Amniocentéza: technika a komplikace
Za posledních třicet pět let neustále rostou nároky žen na správné hodnocení stavu těhotenství a lékaři se snaží zabezpečit, aby toto hodnocení plodu bylo pokud možno co nejpřesnější a nejbezpečnější. Pokroky v prenatální diagnostice závisejí zejména na rozvoji a zlepšování méně invazivních vyšetřovacích metod, jako je ultrazvuk, vyšetření séra na aneuploidie a dopplerovské vyšetření průtoků arterií cerebri media k vyloučení fetální anémie. Navzdory těmto bezpečnějším technikám zůstává nezbytným nástrojem v prenatální diagnostice stále amniocentéza. V tomto článku shrneme indikace, techniku a komplikace spojené s amniocentézou prováděnou po 15. gestačním týdnu. Časná amniocentéza (amniocentéza prováděná po 10., ale před 15. týdnem gravidity) již není pro své četné obtíže a komplikace v oblibě a zmíníme se o ní pouze okrajově. Kdy indikujeme amniocentézu?
V roce 1997 bylo ve Spojených státech amerických provedeno 190 000 amniocentéz. Nejčastěji jsou vyšetřovány ženy, které v den očekávaného porodu dosáhnou věku 35 let při jednočetném těhotenství, což představuje až 50 % všech výkonů. Bulletin ACOG č. 27 říká, že „…genetická amniocentéza má být nabídnuta ženám, které jsou v době porodu starší než 35 let, protože v tomto věku se prudce zvyšuje incidence trisomií a protože riziko těhotenské ztráty spojené s provedením výkonu ve II. trimestru se zhruba vyrovnává riziku Downova syndromu (1:200)“ (tab. 1). Amniocentéza se dále provádí po abnormálním výsledku neinvazivního screeningového testu, například po vyšetření séra v prvním nebo druhém trimestru nebo při anomáliích nalezených na ultrazvukovém vyšetření, anebo po genetickém vyšetření (enzymatické nebo DNA analýze u rodin zatížených určitou dědičnou poruchou). Amniocentéza může také pomoci dokumentovat zralost plic plodu, rupturu vaku blan nebo existenci intrauterinní infekce. Dále je užitečný také při stanovení Rh izoimunizace. Mezi terapeutické indikace amniocentézy patří například redukce amniové tekutiny při polyhydramniu (v případě syndromu twin-to-twin transfuze nebo u fetálních anomálií). Technika byla také přizpůsobena k selektivní redukci plodů a transabdominálnímu odběru choriových klků. Rozvoj metody
Své pacientky bychom měli informovat nejen o přínosu, ale i o rizikách amniocentézy, a přitom jim nabídnout alternativní možnosti. Měly by si být vědomy toho, že výkon má svá omezení; v případě amniocentézy prováděné ke zjištění fetálního karyotypu nebo jiných genetických abnormalit to znamená, že nejsme schopni vyhledat všechny možné genetické poruchy. Často také velmi dlouho trvá, než jsou k dispozici definitivní výsledky a někdy vyšetření selže úplně a není schopno poskytnout výsledky žádné (v případě chybně provedeného výkonu nebo když se nezdaří kultivace buněk). Existuje také vzácná možnost, že výsledky mohou být chybné. Přípravy k provedení amniocentézy zahrnují výběr správného vybavení, stejně jako pečlivé ultrazvukové vyšetření dělohy a plodu. My používáme upravený sterilní set, který obsahuje:
■ dezinfekční roztok, tampony, tamponové kleště a pohárek k dezinfekci kůže na břiše;
■ jedna 10ml a jedna 20ml injekční stříkačka;
■ spinální jehla (22 G × 9 cm);
■ 20palcový katétr;
■ sterilní ultrazvukový gel;
■ 4 sterilní roušky;
■ gázové hubky.
V případě obézních pacientek nebo pokud si to vynutí poloha plodu používáme i delší spinální jehly. Všeobecně přijatelná je jehla o průměru 20 nebo 22 G, zatímco jehly s větším průměrem byly spojeny s vyšším výskytem komplikací. Přestože jsou sterilní kryty ultrazvukové sondy komerčně dostupné, sterilní gumová rukavice poskytuje stejnou službu. Výkon většinou provádíme v naší ambulanci ultrazvukovým přístrojem s vysokou rozlišovací schopností a používáme vysokofrekvenční oblou sondu.
...
Komentář
Autor: MUDr. Radovan Vlk
Amniocentéza je metoda odběru plodové vody z dělohy těhotné ženy. Poprvé byla provedena v roce 1956 za účelem stanovení pohlaví plodu. S postupem doby její význam a četnost provádění výkonů strmě stoupal. V posledních desetiletích se stala základní invazivní metodou prenatální diagnostiky. Ve výše uvedeném článku jsou přehledně diskutovány otázky týkající se tzv. klasické amniocentézy, tedy odběru plodové vody prováděného po 15. gestačním týdnu. Tento výkon představuje rutinní metodu k vyloučení chromosomálních abnormalit plodu v průběhu druhého trimestru těhotenství (v prvním trimestru těhotenství se stává standardní metodou CVS, neboť rizika spojená s časnou amniocentézou jsou statisticky významně vyšší). Jako každá metoda má své technické problémy, rizika a komplikace, a proto musí mít i své, pokud možno jednoznačné, indikace. A to je hned první problém, o kterém bych zde zmínil pár slov. Indikace
V první tabulce Pettkerova článku jsou shrnuty indikace k provádění odběru plodové vody. Je obecně známo, že naprostou většinu prováděných výkonů dnes podmiňuje genetická indikace. Význam odběru z ostatních uváděných indikací klesá, a tak k vyšetřování plodové vody zejména ve třetím trimestru těhotenství dochází již jen výjimečně. Dříve prováděná diagnostika L/S indexu k určení zralosti plic plodu při počínajícím předčasném porodu v dnešní době podávání kortikosteroidů před porodem a surfaktantu po porodu pozbývá na významu. Doporučení ČGPS udávají dobu plicní zralosti plodu na 34. týden těhotenství, a proto i nepřímá diagnostika zralosti plic v individuálních případech není zpravidla opodstatněná. Potvrzení výskytu intraovulární infekce invazivní metodou se stanovením koncentrací interleukinů a jiných látek nedává spolehlivé výsledky, v některých případech je však možnou alternativou. Management Rh izoimunizace se dnes opírá o neinvazivní postupy, detekci fetálních elementů a volné DNA v periferní krvi matky a měření průtoků v arteria cerebri media plodu. Z invazivních výkonů se pak uplatňuje kordocentéza s možným přímým stanovením krevního obrazu plodu, krevních skupin a dalších faktorů. Metodika amniocentézy v širším slova smyslu se využívá při regulování množství plodové vody, tedy při amniodrenáži nebo amnioinfuzích.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2006, strana 32
Zdroj: