Americká pediatrická akademie doporučuje obřízku chlapců

American Academy of Pediatrics (AAP) hodnotí ve své nové zprávě zdravotní přínosy obřízky mužů jako větší než potenciální zdravotní rizika, jež ji provázejí. Po doporučení AAP se očekává další nárůst obřízek, zároveň však lze očekávat i bouřlivé diskuse o vhodnosti tohoto zákroku. První odmítavá stanoviska se již objevila.

Rozhodnutí, zda podrobit dítě obřízce, ponechávají američtí pediatři zcela na rodičích, ale zároveň vznášejí požadavek, aby zdravotní pojišťovny výkon hradily. Už dnes je podíl chlapců, kteří prodělají obřízku, ve Spojených státech vysoký. Dosahuje 55 % a patří k nejvyšším v ekonomicky rozvinutých zemích. Obřízka není prováděna primárně ze zdravotních důvodů, ale především z důvodů náboženských a kulturních. Pro některé sociální skupiny je obřízka chlapců v podstatě samozřejmostí, jiné ji mohou považovat za zmrzačení.

Ve srovnání se stanovisky AAP k obřízce z roku 1999 a 2005 je v poslední zprávě patrný jasný posun. Expertní skupina AAP, která měla za úkol stanovisko formulovat, pracovala pod vedením Douglase Diekemy z University of Washington v Seattlu. Jak uvedl Diekema v rozhovoru pro vědecký časopis Nature, k přeformulování minulých stanovisek přivedly expertní komisi AAP především výsledky randomizovaných a kontrolovaných studií z Jižní Afriky, Keni a Ugandy, které prokázaly, že obřezaní muži čelí při sexu s infikovanými ženami nižšímu riziku nákazy virem HIV. Při sexu mužů s muži se ochranný efekt obřízky neprojevil. Jihoafrická a ugandská studie rovněž prokázaly, že obřízka snižuje u mužů riziko nákazy papilomavirem a herpes simplex virem 2. Světová zdravotnická organizace (WHO) proto vyhlásila obřízku za součást preventivní strategie proti šíření HIV v subsaharské Africe. Cílem WHO je provést v tomto regionu do roku 2015 obřízku u 20 milionů mužů.

AAP doporučuje obřízku chlapců i jako prevenci infekcí močových cest a některých typů nádorů pohlavních orgánů. Komplikace po obřízce nastávají podle expertní komise AAP asi u 2 % chlapců a jsou většinou snadno léčitelné. Zdaleka ne všichni odborníci však stanovisko AAP sdílejí. Pro vědecký časopis Nature komentoval postoj amerických pediatrů odborník na lékařskou etiku Gert van Dijk z Královské nizozemské lékařské komory (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst – KNMG). Podle jeho názoru Američané podcenili rizika spojená s obřízkou, která by měla být prováděna až ve věku, kdy je možné získat pacientův poučený souhlas. Stanovisko AAP, podle něhož je nejjednodušší provádět tento zákrok u malých chlapců, van Dijk odmítá. Pro Evropany je podle van Dijka představa jeho prospěšnosti těžko přijatelná. „Integrita lidského těla je pro nás velmi důležitá. Nikdy bychom neměli amputovat zdravou část těla dítěte,“ řekl van Dijk.

Přínosy obřízky prokázané u obyvatel subsaharské Afriky se podle van Dijka v podmínkách Nizozemska a dalších evropských zemí neprojeví. Např. v Nizozemsku je infekce virem HIV poměrně vzácná a ve většině případů k ní dochází při pohlavním styku mezi muži a společným používáním injekčních jehel u narkomanů. Obřízka mužů by proto podle van Dijka nepřinesla významnější zlepšení.

Podobně odmítavé stanovisko zaujala k prohlášení AAP i British Association of Pediatric Urologists. Její prezidentka Rowena Hitchcocková se pozastavila nad tím, že AAP doporučuje „nevratný zmrzačující chirurgický zákrok“. Hitchcocková oznámila, že British Association of Pediatric Urologists v současné době znovu přehodnocuje svá stávající doporučení obřízky u dětí, jež čelí zvýšenému riziku závažných infekcí močových cest. V současnosti se zdá, že přínos obřízky není ani v tomto ohledu tak významný, aby se jí dal zákrok ospravedlnit.

Velké rozdíly v názorech na obřízku jsou jistě aspoň zčásti ovlivněny tím, jak velký podíl mužů by musel tento zákrok podstoupit, aby se projevily případné přínosy na úrovni populace. V USA už je dnes podíl mužů podstupujících obřízku značný. V Evropě je naopak velmi nízký. Značná část evropských mužů, kteří čelí jen velmi malému riziku infekce, před níž by je mohla obřízka chránit, nevidí přínos obřízky jako dostatečný k tomu, aby se pro ni rozhodli.

Ekonomicky vychází obřízka mužů jako přínos. Nedávná studie amerických lékařů z Johns Hopkins University prokázala, že náklady na ni a léčbu jejích případných komplikací jsou mnohonásobně nižší ve srovnání s náklady na léčbu chorob, jejichž riziko obřízka sníží (HIV, HPV, HSV2 aj.). Obřízka mužů snižuje v populaci i výskyt bakteriálních vaginóz a trichomoniázy u žen. Lékaři spočítali, že každá neprovedená obřízka u mužů zatíží americké zdravotnictví dodatečnými náklady ve výši 313 dolarů. Jak ale připouštějí sami američtí odborníci, pro uplatnění obřízky mužů jsou mnohem důležitější kulturní faktory než čistá ekonomická kalkulace. Ve Spojených státech napomůže stanovisko AAP a především proplácení nákladů na obřízku ze zdravotního pojištění k jejímu dalšímu šíření. Jinde by se podobná opatření zcela jistě neujala a minula by se účinkem.

Zdroj: Medical Tribune