Alzheimerova choroba v primární péči

V České republice v současnosti žije kolem 130 000 seniorů postižených demencí, z nichž asi dvě třetiny trpí Alzheimerovou demencí (AD). Už dnes je na základě nepříznivých demografických trendů jasné, že v roce 2040 se tento počet zdvojnásobí, půjde tedy celkem o čtvrt milionu osob. Statistické výzkumy říkají, že prevalence demencí narůstá každých pět let života. Kdyby se hypoteticky podařilo pomocí preventivních opatření oddálit onemocnění každého člověka o pět let, pak by celkový počet pacientů klesl na polovinu!

V populaci velmi starých lidí (kolem 90 let věku) trpí určitou formou kognitivní poruchy asi třetina jedinců. Jde tedy doslova o globální epidemii, která zatím není úspěšně řešena - za posledních 15 let nedošlo k žádnému zásadnímu průlomu ve farmakoterapii a nová inovativní léčiva nejsou ani v dohledu. Stále bohužel platí, že AD je jedna z největších hrozeb moderní společnosti, na niž se neupírá dostatečná pozornost. Je to paradoxní, protože málokterá choroba tak nesmírně zatěžuje systémy zdravotní a sociální péče - celkové průměrné roční náklady na jednoho nemocného demencí činí neuvěřitelných 22 až 30 000 eur.

Opožděná diagnóza

Stále bohužel platí, že česká medicína je výrazně somaticky orientovaná a že psychických problémů, zejména ve vyšším věku, si příliš nevšímáme - týká se to především demencí a depresí. "Staří lidé si v ordinacích obvykle nestěžují na duševní problémy, které považují za cosi nepatřičného. Ke svému lékaři většinou přicházejí s nějakým somatickým steskem, to je typické především pro deprese. U kognitivních poruch je klíčovým problémem zpoždění diagnózy," upozorňuje I. Holmerová.

Starší lidé si první problémy s pamětí často nechtějí ani přiznat, jejich řešení odkládají, vlastně se za ně stydí nebo je považují ve svém věku za něco, co je normální. Svoje obtíže se snaží maskovat - nejen sami vůči sobě, ale i vůči okolí. Dochází zde k prvnímu několikaměsíčnímu zpoždění vůči optimální diagnóze, která by měla být co nejčasnější. Nastupující demence je citlivé téma a rodinní příslušníci se pokoušejí své nemocné bližní "chránit". Rodiny proto duševní problémy často úmyslně bagatelizují či dlouho přehlížejí, protože se jedná o jejich blízkého, jehož si váží a nechtějí jej "ponižovat".

"Někdy rodiny ani nemají možnost problém včas rozpoznat - to se děje tehdy, když za seniorem pouze jezdí na návštěvy a nevidí jej v každodenním styku. Ten při konkrétní návštěvě mnohdy dokáže přiléhavě odpovídat na otázky a dělá dojem samostatného a soběstačného jedince. Rodina by jistě rychle změnila názor, kdyby jej viděla déle, opakovaně a mimo domácí prostředí, třeba při běžném nákupu," uvádí konkrétní příklad I. Holmerová. Nemocný se kvůli tomu pohybuje v bludném kruhu a stanovení diagnózy nabírá další zbytečné zpoždění.

Okamžik, kdy se rodiny odhodlají přijít do ambulancí praktických lékařů, je velmi individuální a závisí na jejich informovanosti. "Naší snahou je co nejvíce informovat a to je i strategie ČALS a České gerontologické společnosti. Teprve v okamžiku, kdy si uvědomíme, že se jedná o nemoc, že nastupující projevy AD jsou u každého pacienta odlišné a že jen tehdy, když přijde do ordinace včas, jsou do jisté míry léčebně ovlivnitelné, pak máme šanci s touto chorobou úspěšně bojovat," míní I. Holmerová.

Chybují i lékaři

Další zpoždění nemocní nabírají přímo v ordinacích. V záplavě příchozích případů, obvykle velmi náročných, a vlivem nedostatku času lékaře velmi často slýchávají něco ve smyslu: "Zapomínat je ve vašem věku normální, běžte domů a přijďte se mi ukázat za půl roku."

Výsledkem je další skluz v řádu několika měsíců, celkem u nás nemocní tímto způsobem nabírají průměrně dva roky zpoždění vůči optimální diagnóze, což je podle I. Holmerové klíčová chyba. Časná diagnóza terénního lékaře by měla vést k odeslání pacienta s mírnou kognitivní poruchou (MKP) do specializovaného zařízení, kde mohou provést všechny důležité testy, definitivně potvrdit diagnózu a zahájit adekvátní terapii.

Pokud nemocný přichází do ambulance praktického lékaře v již pokročilém a snadno rozpoznatelném stadiu AD, bývá už na účinnou léčbu bohužel pozdě. V této souvislosti lze zmínit úspěšný projekt ČALS Dny paměti, díky němuž se daří zachytávat nemocné v úplně nejranějších stadiích kognitivních poruch. Ti přicházejí svoje problémy konzultovat do "nízkoprahové" poradny ČALS (nikoli do ordinací), kde chtějí řešit svoje subjektivní stesky týkající se paměti.

Jak poznat mírnou kognitivní poruchu

Hranice mezi MKP a normálním stavem nebo mezi MKP a pokročilou demencí nemusejí být úplně ostré. Nemocní s vysokým intelektem mohou mít například kognitivní testy na dobré úrovni, přitom už ale jde o relativní pokles, který by měl být zachycen a léčen. MKP začíná nemocným vadit až v okamžiku, kdy si jí povšimne okolí, anebo v situacích, kdy začne narušovat běžné denní činnosti, dříve vykonávané bez jakýchkoli problémů.

Většinou se jedná o rutinní věc, třeba hledání klíčů. Lidé s mírnou formou AD si na to, kam je položili, prostě nevzpomenou, a to ani při pokusech o zpětné vybavení či připomenutí často opakované

Pokračování na str. B7

situace někým blízkým (" když přicházím do bytu, tak klíče vždy pokládám na poličku u zrcadla, ale teď jsem to neudělala, protože zazvonil telefon"). Přichází stále častější zapomínání, které se postupně stává obtěžujícím. Postižení jsou schopni vzpomenout si dopodrobna na to, co dělali před 20 lety, nevybaví si však nedávné události.

"Toto jsou situace, jež by měly praktického lékaře upozornit, že něco není v pořádku. Ke slovu by měly přijít testy, nejznámější je MMSE (Mini-Mental State Examination), který je velmi specifický, ale relativně málo senzitivní, nepostihuje tedy počínající formy AD. V rámci našich Dnů paměti testujeme zájemce pomocí tzv. Addenbrookského kognitivního testu (ACE-R), případně jiného testu z baterie, kterou máme k dispozici," vypočítává Iva Holmerová.

Jaké závěry mohou kognitivní testy přinést? Buďto jde o normální nález a kognitivní obtíže souvisejí s přepracovaností či dlouhodobým nevyspáním, často také může kognitivní poruchu maskovat nebo zhoršovat neléčená, či dokonce nepoznaná deprese. Anebo jde opravdu o kognitivní poruchu, ev. již o demenci - zde by měl praktický lékař pomocí pečlivé anamnézy a série standardních klinických (renální a kardiální funkce, štítná žláza apod.) a laboratorních vyšetření vyloučit jinou příčinu, která by mohla dementní stav imitovat.

Tato jiná příčina, definitivně verifikovaná pomocí CT, může být, na rozdíl od skutečné demence, řešitelná (myxedém, nádor, normotenzní hydrocefalus).

Nemělo by se zapomínat ani na výše zmiňovaný a velmi častý depresivní syndrom, i ten může demenci imitovat, a také na delirium - to je charakteristické prudkým zhoršením kognitivních funkcí. Po vyloučení jiných příčin je pak nutné nemocného s příznaky demence co nejrychleji odeslat na neurologické, psychiatrické či geriatrické oddělení.

Pokud jde o MKP, tedy o častou situaci na pomezí AD a normálního stavu, tam by měl praktický lékař doporučit preventivní opatření a kontrolu kognitivních funkcí s určitým časovým odstupem (zpravidla tří měsíců).

Otázka prevence

V případě MKP je možné předepisovat EGb 761, standardizovaný extrakt z Ginkgo biloba, pro jehož podávání jsou k dispozici důkazy z klinických studií (GUIDE AGE). Nemocným by měla být doporučována adekvátní životospráva s dostatečným pohybem úměrným jejich věku - je prokázáno, že pohyb působí pozitivně pomocí neuronálních trofických faktorů, které by měly bránit přechodu MKP do stadia demence.

V dietních opatřeních by měl být kladen důraz na dostatečnou koncentraci vitaminů B, D a E. Nové studie podle I. Holmerové ukazují především na pozitivní působení vitaminů ze skupiny B (folát, B6, B12), které snižují koncentraci homocysteinu, jehož vysoká koncentrace je - na rozdíl od aterosklerózy - u demencí považována za rizikový faktor. Vitamin E je důležitým nutričním faktorem, výzkumy probíhají také u vitaminu D, ukazuje se, že zřejmě bude jedním z faktorů, které mohou, a to velmi významně, ovlivňovat riziko demence. Flavonoidy (čaj, káva, červené víno v malém objemu) mohou mít rovněž pozitivní vliv, důležité bude zřejmě i složení přijímaných tuků, hlavně omega-3 mastných kyselin, které působí příznivě, a transmastných kyselin, jež jsou naopak rizikové.

Obecně platí, že strava by měla být co nejpestřejší a v rozumném množství. Neméně důležité jsou sociální kontakty a duševní činnost. Skládání skládanek a luštění křížovek není až tak podstatné jako četné proměnlivé a různorodé činnosti. Pokud vykonává člověk s MKP složitou práci, je to samozřejmě dobře, pokud však tutéž činnost provádí v kontaktu s jinými lidmi, tak je podle studie na švédských jednovaječných dvojčatech její pozitivní efekt výrazně vyšší. Jakákoli činnost by měla být co nejméně předvídatelná a stereotypní, důležitá je kreativita.

Všechna tato preventivní opatření by měla být doporučována nemocným s prokázanou MKP. Nedávno ale byla potvrzena překvapivá informace týkající se skutečné prevence vzniku AD, tedy ještě před rozvojem kognitivní poruchy. Máme k dispozici data ze studie SYST-EUR (viz rámeček), která potvrdila, že více než dvouleté užívání nitrendipinu, tedy standardního antihypertenziva ze skupiny kalciových blokátorů, v léčbě vysokého krevního tlaku u duševně zdravých osob starších 65 let snižuje riziko budoucího vzniku AD o 55 % (!).

To je významné, jedná se o jednu z prvních studií s tímto výsledkem u konkrétního léku. Pozitivní preventivní působení nitrendipinu bude zřejmě souviset s jeho blokováním kalciových kanálů preferenčně v oblastech primárně poškozených AD (hippokampus, kortex, thalamus), což bylo prokázáno na krysím modelu.

V současnosti stojíme na samém počátku výzkumu souvislostí mezi vaskulárním a metabolickým zdravím a vznikem demence. Víme už například, že dlouhodobě neléčený vysoký krevní tlak v kombinaci s diabetem 2. typu zvyšuje riziko budoucího vzniku AD, což široce souvisí i s ApoE a zmiňovaným homocysteinem. Budoucí směr výzkumu AD už asi nepůjde výhradně současnou cestou pátrání po příčinách vzniku beta-amyloidu či fosforylace tau proteinu. Důležitý bude zřejmě výzkum prokázaného apoptotického úbytku neuronů nebo vlivu různých transformačních faktorů, interleukinů či jiných zánětlivých elementů.


_________________________________________________________________________________________________________________

Studie SYS T-EUR: zatím jediný preventivní důkaz

Do studie SYST-EUR z roku 2002 bylo zařazeno celkem 4 695 nemocných průměrného věku 70 let a průměrného krevního tlaku 174/85 mm Hg. Jednalo se o studii zaměřenou na vyhodnocení účinnosti farmakologické terapie izolované systolické hypertenze ve stáří. Během dvojitě slepé fáze studie, trvající v průměru dva roky, byla polovina nemocných randomizována k aktivní léčbě a polovina k podávání placeba. Jako aktivní terapie byl použit na prvním místě blokátor kalciových kanálů nitrendipin, při nedostatečné kontrole krevního tlaku byl ještě navíc podáván inhibitor ACE enalapril, ev. hydrochlorthiazid. Do studie byli zařazeni nemocní starší 60 let se systolickým krevním tlakem vsedě v rozmezí 160 až 213 mm Hg a zároveň s diastolickým tlakem pod 95 mm Hg. Léky byly dávkovány tak, aby bylo dosaženo cílového systolického krevního tlaku 150 mm Hg a aby systolický krevní tlak poklesl nejméně o 20 mm Hg.

Jeden z vedlejších projektů studie SYST-EUR byl zaměřen na demenci. Její výskyt byl sledován pomocí standardních dotazníků MMSE. Ti nemocní, u kterých bylo vysloveno podezření na demenci podle tohoto testu, pak byli posléze vyšetřeni podrobněji (včetně CT mozku). Této větve studie se zúčastnilo 3 110 pacientů a během dvojitě zaslepené fáze se objevilo 32 nových případů demence (23 Alzheimerovy, 2 vaskulární, 7 smíšené). Z těchto 32 případů se jich 21 událo v kontrolní skupině a 11 ve skupině aktivní léčby. Výskyt demence byl tedy aktivní terapií snížen o plných 55 %, což je statisticky významné. Zároveň bylo propočítáno, že léčba 1 000 nemocných po dobu 5 let může zabránit 20 případům demence.

"Předpokládalo se, že antihypertenzní léčbou bude snížena incidence vaskulární demence, výrazné snížení se ale překvapivě týkalo i Alzheimerovy demence (AD). Starší hypertonici tedy mají šanci na účinnou léčbu vysokého systolického krevního tlaku a zároveň na prevenci demence. Výsledky studie SYST-EUR, která tak získává stále větší mezioborový význam, přispívají k současným názorům, že také rozvoj AD je závislý na krevním tlaku a některých dalších, především metabolických faktorech. Vzhledem k vysoké a stále se zvyšující prevalenci tohoto onemocnění je jeho účinná prevence velmi důležitá a je dobré, že už i pro ni máme data získaná na principech medicíny založené na důkazech," komentuje doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., předsedkyně České alzheimerovské společnosti a místopředsedkyně Alzheimer Europe.
__________________________________________________________________________________________________________________

Zdroj: Medical Tribune