Ambulantní péče o pacienty s diabetem 2. typu
SOUHRN
Zlepšení možností terapie (nová léčiva a zejména selfmonitoring) umožňuje poskytovat většinu péče o pacienty s diabetem ambulantně. Až na speciální problematiku komplikací a recentní záchyt diabetu s těžkou dekompenzací lze v současnosti řešit naprostou většinu problémů bez nutnosti hospitalizace. Základem terapie diabetu 2. typu je edukace, změna životosprávy a užívání metforminu. V další linii je možno použít kombinovanou farmakologickou intervenci – inkretinovou léčbu, sulfonylureu, pioglitazon, akarbózu či inzulin. Nedílnou součástí terapie je důsledná intervence hypertenze a hyperlipidémie.
Klíčová slova: diabetes mellitus / ambulantní péče / edukace / terapie
SUMMARY
Improvements in therapy (new medications and especially self‑monitoring) made it possible to provide most of the diabetes management on the outpatient basis. Besides special problems related to complications and recently diagnosed cases of severely decompensated diabetes, the overwhelming majority of diabetes‑related problems can now be solved without the need of hospitalization. The management of type 2 diabetes is based on education, lifestyle changes and treatment with metformin. In the next line, we can use combined pharmacological intervention – incretins, sulfonylureas, pioglitazone, acarbose and insulin. Meticulous treatment of hypertension and hyperlipidemia also forms an integral part of diabetes management.
Key words: diabetes mellitus / outpatient care / education / therapy
ÚVOD
Diabetes mellitus je chronická, zatím nevyléčitelná nemoc, jejímž hlavním příznakem je hyperglykémie. Čím vyšší je glykémie a čím delší dobu hyperglykémie působí na organismus, tím vyšší je riziko pozdních komplikací. Jejich společným jmenovatelem je zejména poškození cév (odtud komplikace mikrovaskulární a makrovaskulární). Obecným cílem léčby diabetu je snížení morbidity a mortality pacientů. Cestou k dosažení tohoto cíle je účinná komplexní nefarmakologická i farmakologická intervence hyperglykémie, hypertenze a dyslipidémie (hyperlipidémie).
Zlepšení možností terapie (nová léčiva a zejména selfmonitoring) ještě více akcentuje diabetologii jako obor zejména ambulantní. Až na speciální problematiku komplikací a recentní záchyt diabetu s těžkou dekompenzací lze v současnosti řešit naprostou většinu problémů bez nutnosti hospitalizace. Pro tento přístup je však nutno vytvořit předpoklady, z nichž nejdůležitější je dostatek času lékaře, případně celého týmu k řešení složitějších případů.
NEFARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE
Řádné dodržování životosprávy (dieta a pohyb, udržení normální hmotnosti) odsune manifestaci diabetu 2. typu do vysokého věku. Při již manifestovaném diabetu snížení hmotnosti a řádná životospráva udrží u většiny nemocných velmi dobrou kompenzaci diabetu po dlouhou dobu.
Základem léčby diabetes mellitus proto zůstává diabetická dieta. Je v podstatě ekvivalentem racionální stravy. Upřednostňuje se rozvržení denního příjmu potravy do více jídel (menší jednorázová nálož sacharidů, menší vzestup postprandiální glykémie, menší zátěž pro buňky secernující inzulin). Množství přijaté energie má být takové, aby u obézních vedlo k postupnému snižování hmotnosti a u pacientů s odpovídající hmotností umožňovalo její udržení, tj. v praxi je dieta u naprosté většiny pacientů s diabetem 2. typu nízkoenergetická, tedy redukční. Cílem je snížení tělesné hmotnosti o 5–10 % a zejména následné udržení snížené hmotnosti. Standardní dietní režimy jsou v České republice rozepsány podle obsahu sacharidů: 175–275 g sacharidů.
Pohyb vytrvalostního charakteru je vítán, doporučujeme s ohledem na celkový zdravotní stav a kondici nemocného.
FARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE
Klasická perorální antidiabetika
Základem farmakologické intervence je v současné době metformin. Pokud není kontraindikace, pak je lékem první volby u všech pacientů s diabetes mellitus 2. typu, a to jako základ léčby. Pokud se vyčerpá jeho účinek, přidává se do kombinace jakékoli jiné antidiabetikum, včetně inzulinu.
Sulfonylurea zvyšuje sekreci inzulinu. Tvoří standardní základ kombinované léčby, v České republice se zvykem stala velmi preferovanou skupinou s výhodným poměrem cena/účinek. Výjimečně by se podle současných názorů měla podávat jako iniciální monoterapie, lépe jako druhý lék k metforminu či do kombinace s jinými antidiabetiky. Nejvýhodnější vlastnosti z hlediska bezpečnosti, ovlivnění sekrece inzulinu a rizika hypoglykémie vykazuje gliclazid.
Mechanismus účinku glitazonů je zprostředkován ovlivněním exprese některých jaderných genů (po navázání na speciální receptory, tzv. PPAR‑γ). Výsledkem je komplexní ovlivnění metabolismu, snížení inzulinové rezistence včetně snížení glukoneogeneze v játrech. V současnosti je k dispozici pouze pioglitazon. Přes všechna známá rizika (retence tekutin, srdeční selhání, ovlivnění kostního metabolismu) u řady pacientů neprolomí začarovaný kruh inzulinové rezistence nic jiného než glitazony. Proto ačkoli se postupem doby nahromadily informace nejen o dobré účinnosti, ale i o potenciálních nežádoucích účincích, patří jednoznačně k základním intervencím pro léčbu diabetu 2. typu.
Akarbóza blokuje α‑glukosidázu ve střevě, a zpomaluje tak štěpení polysacharidů a oligosacharidů. Důsledkem je zejména snížení postprandiálního vzestupu glykémie z důvodu zpomaleného vstřebávání monosacharidů. Její místo v terapii diabetu 2. typu je zejména u obézních diabetiků 2. typu s relativně uspokojivou glykémií nalačno a postprandiální hyperglykémií a dodržujících dietní režim. Nežádoucí účinky (dyspepsie) mohou být časté.
Glinidy jsou krátce působící inzulinová sekretagoga, používaná ideálně v kombinaci buď s metforminem, nebo metforminem a bazálním inzulinem, a to pro dobře spolupracující pacienty s relativně zachovalou sekrecí inzulinu.
Inzulin
Inzulin byl v dřívějších dobách vyhrazen pouze pro pacienty, u kterých „již nic jiného nepomohlo“. Nové režimy aplikace inzulinu vycházející z patofyziologie a zejména inzulinová analoga pozici inzulinu rozšířily i na raná stadia vývoje diabetu 2. typu.
U nemocných s diabetem 2. typu se zvýšená nebo vysoká glykémie nalačno objevuje obvykle jako důsledek inzulinové rezistence vyjádřené v jaterních buňkách. Snížením glykémie nalačno se dosáhne celkové zlepšení kompenzace diabetu. Jednou z možností, jak normalizovat glykémii nalačno, je aplikovat dlouhodobě účinný inzulin na noc, tzv. bazální inzulin (dříve „bed time insulin“). Pro tento způsob léčby jsou velmi výhodná analoga inzulinu z důvodu bezvrcholového průběhu, nízké variability účinku a dostatečně dlouhé doby působení. Jejich vlastnosti umožňují postupně, bezpečně, s minimálním rizikem hypoglykémie, u dobře edukovaného pacienta tzv. titrací normalizovat glykémii nalačno (pacient zvyšuje, případně upravuje dávku inzulinu v závislosti na denním měření glykémie).
V léčbě diabetu 2. typu je také možné použít inzuliny premixované (analoga), nebo u vybraných pacientů pouze bolusovou dávku inzulinu k jídlu či klasický režim bazál/bolus. Pokud se nevyskytují kontraindikace, měl by být inzulin podáván vždy v kombinaci s metforminem.
Inkretiny
Terapie založené na inkretinech je nejnovější farmakologická intervence diabetu 2. typu zavedená do praxe. Dosavadní výsledky klinických studií ukazují řadu výhod, pro něž se dostává do popředí zájmu.
Mechanismus účinku inkretinové léčby je odvozen od účinku GLP‑1 (glukagon‑like peptid 1), který je secernován buňkami střevní sliznice. Zpomaluje vyprazdňování žaludku, zvyšuje citlivost buněk B k sekrečním podnětům, upravuje kvalitu sekrece inzulinu (obnovuje první fázi inzulinové sekrece), snižuje sekreci glukagonu, a proto snižuje výdej glukózy hepatocyty, a snižuje chuť k jídlu. Poločas jeho účinku činí 2–7 minut, odbouráván je dipeptidylpeptidázou‑4 (DPP‑4). Zablokováním aktivity tohoto enzymu lze zpomalit odbourávání endogenního GLP‑1, a zvýšit tak jeho koncentraci. Gliptiny se pro tento účinek nazývají také inhibitory DPP‑4. Druhou skupinou jsou agonisté receptoru pro GLP‑1.
Po aplikaci inkretinové terapie dochází nejen k ovlivnění sekrece inzulinu, ale také ke snížení koncentrace glukagonu, což má významný podíl na snížení postprandiální glykémie. Účinek mizí po normalizaci glykémie, čímž výrazně klesá riziko hypoglykémie.
Gliptiny – inhibitory dipeptidylpeptidázy‑4
Z hlediska mechanismu účinku jsou nejvhodnější indikací pro terapii gliptiny osoby v počáteční fázi onemocnění (potenciální ovlivnění buněk B, účinné obnovení fyziologických regulací glykémie). Vliv na tělesnou hmotnost je neutrální, nalačno nedochází k ovlivnění lipidového spektra. Speciální indikací je snížení rizika hypoglykémie.
Sitagliptin je první registrovaný gliptin, a proto jsou s tímto farmakem nejdelší a největší zkušenosti. Jeho nejčastější indikací je kombinační léčba pacientů nedostatečně kompenzovaných režimovými opatřeními a metforminem. Bývá lékem druhé volby k sulfonylureovým derivátům nebo glitazonům při nesnášenlivosti metforminu, třetím lékem do kombinace s metforminem a sulfonylureou při nedostatečném účinku režimových opatření a dvojkombinace. Jako jediný gliptin je registrován i pro léčbu pacientů s diabetem 2. typu nedostatečně kompenzovaných inzulinem. Nemocným, u nichž je metformin kontraindikován či jej nesnášejí, může být sitagliptin podán i v monoterapii. Dalšími registrovanými zástupci jsou vildagliptin, saxagliptin a nově i linagliptin.
Potenciál gliptinů snížit glykémii je v zásadě stejný, jelikož působí stejnou cestou – inhibicí DPP‑4. Proto se látky mohou lišit spektrem klinických situací registrovaných pro jejich užití (sitagliptin má nejširší možnosti), ale nemohou se lišit velikostí terapeutického účinku. V pokročilejším stadiu diabetu 2. typu gliptiny účinkují omezeně. Velmi výhodná je kombinace s metforminem, který sám o sobě zvyšuje GLP‑1. I z tohoto důvodu jsou připraveny příptavky s fixní kombinací gliptinu s metforminem.
Nežádoucí účinky terapie gliptiny nejsou časté. Běžné nežádoucí účinky zaznamenané v klinických studiích mají incidenci shodnou s placebem. Mírně zvýšená incidence byla zaznamenána u nasofaryngitid a infekcí horních cest dýchacích i urologických. Nyní probíhají dlouhodobé mortalitně‑morbiditní studie, výsledky budou známy během několika let.
U gliptinů je velmi malé riziko hypoglykémie, ve všech studiích je incidence hypoglykémie stejná jako po placebu. To vyplývá z tzv. glukózo‑dependentního účinku GLP‑1. Plný účinek se ukazuje v době hyperglykémie, po normalizaci glykémie prakticky vymizí. V kombinaci se sulfonylureou se zvyšuje riziko hypoglykémie, a to účinkem sulfonylurey. Gliptiny nemá smysl podávat jako náhradu jiného perorálního antidiabetika, ale naopak jako další zintenzivnění stávající léčby. Výjimkou může být náhrada sulfonyurey k zamezení hypoglykémií.
Agonisté receptoru pro GLP‑1
Jako agonisty receptoru pro GLP‑1 označujeme látky, které mají afinitu k receptoru pro GLP‑1, současně jej po navázání i aktivují, a navíc jsou odolné vůči degradaci enzymem DPP‑4. Souhrnně se tato léčiva nazývají agonisté receptoru pro GLP‑1. Pro první z nich, tj. exenatid, se užívá název inkretinové mimetikum. Druhý, tedy liraglutid, který byl nedávno uveden na trh, je považován za představitele analog GLP‑1. Molekula liraglutidu je totiž uměle vytvořenou variací humánní molekuly GLP‑1. Další molekulou před registrací je lixisenatid. Agonisté receptoru pro GLP‑1 musejí být aplikovány subkutánně. Vedle snížení glykovaného hemoglobinu nemocní obvykle snižují svou hmotnost (mají anorektický účinek). Nevýhodou jsou relativně častější nežádoucí účinky charakteru dyspepsie.
LÉČBA HYPERTENZE
Cíle terapie jsou nyní diskutovány. Je nepochybné, že hypertenze u pacientů s diabetem výrazně zvyšuje riziko kardiovaskulárních komplikací. Obvykle jsou jako cílové pro terapii udávány hodnoty 130/80 mm Hg, bezpečným (a v praxi dobře realizovatelným) cílem se zdá být dosažení hodnoty < 140/85 mm Hg.
Základem je nefarmakologická terapie, snížení hmotnosti, pohyb a další opatření, jejichž klinický účinek v praxi je však bohužel obvykle nedostatečný. Proto je prakticky vždy nutná farmakologická intervence. Nedílnou součástí terapie by měly být léky ovlivňující renin‑angiotensinový systém. Velmi často se terapie u pacientů s diabetem 2. typu neobejde bez alespoň malé dávky diuretika, s preferencí léčiv metabolicky neutrálních. Obvykle je jeho použití nutné do kombinační léčby. U pacientů s komplikacemi (ischemická choroba srdeční, omezení funkce ledvin) platí stejné principy jako u nediabetiků. Beta‑blokátory, nemá‑li pro ně pacient speciální indikaci, nejsou obvykle zařazovány mezi terapii první volby.
LÉČBA HYPERLIPIDÉMIE A DYSLIPIDÉMIE
Statiny vzhledem ke svému prokázanému účinku mají být součástí léčby většiny pacientů s diabetem. V případech, kdy nelze maximální dávkou statinu snížit koncentraci LDL cholesterolu na cílové hodnoty, je ideální kombinace statinu s ezetimibem (u řady pacientů s diabetem je tato kombinace velmi účinná). Méně důkazů máme o účinnosti fibrátů, ani jejich podávání však jistě není bezúčelné. Jejich místo je zejména v kombinaci se statinem u pacientů s tzv. diabetickou dyslipidémií. Niacin (s laropiprantem) se jeví jako přínosná terapie do kombinace se statinem zejména pro ty pacienty, u nichž je zjištěna vysoká triglyceridémie a nízká koncentrace HDL cholesterolu. Ze známých farmak zvyšuje koncentraci HDL cholesterolu nejvíce.
DIABETES MELLITUS A ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ
U nekomplikovaného pacienta s diabetem bez makrovaskulárních komplikací platí, že snížení rizika ischemické choroby srdeční dosáhneme nejúčinněji trvalou kompenzací diabetu s koncentrací glykovaného hemoglobinu < 4,5 % (dle IFCC). Současně platí, že jakékoli zlepšení kompenzace diabetu adekvátně sníží riziko vzniku ischemické choroby srdeční. Také platí, že efekt snížení glykémie nezávisí na výši krevního tlaku a lipidémii. U mladších jedinců, s kratší dobou trvání diabetu (do 10–15 let), sníží normalizace glykémie dobře vedenou a bezpečnou léčbou riziko specifických komplikací i riziko kardiovaskulární. Naopak u osob s pokročilými změnami na věnčitých tepnách, s dlouhým trváním diabetu, může zvýšené riziko hypoglykémie vyplývající z intenzivní léčby vést ke zvýšenému riziku úmrtí. Zejména u těchto osob je proto nutné volit individuální cíle léčby a vybírat takovou terapii, která minimalizuje riziko hypoglykémie.
PRINCIPY TERAPIE DIABETU V AMBULANTNÍ PRAXI
Hlavní postupy se dají shrnout do několika základních pouček. Cíle léčby musejí být stanoveny individuálně, přičemž je dobré mít na paměti, že nejúčinnější je intervence u nejhůře kompenzovaných osob. Základním požadavkem je těsná kompenzace od začátku onemocnění, přičemž účinek navržené terapie by měl být vždy kontrolován výsledkem. Protože diabetes 2. typu patří mezi postupně se zhoršující nemoci, v delším časovém intervalu je nutno počítat s postupným rozšířením terapie. Poměr mezi glykémií nalačno a glykémií postprandiální, stejně jako hodnota absolutní glykémie nalačno, jsou dobrou pomůckou pro výběr terapie diabetu 2. typu (výběr léčby ovlivňující zejména inzulinovou rezistenci nebo terapie kompenzující úbytek prandiální sekrece inzulinu). Pro výběr léčby platí preference toho postupu, který je zatížen minimálním rizikem hypoglykémie. Podávání inzulinu není namístě pouze v pozdějších stadiích diabetu, využití inzulinových analog a vhodných aplikačních režimů je možné v podstatě kdykoli v průběhu diabetu 2. typu. Základem je edukace – bez ní je každá snaha o účinnou a účelnou farmakoterapii zbytečná.
MODELOVÉ KLINICKÉ SITUACE
Pacient s typickými klinickými příznaky diabetu a nově zjištěnou diagnózou
Přihlásil se sám, protože mu není dobře. Perorální antidiabetika v této chvíli moc neúčinkují, takže existují tři možnosti: a) pacienta odešleme do nemocnice k hospitalizaci; b) stav není kritický, pacient je ochoten spolupracovat, pak je možné s edukací, přísnou dietou a podáním metforminu uspět (podmínkou je, že jsme si jisti, že má diabetes 2. typu, pacienta s diabetem 1. typu můžeme takto ohrozit na životě!), podmínkou jsou časté kontroly celkového stavu a kompenzace onemocnění; c) pacientovi podáme základní dávku inzulinu a naučíme jej selfmonitoringu, postupně zlepšujeme kompenzaci, a podle výsledku pacient zůstane buď léčen inzulinem, nebo kombinací s perorálními antidiabetiky či pouze perorálními antidiabetiky. Průběh nemoci má svou přirozenou dynamiku, a pokud byl pacient dekompenzován měsíce a roky, není ideální snažit se dosáhnout normoglykémie do druhého dne.
Pacient je v začátku nemoci, nemá příznaky
Nález patologické glykémie je náhodný, stav nemocného a glykémie nejsou alarmující (bohužel nejen pacient, ale ještě stále řada zdravotníků nad glykémií okolo 8 mmol/l mávne rukou). Pacient je obvykle ochoten podstoupit edukaci, i malé změny životosprávy s užíváním metforminu účinkuje velmi dobře. Začínáme dávkou 500 mg denně (nejlépe galenická forma XR), po týdnu až 14 dnech zvyšujeme na 2 g, a není‑li cíle dosaženo, následně kombinujeme s ostatními přípravky. Metformin obvykle napomůže mírné redukci hmotnosti, v případě přidání například gliptinů je úspěch zaručen. Pokud není zvláštní důvod pro jiné cíle, snažíme se o dosažení normoglykémie a normální koncentrace glykovaného hemoglobinu. K titraci terapie stačí vyšetření glykémie nalačno, pokud při její normalizaci není koncentrace glykovaného hemoglobinu uspokojivá, je třeba doplnit glykémii postprandiální.
Asymptomatický pacient s již déle trvajícím diabetem
Pacient je taktéž zachycen náhodně, ale diabetem 2. typu trpí již delší dobu. Má jistě inzulinovou rezistenci a jeho sekrece inzulinu je již dosti poškozena. Postup je víceméně shodný s předchozím případem. Pacient však obvykle záhy vyžaduje kombinovanou terapii, a pokud je glykémie nalačno vysoká, neobejdeme se bez bazálního inzulinu (nejlépe podat dlouhodobá analoga). Pacient může mít (a často také má) již chronické komplikace diabetu v pokročilém stadiu, proto je zapotřebí provést podrobné vyšetření.
Asymptomatický pacient s ischemickou chorobou srdeční
Toto je složitá situace. Obecné doporučení k terapii podle guidelines má velmi mírné cíle – glykovaný hemoglobin < 6 %. Podle mého názoru by však cíl měl být stanoven individuálně. Existuje mnoho pacientů po invazivních výkonech na věnčitých tepnách, kteří jsou s důslednou terapií statiny a antiagregancii v podstatě zdraví a mají dobrou životní prognózu. Na druhé straně existují nemocní po prodělaném rozsáhlém infarktu myokardu, s chronickým srdečním selháním, jejichž životní prognóza dobrá není. Cíle léčby v tomto případě podmiňuje očekávaná životní prognóza, celkový stav pacienta a zejména možnost vybrat takovou terapii, která minimalizuje riziko hypoglykémie.
ZÁVĚR
Diabetologie je v současnosti ambulantním oborem. S ohledem na skutečnosti, že diabetes 2. typu je velmi heterogenní skupina onemocnění, a s ohledem na možnost současné terapie, která nabízí nepřebernou škálu kombinací, patří vedení terapie diabetu 2. typu do rukou lékaře erudovaného v diabetologii. Všechna data, která jsou k dispozici, svědčí o tom, že pokud je bezpečně dosaženo doporučených cílů léčby, životní prognóza pacientů s diabetem se blíží nediabetické populaci.
LITERATURA
1. Damsbo P, et al. Flexible prandial glucose regulation with repaglinide in patients with Type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice 1999;45:31–39.
2. Einhorn D, et al. Pioglitazone hydrochloride in combination with metformin the treatment of type 2 diabetes mellitus: a randomized, placebo‑controlled study. Clin Ther 2000; 22:1395–1409.
3. Fakhoury WK, Lereun C, Wright D. A meta‑analysis of placebo‑controlled clinical trials assessing the efficacy and safety of incretin‑based medications in patients with type 2 diabetes. Pharmacology 2010;86:44–57.
4. Goldberg RB, et al. A randomized placebo‑controlled trial of repaglinide in the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care 1998;21:1897–1903.
5. Godberg RB, Melies MJ, Sacks FM, et al. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose‑intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subgroup analyses in the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Circulation 1998;98:2513–2519.
6. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without previous myocardial infarction implications treatment of hyperlipidemia in diabetic subjects without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229–234.
7. Hansson L, et al. Effect of angiotensin‑converting‑enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular mortality and morbidity in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPP). Lancet 1999;353:611–616.
8. Charvát J, et al. Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. 1. vydání. Praha: Triton, 2001, 203 s.
9. Chiasson J‑L, et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP‑NIDDM randomised trial. Lancet 2002;9323:2072–2077.
10. Karasik A, et al. Sitagliptin, a DPP‑4 inhibitor for the treatment of patients with type 2 diabetes: a review of recent clinical trials. Curr Med Res Opin 2008;24:489–496.
11. Kirpichnikov D, et al. Metformin: an update. Ann Intern Med 2002;137:25–33.
12. Lindholm LH, et al. Risk of new‑onset diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study. J Hyperten 2002;20:1879–1886.
13. Mertes G. Safety and efficacy of acarbose in the treatment of Type 2 diabetes: data from a 5‑year surveillance study. Diabetes Res Clin Pract 2001; 52:193–204.
14. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin‑converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high‑risk patients. N Engl J Med 2000;342:145–153.
15. The Long‑Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349–1357.
16. Pyörälä K, Pedeson TR, Kiekshus J, et al. Cholesterol lowering with simvastatin impoves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614–620.
17. Ratner RE. Repaglinide therapy in the treatment of type 2 diabetes. Today’s Ther Trends 1999;17:57–66.
18. Raz I, et al. Efficacy and safety of the dipeptidy peptidase inhibitor sitagliptin as monotherapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2006;49:2564–2571.
19. Walid KH, Fakhoury WKH, et al. A meta‑analysis of placebo‑controlled clinical trials assessing the efficacy and safety of incretin‑based medications in patients with type 2 diabetes. Pharmacology 2010;86:44–57.
20. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood‑glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–853.
21. Effect of intensive blood‑glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352(9131):854–865.
22. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998; 317:713–720.
23. MRC/BHF. Heart Protection Study of cholesterol‑lowering with simvastation in 5963 people with diabetes: a randomised placebo‑controlled trial. Lancet 2003;361:2005–2016.
24. Standardy péče o nemocné s diabetes mellitus 2. typu. Aktuální verze www.diab.cz.
autor: Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.
Interní klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole, Praha
Medicína po promoci - spec. všeobecného lékařství
Zdroj: Medicína po promoci - spec. všeobecného lékařství