Ambulantní specialisté odmítají kategorii OTC s omezením

V úvodu svého stanoviska Rada SAS vyjadřuje pochybnosti o smyslu existence této lékové kategorie. Text zápisu z jednání konstatuje:

„Návrh vyhlášky prostudovali lékaři - ambulantní specialisté - různých odborností. Přemýšlíme, komu má příslušná vyhláška pomoci: Pacientům? Lékařům? Farmaceutům? Zdravotním pojišťovnám? Farmaceutickým firmám? V návrhu v první řadě vidíme snahu farmaceutických firem zvýšit obrat, snahu snížit regulační vliv lékařů na celkovou spotřebu léků, snahu ovlivnit laickou veřejnost tak, aby za pomoci reklamy užívala více léků, než je tomu dosud. Dále možnou snahu zdravotních pojišťoven ušetřit za léky. Plánovaná bezprostřední finanční úspora ze systému veřejného pojištění se nám však jeví jako krátkodobá, zavádějící, pokud k ní vůbec dojde. V konečném důsledku je léčba komplikací daleko dražší. Z dlouhodobého pohledu nedojde k žádným finančním úsporám, naopak náklady z veřejného zdravotního pojištění vzrostou.“

Toto opatření představuje podle ambulantních specialistů akutní nebezpečí pro zdraví společnosti a nebezpečí pro zdraví pacienta jako jedince z důvodu možného poškození .

SAS velmi důrazně nesouhlasí jednak se skupinami léků, které jsou v současnosti vyjmenované v tzv. pozitivním seznamu, jednak s rozšířením kompetence lékárníka v tom smyslu, že může ovlivnit frekvenci kontrol pacienta u lékaře, ačkoli k tomu nemá ani přiměřené vzdělání (což ale pacienti mnohdy nemusí vůbec tušit), ani k tomu nemůže ve většině případů mít potřebné údaje o konkrétním zdravotním problému konkrétního pacienta, které jsou k možnosti poradit potřebné.

Ambulantní specialisté odmítají kategorii OTC s omezením

Odpovědi Rady SAS na otázky SÚKL

Jak již bylo uvedeno, autoři návrhu zavedení OTC s omezením položili lékařům pět otázek – zápis z Rady SAS přináší následující odpovědi

SÚKL: Jak z hlediska klinické praxe hodnotíte, že pacienti s chronickým onemocněním si budou moci vyzvednout svůj lék v lékárně, aniž by pokaždé museli navštívit ošetřujícího lékaře?

SAS: Celý nápad hodnotíme jednoznačně negativně. Farmaceut není lékař. Není možno užít navržených kriterií ke kontrole indikace pacienta pro dané léky. Chronický pacient může přijít k lékaři pro recept jednou za tři měsíce, což není pro něj ani pro systém žádná neúměrná zátěž. Může jít jen o minimální kontakt, je-li třeba pacienta vyšetřit, pak jde o kontrolní vyšetření. Lékař o pacientovi ví vše. To není možné nahradit způsobem uvedeným v návrhu.

V návrhu vidíme dvě nebezpečí pro pacienta, která hrozí ze strany lékárníka:

1. nebezpečí medicínského poškození při nedostatečné erudici nebo nedostatku potřebných zdravotních údajů o pacientovi k posouzení zdravotního stavu;

2. nebezpečí ztráty soukromí pacienta – doporučujeme nechat návrh prostudovat Úřad pro ochranu osobních dat. Z  principu návrhu vyplývá, že diagnózu pacienta bude znát daleko větší okruh lidí, že vznikne centrální úložiště receptů, že pacient bude v lékárně před cizími lidmi dotazován farmaceutem na své choroby a jejich komplikace.

Zároveň také ale nemůžeme vyloučit, že lékaři, kteří např. byli v dřívějších obdobích vystaveni tvrdým finančním regulačním srážkám od zdravotních pojišťoven za předpis léků, následně odmítnou pacientům psát léky na recept a budou je nutit léky si kupovat, čímž se nežádoucím způsobem zvýší osobní náklady pacientů na zdravotní péči.

Hrozí též, že začnou-li si někteří pacienti navrženým způsobem vyzvedávat léky v lékárně, řada lékařů odmítne pokračovat v péči o ně, neboť se budou obávat možných žalob podaných pacienty při výskytu nežádoucích účinků léčby, za kterou ale sami lékaři nebudou mít plně pod kontrolou.

SÚKL: Souhlasíte s tzv. „Pozitivním seznamem“ a s návrhy omezení výdeje?

SAS: Nesouhlasíme. Za vyloženě nebezpečné považujeme to, že by v něm byla zařazena antihypertensiva, statiny, fibráty, antiastmatika, triptany i antiparkinsonika a paušálně i antikoncepce, navíc bez jakékoli limitace co do množství a velikosti balení.

Léčbu hypertenze není možno zjednodušit dle navržených kriterií. Orientační přeměření krevního tlaku v lékárně mnohdy bez dodržení všech pravidel správného postupu při jeho měření nemůže nahradit kontrolu lékařem. Hrozí vážné poškození pacientů.

Nebezpečí hrozí i v případě léčby hypercholesterolémie statiny nebo fibráty. Jejich užívání bez řádných pravidelných kontrol dle stavu pacienta v individuálně nastavené frekvenci může vést k vážným, až fatálním poškozením. Kdo bude odpovědný za vznik myonekrosy u pacienta, který si pro léky místo k lékaři půjde rovnou do lékárny?

Další velkou kapitolou, kvůli níž nelze s návrhem souhlasit, představuje léčba astmatu. Ta je velmi dobře propracována ve formě standardů, dosáhli jsme značných úspěchů, kromě jiného jsou způsobeny i vlivem kontrolní a vzdělávací funkce lékařů a sester. Léčbu astmatu nelze vykonávat bez pravidelných spirometrických vyšetření.

Pro léčbu hyperplazie prostaty je na trhu k dispozici až deset generických přípravků, přičemž máme zkušenost, že pacient na stejnou účinnou látku od různých výrobců reaguje jinak a není tedy možné souhlasit s volným výdejem bez kontroly lékařem.

Kdo ponese odpovědnost za akutní infarkt myokardu nebo periferní gangrénu při nekontrolovaném užívání triptanů? Kdo za dyskinesu při nekontrolovaném užívání antiparkinsonik? Kdo za extrapyramidovou nemoc při nekontrolovém užívání alfa-metyldopy? Toto jsou jen namátkou vyslovené příklady.

Chtěli bychom zdůraznit, že se nám nelíbí ani představa konkrétní realizace návrhu v lékárně. Zvažujeme, jak bude vypadat postup lékárníka v obdobích chřipkové epidemie, kdy je v lékárně plno, nebo např. v lékárnách na malém městě, kde se všichni znají. Bude v takovém případě lékárník pacienta zpovídat, jak se „daří“ např. jeho dráždivému tračníku se všemi detaily? Zda je po infarktu myokardu či iktu? Bude lékárník u pacienta zjišťovat stav kompenzace diabetu? Pak mu bude měřit krevní tlak, takže ho bude žádat, aby si odložil a to bez jakéhokoli soukromí? Budou mezi tím ostatní nemocní pacienti čekat venku před lékárnou?

SÚKL: Navrhujete rozšíření „Pozitivního seznamu“ o další léčivé látky / ATC skupiny?

SAS: Ne! Zdůvodnění vyplývá z výše uvedených bodů. V principu si umíme představit jen jednu jedinou situaci, kdy by pacient mohl takto získávat léky. A sice v případě, že by mu jeho ošetřující lékař sám řekl, že nebude-li mít nějaké (samozřejmě přesně vyjmenované potíže), může na kontrolu přijít až za delší dobu a léky si eventuelně získat navrženým způsobem.

SÚKL: Domníváte se, že u stabilizovaného pacienta se zavedenou účinnou léčbou je frekvence navržených kontrol u ošetřujícího lékaře (viz „omezení výdeje“) dostačující k odhalení případných komplikací anebo nutnosti změnit léčbu?

SAS:Ne, resp. nelze to paušalizovat.Takto uvedená kriteria mohou vést k vážným poškozením pacienta. Kdo bude za případný nepříznivý vývoj s komplikacemi právně zodpovědný? Lékař? Ten přeci doporučil kontrolu, nikoli vyšetření u lékárníka. Lékárník? Ten přeci dodržel vyhlášku. Dovolujeme si tedy soudit, že v takovém případě bude viníkem stát. Chce stát nést toto podle našeho názoru zcela zbytečné riziko?

SÚKL: Domníváte se, že lékárník je schopen spolehlivě rozpoznat stavy, kdy pacientovi lék nevydá a odešle jej k ošetřujícímu lékaři?

SAS:V žádném případě není. Lékárník není „předsunutý lékař“, dle kvalifikace je jeho postavení vůči rozpoznávání nemocí blíže poučenému laikovi. Lékárník v lékárně neordinuje a neodesílá k lékaři, není kompetentní dělat jakékoli síto pacientů potřebných vyšetření lékařem. Lékař i lékárník mají své přesně určené místo, pro které mají plnou kvalifikaci dané příslušným studiem (jiný obor na fakultě, jiná specializační příprava, jiný systém průběžného vzdělávání). Je snad jasné, že mnohdy ani lékaři jednotlivých odborností nejsou mezi sebou vůči některým stavům zastupitelní. Není tedy přípustné, aby vůbec bylo uvažováno, že je plně erudovaný lékař zastupitelný lékárníkem. Z tohoto pohledu může stav, který chce zavést toto opatření, spíše mást pacienty, nikoli jim pomoci.

Závěr

Rada SAS deklaruje, že její negativní stanovisko není vedeno obavou, že nám hodlají lékárníci odebírat práci a tím nám snižovat příjmy. Dokument z jednání rady uvádí: „Stabilizovaný pacient s chronickým onemocněním a drahými léky je pro nás lékaře finančně nevýhodný - v předepsaných lécích pro nás představuje finanční riziko regulačních srážek, výdělek - odměna za práci při minimálním kontaktu či kontrolním vyšetření je nezajímavá. Jinak řečeno, tento chronik je pro lékaře spíše finanční přítěží než zdrojem příjmu. Nicméně právě pacienty – chroniky, kteří dlouhodobě užívá medikaci, je třeba pravidelně kontrolovat při znalosti celé jejich zdravotní historie, neboť ti jsou mnohdy velmi náchylní na nežádoucí účinky léků. Náš nesouhlas je tedy veden čistě odbornými – medicínskými pohnutkami. Nesouhlasíme s celou základní myšlenkou a konstrukcí navrhovaného opatření, nesouhlasíme ani s  tzv. pozitivním seznamem.

Odmítáme rozšíření kompetencí lékárníka mimo spektrum jeho vzdělání. Nemáme nic proti tomu, aby v lékárnách byly k dispozici „self-monitoringové“ přístroje (tonometr, glukometr apod.), které by mohli dle potřeby pod kontrolou zapracované obsluhy využít pacienti. Rozhodně ale nelze souhlasit s tím, aby pak lékárník z naměřených hodnot při neznalosti jiných k rozhodnutí potřebných dat o pacientovi činil jakékoli závěry, resp. dle nich ovlivňoval to, zda pacient půjde na kontrolu k lékaři, či nikoli.“

Ambulantní specialisté v závěru svého dokumentu uvádějí jedinou možnou situaci, kdy je podle nichž předložený návrh použitelný: „Umíme si ale představit, že ošetřující lékař v některé fázi onemocnění sám doporučí pacientovi kontrolu za delší období, přičemž připustí možnost, že v mezidobí může pacient buď přijít pro recept k němu, nebo si lék přímo vyzvednou v lékárně. Takovouto situaci vidíme jako jedinou použitelnou pro účel vyhlášky. Před všemi ostatními možnostmi budeme pacienty varovat, neboť pak by šlo jen o stav zhoršení zdravotní péče za cenu jejího prodražení pro pacienty.“

Zdroj: