Ambulantní péče o diabetika s metabolickým syndromem

Metabolický syndrom je soubor jednotlivých, navzájem se ovlivňujících rizikových faktorů a nemocí. Na jedné straně se považuje za základní příčinu vzniku tohoto komplexu inzulinorezistence, která vede ke zvýšené centrální i periferní sympatické aktivitě, a na druhé straně některé teorie^1,2 považují za prvotní příčinu zvýšenou aktivaci sympatického nervového systému, která pak vede k inzulinorezistenci a vysokému riziku kardiovaskulárních onemocnění.

Pokud pacient s metabolickým syndromem splňuje kritéria diagnózy diabetu, jeho kardiovaskulární riziko ještě narůstá. Riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění je u mužů 2,5krát a u žen 4krát vyšší než u pacientů bez diabetu. V EPIC-Norfolk studii byla Khawem a spol.³ sledována koncentrace glykovaného hemoglobinu HbA_1c ve vztahu k celkové mortalitě i mortalitě na kardiovaskulární onemocnění u mužů. Zvýšení HbA_1c o 1 % vedlo ke 28% zvýšení rizika úmrtí (p < 0,002). V případě, že pacient trpí diabetem společně s metabolickým syndromem, musí být hlavním terapeutickým cílem dosažení normálních hodnot glykémie na lačno i po jídle, hodnoty HbA_1c < 4,5 %, a to pokud možno bez hypoglykémií a hmotnostních přírůstků.

Diagnostika metabolického syndromu
u pacienta s diabetem

Diabetolog, internista nebo všeobecný lékař, který má ve své péči diabetika, by měl při základním klinickém vyšetření posoudit, zda pacient splňuje kritéria metabolického syndromu. Podle doporučení IDF z roku 2005⁴ je diagnóza metabolického syndromu postavena na přítomnosti centrální obezity, tj. obvodu pasu > 80 cm u žen a > 94 cm u mužů a dalších nejméně dvou kritérií, a to koncentrace tri­gly­ceridů > 1,7 mmol/l nebo specifická léčba a/nebo koncen­trace HDL cholesterolu < 1,03 mmol/l u mužů a < 1,29 mmol/l u žen nebo specifická léčba, systolický krevní tlak ≥ 130 mm Hg nebo diastolický krevní tlak ≥ 85 mm Hg nebo léčba již ­diagnostikované hypertenze, glykémie na lačno > 5,6 mmol/l nebo již diagnostikovaná porušená glukózová tolerance nebo diabetes mellitus 2. typu.

V praxi lékaře, který pečuje o diabetika, to znamená při klinickém vyšetření vždy změřit obvod pasu a v případě, že pacient splňuje kritéria centrální obezity, již se zaměřit jen na přítomnost jediného dalšího faktoru metabolického syndromu (hypertenze, koncentrace triglyceridů, koncentrace HDL cholesterolu). Měření obvodu pasu se provádí běžným „krejčovským“ metrem uprostřed mezi dolními žebry a lopatou kosti kyčelní.

Z některých studií vyplývá, že distribuce tělesného tuku je z hlediska kardiovaskulárního rizika velmi důležitá, takže nestačí při klinickém vyšetření uvést jen hodnotu body mass indexu (BMI).

Diagnostika kardiovaskulárního onemocnění u diabetika s metabolickým syndromem

Hlavním úkolem další péče o diabetika s metabolickým syndromem je včasné odhalení počínajících stadií aterosklerózy a cílená terapie. Ve společném doporučení odborných společností pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění patří mezi priority jednak nemocní s prokázanou ischemickou chorobou srdeční, ischemickou chorobou dolních končetin nebo po prodělané cévní mozkové příhodě, ale také asymptomatičtí jedinci s vysokým rizikem pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění.

Klinické vyšetření se musí nezbytně doplnit podrobnou osobní anamnézou včetně prostudování zdravotní dokumentace pacienta.

K diagnostice kardiovaskulárních onemocnění u asymp­tomatických jedinců lze využít některých markerů probí­hajícího aterosklerotického procesu, které nám pak pomáhají určit jedince k dalšímu již finančně náročnějšímu neinvazivnímu nebo invazivnímu vyšetření.

Základním markerem probíhajícího aterosklerotického procesu je vyšetření mikroalbuminurie. Doporučuje se odebrat první ranní vzorek moči tři dny po sobě a pozitivita by měla být nejméně ve dvou ze tří vzorků. Vyšetření se provádí vysoce efektivní kapalinovou chromatografií (HPLP). Pozitivní nález se doporučuje za tři měsíce zopakovat. Za mikroalbuminurii se považují hodno­ty 20–200 µg/min, 30–300 mg/24 h nebo 2,5–25 mg/mmol kreatininu.

V práci De Zeeuwa, Parvinga a Henninga⁵ se uvádí výskyt mikroalbuminurie v diabetické a hypertonické po­pulaci 10–40 %. Autoři uvádějí, že velmi nízké hodnoty albuminurie jsou spojeny s nízkým rizikem kardiovaskulárních onemocnění, se zvyšujícím se množstvím exkrece albuminu roste i kardiovaskulární riziko (dokonce i pokud je albuminurie ještě v rozmezí normy). Odráží běžnou interindividuální variabilitu (renální a systémovou) v endo­teliální funkci. Ve sledování asymptomatických diabetiků 2. typu bez anamnézy kardiovaskulárních onemocnění byl výskyt mikroalbuminurie na našem pracovišti 12,6 % a u všech se prokázala různě závažná forma kardiovas­kulárního onemocnění. Pacienti s diabetem a pozitivní mikroalbuminurií by měli užívat antihypertenziva s inhibitory RAS (systém renin-angiotensin) nebo blokátory receptoru AT₁ pro angiotensin II, přičemž by hodnoty krevního tlaku měly klesnout na < 130/80 mm Hg, při mikroalbuminurii u diabetu 1. typu a proteinurii > 1 g/24 h u diabetu 2. typu < 125/75 mm Hg.

Dalším markerem, který ve studiích označuje pacienta s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění, je koncentrace vysoce senzitivního C-reaktivního proteinu (hs-CRP).⁶ C-reaktivní protein (CRP) patří mezi reaktanty akutní fáze. Je primárně produkován játry jako systémový marker v odpovědi na vliv interleukinu-6 a jiných zánětlivých mediátorů. C-reaktivní protein je složen z pěti identických polypeptidových subjednotek vázaných nekovalentně do pentameru. Např. bakteriální produkty mohou stimulovat nukleární faktor kB k ovlivnění produkce interleukinu-6 a následně CRP. K měření se používají vysoce senzitivní kity (hs-CRP), které jsou schopné měřit spodní detekční koncentrace 0,15 mg/l. Početné studie prokázaly schopnost hs-CRP předpovídat kardiovasku­lární příhody jak v primárním, tak sekundárním riziku. Podle koncentrace hs-CRP se rozlišují skupiny s nízkým (hs-CRP < 1 mg/l), středním (1,0–3,0 mg/l) a vysokým (> 3 mg/l) rizikem vzniku kardiovaskulárních příhod. Ve skupině s hs-CRP > 3 mg/l je dvakrát vyšší relativní koronární riziko než ve skupině s nízkou hodnotou hs-CRP. Jako marker má CRP určité limitace: dva týdny po akutní infekci nebo úrazu jsou koncentrace z hlediska kardio­vaskulárního rizika ne­hodnotitelné. Statiny, kyselina ace­tyl­­­salicylová, a-tokoferol a úbytek hmotnosti hodnoty hs-CRP snižují, hormonální terapie koncentraci zvyšuje.

Mezi základní laboratorní vyšetření u diabetiků s metabolickým syndromem patří vyšetření lipidů (koncentrace celkového cholesterolu, LDL cholesterolu, HDL cholesterolu, triglyceridů).⁷ Při metabolickém syndromu je také přínosné vyšetřovat apolipoproteiny apoB (je markerem pro počet malých denzních LDL částic) a apoA, resp. po­měr apoB/apoA-I, které dle studie INTERHEART zpřesňují odhad kardiovaskulárního rizika. Pacienti s diabetem a metabolickým syndromem bez kardiovaskulárního onemocnění by měli mít hodnoty celkového cholesterolu < 4,5 mmol/l, LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l, non-HDL cholesterolu (celkový cholesterol – HDL cholesterol) < 3,3 mmol/l a apoB < 0,9 g/l, triglyceridů < 1,7 mmol/l, hodnotu HDL cholesterolu u mužů > 1,0 a žen > 1,2 mmol/l. V případě průkazu subklinické formy aterosklerózy je třeba cílové hodnoty zpřísnit jako při sekundární prevenci. Dále se také vyšetřuje glykémie, HbA_1c, hodnoty jaterních testů a koncentrace kreatinkinázy při terapii statiny.

Měření kotníkového tlaku pomocí dopplerovského vy­šetření a stanovení indexu kotník/paže (index ABI) je snadné a opakovatelné cévní vyšetření. V listopadu 2005 v Glasgowě byla přijata poslední kritéria pro index kotník/paže.

Duplexní sonografie je dalším vyšetřením určujícím stav cévního systému. Pomocí duplexní sonografie detekujeme aterosklerotické pláty ve femorálním a karotickém povodí. V oblasti společné karotidy vyšetřujeme sonograficky tloušťku intima-medie. Pokud je intimo-mediální tloušťka ≥ 1 mm, jedná se opět o průkaz subklinické formy aterosklerózy.

Pokud máme dle změn na EKG podezření na ischémii, nebo při suspektní anamnéze, volíme zátěžovovou ergomet­rii nebo i zátěžové vyšetření myokardu pomocí SPECT.

Myokardiální perfuzní scintigrafie je neinvazivní metodou k hodnocení perfuze myokardu. Technika ukazuje distribuci radiofarmaka dle regionálního krevního toku. Provádí se zobrazení na vrcholu zátěže a druhé v období klidu. Reverzibilní ischémie vymizí v klidu. Pozátěžové defekty v perfuzi, které se v klidu neztrácejí, obvykle reprezentují oblasti po infarktu. Zobrazení perfuze myokardu má pro přítomnost koronárního onemocnění vyšší diagnostickou senzitivitu a specificitu než zátěžové EKG (80% senzitivita, 92% specificita oproti 68% senzitivitě a 77% specificitě). Vzhledem k vyšší ceně a radiační zátěži je však myokar­diální perfuze určena spíše pro případy, kdy ergometrii nelze provést nebo je nejednoznačná. V klinické praxi lze využít myokardiální perfuzi při některých elektro­kardiografických abnormalitách, např. blokádě levého Ta­warova raménka, nejasných změnách úseku ST při zá­těži, nebo když zátěžové testo­vání je normální přes vyso­kou­ pravděpodobnost přítomnosti nemoci, abnormální změny úseku ST jsou přítomny přes nízkou pravděpodobnost nemoci a nebo při testu je dosaženo submaximální zátěže (v tomto případě je preferován farmakologický test).

Zátěžová perfuzní scintigfrafie myokardu metodou gatovaného SPECT (single photon emission tomography) může být následována na některých pracovištích planární scintigrafií obou dolních končetin na gama kameře v předozadní a zadopřední pozici, kdy detektor opisuje kolem pacienta dráhu 180°. Jako zátěž je použita bicyklová ergometrie se stupňující se zátěží. Gatovaný SPECT určuje end-diastolický volum, end-systolický volum, ejekční frakci, výsledné stresové skóre (0–3 negativní nález, 4–8 nejasný nález, 9–13 pravděpodobnost nálezu hemodynamicky významné stenózy při koronarografii 25 %, > 13 pravděpodobnost nálezu při koronarografii 50 %), dále souhrnné klidové skóre a celkové stresové skóre (> 100 ukazuje na rizikové pacienty). Dále možno hodnotit index transitorní ischemické dilatace levé komory v klidu a po zátěži. Hodnota nad 1,22 se dle literatury^9,10 považuje za patologickou. Prognostický přínos myokardiální perfuze je nesporný. Normální nález při perfuzi myokardu předpovídá dobrou prognózu (riziko úmrtí na kardiální onemocnění a infarkt myokardu < 1 % ročně), a to i tam, kde je přítomnost koronárního onemocnění potvrzena koronarograficky. Těžká a extenzivní reverzibilní ischémie předpovídá nepříznivou prognózu.

Prospektivně postavená studie DIAD (Detection of ­Ischemia in Asymptomatic Diabetics)¹¹ prokázala 16 % abnormálních nálezů perfuze a kolem 1 % velmi závažných defektů perfuze (≥ 10 % levé komory). Screeningové programy všech asymptomatických diabetiků by byly vysoce finančně náročné, proto řada studií hledá optimální postupy pro detekci časných stadií kardiovaskulárních komplikací.

Raggi a spol.¹² publikovali studii 10 377 asymptomatických pacientů (903 diabetiků 2. typu) sledovaných pět let po screeningu koronárních kalcifikací. Primárním cílem studie bylo zjištění všech příčin mortality. Riziko všech příčin mortality bylo vyšší u diabetiků než u nediabetických pacientů pro jakýkoli stupeň kalcifikací a riziko rost­lo­ se zvyšujícím se kalciovým skóre. U diabetiků bylo o 44 % (95% IS 20–80) zvýšené riziko úmrtí pro každé zvý­šení koronárního kalciového skóre ve skupinách z 11–100 do 101–400, 401–1 000 a > 1 000 (p = 0,0001). Nepřítomnost zvýšeného koronárního kalciového skóre předpovídá nízké krátkodobé riziko úmrtí (1 % v pěti letech) stejně pro diabetiky i pro nediabetiky. Takže přítomnost i nepřítomnost zvýšené hodnoty kalciového skóre velmi významně modifikuje rizika kardiovaskulárních onemocnění při diabetu.

Pro diagnostiku koronárního onemocnění u diabetiků na našem pracovišti využíváme postupu, který vychází jednak z laboratorních vyšetření, jednak i ze zátěžového perfuzního vyšetření myokardu pomocí SPECT.¹⁰

Mezi nové vyšetřovací metody se řadí multislice CT, která umožňuje dokonalé anatomické zobrazení koronárních cév.

Mielke, Shields a Broemeling¹³ studovali skupinu 3 389 diabetiků 2. typu a prokázali, že pacienti s diabetem mají tendenci k většímu počtu kalcifikací koronárních cév než nediabetici stejného věku a stejného rizikového profilu. Počet kalcifikací byl podobný jako u pacientů bez diabetu s dokumentovanou diagnózou kardiovaskulárního onemocnění. Schurgin, Rich a Mazzone¹⁴ sledovali skupinu 139 asymptomatických diabetiků a stejný počet kontrol. Shrnuli, že vyšší prevalenci extenzivní koronární kalcifikace (kalciové skóre > 400) mají diabetici (25,9 %) než kontrolní osoby bez diabetu (7,2 %) nebo s tradičními rizikovými faktory (14 %). V jiných pracích je kalciové skóre > 400 spojeno s vysokým rizikem perfuzních defektů a vysokým rizikem vzniku kardiovaskulární příhody v krátkém časovém intervalu (Raggi, 2000, Rumberger 1999).^15,16 Vysoké hodnoty (100–399) nebo velmi vysoké hodnoty (≥ 400) koronárního kalciového skóre jsou opět považovány za průkaz subklinické formy aterosklerózy.

Průkaz asymptomatické formy aterosklerózy řadí pacienta do kategorie vysokého rizika (≥ 5 % podle SCORE). Medikace kyselinou acetylsalicylovou je nezbytnou součástí terapie. Průkaz tiché ischémie při neinvazivním vyšetření po konzultaci s kardiologem směřuje k invazivnímu vyšetření – koronarografii.

Další obecné zásady ambulantní péče o diabetika s metabolickým syndromem

Součástí týmu, který ambulantně pečuje o diabetika s me­tabolickým syndromem, je i nutriční terapeut, fyzioterapeut a psycholog. Jejich úkol spočívá především v opakované edukaci a hledání cest, jak individuálním způsobem pacientovi pomoci dodržovat dietu, dostatek fyzické aktivity, vyloučit kouření, a především, jak dosažené úspěchy v těchto oblastech udržet.

Závěr

Metabolický syndrom ve spojení s diabetem patří ke stavům s velmi vysokým rizikem vzniku kardiovaskulárních onemocnění. Péče o diabetika s metabolickým syndromem musí být individuální, intenzivní a dlouhodobá. Součástí spolupracujícího týmu jsou kromě pacienta diabetolog, všeobecný lékař, nutriční terapeut, fyzioterapeut, psycholog, kardiolog a dle nálezů konzultanti i z dalších oborů.

Zdroj: