ale i v případě lokálních známek infekce (lokální fl egmona, zvýšená sekrece z rány, zápach z rány, progrese ulcerace), také u klinicky závažného kultivačního nálezu a samozřejmě u osteomyelitidy. Výběr antibiotik je postaven na empirických zkušenostech, v pozdějších fázích léčby se řídí mikrobiologickým nálezem. Empirická antibiotická terapie by měla obsahovat terapeutika zaměřená zejména proti stafylokokům a enterokokům, které převažují v kultivačních nálezech u povrchových ulcerací, nebo širokospektrá terapeutika, pokud předpokládáme výskyt gram-negativních patogenů či anaero bů v hlubších diabetických ulceracích. V případě klinického podezření na závažnou infekční komplikaci, jakou je osteomyelitida, ji léčíme až do vyloučení diagnózy. Diagnózu osteomyelitidy lze učinit na základě přítomnosti alespoň tří znaků u následujících abnormalit: přítomnost fl egmony, sondáž kosti na spodině rány, pozitivní bakteriologický nález z hlubokých tkání, rtg a/nebo scintigrafi cké známky osteomyelitidy, histologicky potvrzená osteomyelitida.

Závěr

Uvedená kasuistika ukazuje, že ani správně podaná antibiotická léčba, doporučená lokální terapie a opakovaná edukace pacienta nemusí zabránit amputaci v případě non-compliance nemocného. A dokonce ani již prodělaná amputace prstů na pravé dolní končetině před šesti měsíci nemění příliš přístup nemocného k ošetřování a odlehčení ulcerace na levé dolní končetině. Péči o nohy diabetičtí pacienti stále zanedbávají a podceňují. Důležité je pacienta neustále motivovat k odlehčování končetiny, ošetřování defektu, k selfmonitoringu, zanechání kouření. Spolupráce lékařů, kteří mají pacienta ve své péči, je nezbytná.

LITERATURA

1. Jirkovská A, et al. Syndrom diabetické nohy. Praha: Maxdorf, 2006.

2. Mezinárodní pracovní skupina pro syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsensus – Syndrom diabetické nohy. Překlad a odborná redakce Jirkovská A, Praha: Galén, 2000 (originál: International Consensus on the Diabetic Foot).

3. Stryja J. Repetitorium hojení ran. Praha: Geum, 2008.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Eva Chytilová, Ph.D. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: eva.chytilova@lf1.cuni.cz.

Zdroj: Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře