Ambulantní sterilizace jako nová forma permanentní antikoncepce
Sterilizace jako forma trvalé nehormonální antikoncepce zatím v České republice nepatří k příliš rozšířeným metodám. Jednak to bylo dáno zastaralými právními předpisy a jednak nutností chirurgického zákroku. V minulém roce se situace zásadně změnila. V dubnu 2012 vešel v platnost nový zákon, který sterilizaci umožňuje všem lidem starším 21 let. Navíc si ji ženy již mohou nechat provést ambulantně – tedy bez nutnosti narkózy a hospitalizace.
Sterilizace představuje lékařský zákrok, který vyvolá u člověka sterilitu, a brání tak oplodnění, aniž by byly poškozeny samotné pohlavní žlázy. U ženy spočívá v přerušení obou vejcovodů, čímž je znemožněno putování vajíčka z vaječníků do dělohy (vajíčko se bezezbytku vstřebá), u mužů v podvázání chámovodů (vasektomie). V této stati se chceme podrobněji věnovat sterilizaci žen, konkrétně novým technologickým možnostem jejího provedení.
Laparoskopické a hysteroskopické metody
Technická obtížnost výkonu spočívá v tom, že vejcovody umístěné v malé pánvi jsou poměrně špatně přístupné, takže jejich přerušení je vlastně malou operací. Pokud sterilizace nebyla realizována současně při císařském řezu, pak se tyto výkony u nás dosud prováděly téměř výhradně laparoskopicky. Do dutiny břišní byl zaveden operační nástroj s optikou a oba vejcovody přerušeny elektrickou koagulací (spálením). Výkon vyžaduje krátkou narkózu a trvá zhruba 15 až 20 minut. Po zavedení laparoskopu zůstává v oblasti pupku nepatrná jizva.
V posledních několika desetiletích se v zahraničí rozšířila sterilizace hysteroskopickou metodou, tzn. prováděná přes pochvu a dělohu. Do vejcovodu ústícího v dutině děložní se zavede buď látka, která ho uzavře přímo (silikon, quinacridin aj.), nebo se do něj vloží tělíska plnící funkci jakési zátky (polyethylen, nylon aj.).
V současné době je jednou z nejrozšířenějších hysteroskopických metod sterilizace ESSURE, která je od minulého roku dostupná i v České republice. Její velkou výhodou je, že je možné ji provést ambulantně, bez nutnosti narkózy, a celý zákrok trvá pouhých 10 minut.
Ambulantní sterilizace ESSURE
Systém trvalé antikoncepce ESSURE vyvinula na konci 90. let americká společnost Conceptus, která se specializuje na vývoj mikrokatetrů a zaváděcích systémů pro přístup do vejcovodů bez chirurgické intervence a vývoj inovativních technik pro diagnostiku a léčbu neplodnosti. Podstatou metody jsou měkké, pružné a okluzivní implantáty, které se hysteroskopicky zavedou do obou vejcovodů. Implantáty jsou tvořeny ze směsi titanu a niklu, což je materiál, který se používá i při výrobě stentů pro kardiovaskulární účely. Expandující nikl‑titanová spirálka neváží ani gram, uvnitř má polyethylenové vlákno.
Po uvolnění tělísko expanduje, zachytí se ve vejcovodu a následně vyvolá benigní reakci tkáně. Tkáň do tělíska vrůstá, a během několika týdnů se tak vytvoří přirozená bariéra bránící kontaktu mezi spermiemi a vajíčkem. Tato reakce je svou povahou lokální, fibrotická a okluzivní. Žena musí ještě tři měsíce po zavedení tělíska používat alternativní antikoncepci, dokud kontrolní ultrazvuk neprokáže jeho uspokojivou polohu.
Metoda ESSURE představuje alternativu k tubální ligaci bez chirurgické incize, celkové anestezie, přidružených rizik během chirurgického výkonu a po něm, to vše bez několikadenní hospitalizace. Na základě pětiletého klinického testování bylo prokázáno, že metoda je účinná v prevenci otěhotnění z 99,83 %, což je srovnatelný výsledek jako při sterilizaci prováděné jinou rutinní operační technikou (laparoskopie, laparotomie). Přitom téměř všechny ženy zaměstnané mimo své bydliště se vrátily do práce do 24 hodin po výkonu, téměř všechny ženy hodnotily komfort za jeden týden po výkonu jako „dobrý“ nebo „výborný“ a svou spokojenost jako „dosti spokojena“ nebo „velmi spokojena“. V roce 2001 obdržel systém ESSURE značku CE a v roce 2002 prestižní americký certifikát FDA.
Od uvedení na trh v roce 2002 bylo provedeno více než 600 000 úspěšných implantací na celém světě. V Evropě je již více než 1 800 zaškolených lékařů, nejrozšířenější je tato metoda ve Francii, kde ji dokonce hradí pojišťovna. Od roku 2012 nabízejí tuto metodu trvalé antikoncepce i dvě specializovaná pracoviště v ČR.
Indikace a kontraindikace
Systém ESSURE je určen k použití jako mikrotělísko pro uzávěr vejcovodů za účelem trvalé antikoncepce. Je vhodný pro ženy, které již děti mají a další neplánují, a dále pro ženy, které ze zdravotních důvodů děti mít nemohou. Vzhledem k tomu, že se jedná o nevratný zákrok, je velmi důležité, aby žadatelky nečinily rozhodnutí o sterilizaci pod tlakem momentální situace nebo ve stresu a aby byly o charakteru zákroku a trvalé neplodnosti jako jeho důsledku důkladně poučeny. K hlavním faktorům, které vylučují tento zákrok provést (kontraindikace), patří:
- nejistota pacientky ohledně přání ukončit neplodnost;
- těhotenství nebo podezření na těhotenství;
- porod nebo přerušení těhotenství ve druhém trimestru méně než 6 týdnů před zavedením mikrotělíska ESSURE;
- aktivní nebo nedávná infekce v pánevní oblasti;
- neléčený akutní zánět děložního hrdla;
- nevysvětlené nebo závažné vaginální krvácení;
- gynekologická malignita;
- známá abnormalita děložní dutiny nebo vejcovodů, která ztěžuje nebo znemožňuje zobrazení ústí vejcovodů a/nebo kanylaci proximálního vejcovodu;
- alergie na nikl či nitinol, ev. na kontrastní látku (tři měsíce po umístění mikrotělíska může být nutné provést hysterosalpingogram);
- pacientka užívající kortikosteroidy.
Zavádění mikrotělíska ESSURE
Zákrok mohou provádět pouze lékaři zkušení v hysteroskopii, kteří absolvovali školení společnosti Conceptus. V současné době je v ČR jen několik málo lékařů, již tuto certifikaci vlastní. Ideální je zavádět tělísko mezi 7. a 14. dnem menstruačního cyklu (1. den představuje první den krvácení), aby se zlepšilo zobrazení ústí vejcovodu a snížila možnost zavedení mikrotělísek pacientce s nediagnostikovaným těhotenstvím. Aby se snížilo nepohodlí pacientky, je možné aplikovat lokální anestezii, perorální anestezii/sedaci, regionální anestezii, perorální nebo intravenózní sedaci nebo celkovou anestezii. Doporučuje se také podávání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAIDs) jednu až dvě hodiny před zavedením, protože údaje z klinických studií prokazují, že jeho použití zvyšuje pravděpodobnost úspěchu umístění.
Samotné zavedení implantátů pomocí speciálního zaváděcího systému ESSURE trvá zhruba 10 minut, není potřeba narkóza ani hospitalizace. Žena po zákroku odchází domů a může se okamžitě vrátit k veškerým činnostem. Nezbytnou nutností je ale ověření správné polohy implantátů po třech měsících, kdy je nutné podstoupit kontrolní RTG nebo ultrazvuk, do té doby ještě musí žena užívat alternativní antikoncepci.
Výhody a rizika
Zavedení ESSURE přináší ženám, které neplánují další těhotenství, řešení otázky vhodné antikoncepce, při míře úspěšnosti 99,8 procenta. Jedná se o antikoncepci nehormonální a trvalou. Není nutná hospitalizace ani narkóza, maximálně 10minutový zákrok je bez incize a jizev, ženy si jej mohou naplánovat v čase, který jim vyhovuje (např. po pracovní době), není nutná neschopenka nebo dovolená.
Možná rizika jsou dána samotným výkonem. U sterilizace provedené hysteroskopicky ambulantně jsou rizika poranění stejná jako při jiné hysteroskopii – tedy řádově v promilích. Riziko selhání samotné sterilizace, tzn. že není dosaženo neplodnosti, je 0,2 procenta. Jedním z rizik je (stejně jako u sterilizace provedené jinou technikou) i skutečnost, že si žena může po letech vše následně rozmyslet. Proto je potřeba ji vždy důkladně informovat o nevratnosti tohoto zákroku.
Nový zákon o sterilizaci z dubna 2012
Sterilizaci nově upravuje zákon č. 373/ 2011 Sb., o specifických zdravotních službách, který nabyl účinnosti 1. 4. 2012. Sterilizaci se věnuje v § 12 až 16. O zákrok nyní může zažádat každý občan starší 21 let, aniž by k tomu měl zdravotní důvod.
To je zásadní změna oproti dřívějšku, kdy žena musela splňovat buď věkové kritérium (nad 40 let), nebo při nižším věku musela mít určitý počet dětí (35 let + 3 a více dětí, pod 35 let 4 a více dětí). Navíc o provedení zákroku rozhodovala odborná komise. Muž nemohl zákrok na vlastní žádost bez zdravotní indikace absolvovat vůbec. Výjimečně mohl podstoupit sterilizaci místo své manželky, pokud ta ze zdravotních důvodů již podmínku splňovala, a zároveň by pro ni byla narkóza spojená se zákrokem výrazným rizikem. I to byl jistě jeden z důvodů, proč dosud byla ČR v počtu sterilizací v porovnání s jinými zeměmi na překvapivě nízké příčce.
Nově lze tedy sterilizaci provést pouze na základě písemné žádosti. Žadatel musí být poté poučen od svého ošetřujícího lékaře o povaze zákroku a jeho možných rizicích, a to v přítomnosti svědka z řad zdravotnických pracovníků. Bude‑li žena chtít, má právo i na přítomnost dalšího svědka. Mezi tímto poučením a udělením souhlasu je pak vyžadována minimálně čtrnáctidenní lhůta. Přítomnost svědka při poučení a následná čtrnáctidenní lhůta má chránit lékaře od případných námitek a žalob, že žadatel nebyl dostatečně poučen nebo že jednal ve stresu či spěchu.
Nový zákon vyžaduje souhlas odborné komise jen u pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, u pacienta s omezenou způsobilostí k právním úkonům tak, že není způsobilý posoudit poskytnutí zdravotních služeb, popřípadě důsledky jejich poskytnutí, nebo u nezletilého pacienta.
Cena sterilizace
Vzhledem k tomu, že se jedná o novinku v české lékařské péči, zdravotní pojišťovny zatím sterilizační spirálky ESSURE nehradí. V Gynprenatalu Havířov vyjde ženu sterilizace na 25 000 Kč, na jiných pracovištích se však může výrazně lišit.
Zdroj: Medical Tribune