Alternativní metody v medicíně by se bez role placeba neobešly

Zda vůbec či do jaké míry začlenit některé alternativní metody do české „klasické“ medicíny a do jaké míry uznat jejich účinnost a vědeckou oprávněnost? Problematika léčitelství a jeho regulace či neregulace je celosvětová a jen málokde má svá pravidla. Právě témata homeopatie či čínská medicína patřila mezi jedny z nejdiskutovanějších kontroverzí v české medicíně na prosincové konferenci Etická dilemata medicíny 21. století, pořádané Českou lékařskou komorou.

„Duše je docela nezmapovaná oblast hrající v medicíně fantastickou úlohu, ale často na ni zapomínáme. Už od 18. století se placebo vlivem chybného překladu dostává do medicínského žargonu jako lék, který je podán spíše pro potěšení pacienta než pro skutečné léčení. Voltaire v té době přesně definoval lékaře, když říkal, že lékař je člověk, který strká lék, o kterém neví nic, do pacienta, o kterém toho ví ještě méně. Nemyslím si, že jsme od té doby příliš pokročili,“ říká s nadsázkou MUDr. Radkin Honzák, CSc.

Podle něho zásadní chybou současné medicíny je, že zapomíná na samoúzdravné mechanismy, které v sobě každý živočich má. Lékaři i pacienti by se měli postupně naučit, že placebo je integrální a neoddělitelnou součástí lékařské praxe. Proč je tedy stále odbýváno? „V současnosti je placebo ničím, které se stává něčím, nebo něčím, které se stává ničím. Něco mu musíme dát, tak mu dáme placebo, zatímco v placebové větvi farmakologické studie jako bychom nedávali pacientům nic,“ popisuje R. Honzák. Přitom na placebové větvi může probíhat spontánní zlepšení až uzdravení, kolísání klinického stavu, regrese k průměru, vliv jiné léčby, placebo typu učení a podmiňování i snaha zavděčit se lékaři.

Placebo reakce, ať na podanou inertní látku imitující lék, či „sham“ – tedy neuskutečněný postup, který je jako léčivý očekáván, není pouhou sugescí, ale je vyvolána několika různými mechanismy a vypovídá i o samoúzdravných schopnostech organismu v určitém kontextu. „Vědecké medicíně tyto skutečnosti překážejí pro svou složitost a neuchopitelnost… Provokační charakter vynořujících se souvislostí neodpovídá úspěšně na kladené otázky, spíše další klade, což je v komercionalizovaném prostředí nepohodlné,“ uvádí R. Honzák v příspěvku Placebo jako opomíjená součást léčby v knize Kontroverze současné medicíny.

V souvislosti s placebem je nutné zmínit MAC efekt (meaning and context), díky němuž se může stát, že i mnohem účinnější lék vykáže ve svém klinickém výsledku menší efektivitu než jiný, mnohem méně účinný, obsahující však větší MAC efekt. Ten je tvořen veškerou informací, která se kolem daného přípravku šíří. Ať jde o haló efekt, způsob použití (injekční je účinnější než perorální), vzhled tablety až po zprávu o výsledcích při klinickém využití. Svou roli hraje ale i barva, cena či firemní značka. „Placebo opatřené prvotřídním firemním logem mělo velice dobré analgetické účinky… Nezavrhujme myšlenku, že stejný přínos představuje dobré jméno zdravotnického zařízení nebo konkrétní osoby,“ připomíná MUDr. Honzák.

Jak vysvětluje, placebo je efekt vyrůstající z psychosociálního kontextu a je zřejmé, že různé sociální podněty jako slova, rituály, terapeutické akty mohou měnit jak chemické, tak neurofyziologické pochody v mozku. Mechanismy aktivované placebem jsou tytéž, které jsou aktivovány lékem, takže i konečný účinek léku je výsledkem kognitivní/afektivní interference. V souvislosti s placebem je třeba více uvažovat nejen o vztahu lékař – pacient, ale i o celém kontextu péče, kdy odborníci radí: předepisovat častěji denní dávkování, léčbu aplikovat v terapeutickém prostředí, věnovat pozornost aplikační cestě, dbát na atmosféru při aplikaci, informovat ho o tom, co může očekávat, použít metody snižující jeho úzkost, dotýkat se ho či se ujistit, že léčbě věří.

Proč se pacienti uchylují k alternativní medicíně?

Podle přítomných je hlavním důvodem, proč se lidé upínají k léčitelům a nejrůznějším alternativním metodám, nespokojenost s odlidštěnou medicínou, kdy lékař zavalený byrokracií na pacienta nemá dostatek času. Oproti tomu alternativní léčitel s ním pohovoří, zeptá se na rodinu a vlídná slova pro pacienta jsou často víc než lecjaká pilulka. Jak však připomíná prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc., zdaleka nejde jen o počet slov. „Víme, že za socialismu bylo necelých třicet léčitelů a po roce 1990 jich rázem bylo několik tisíc. Dělal to kdekdo a motiv byl jednoznačný – finanční. Tehdy tomu přispěla média, která k léčitelům přistupovala zcela nekriticky. V té době průzkumy provedené v Praze a okolí zjistily, že léčitel nekomunikoval s pacienty o nic déle než lékař. Devíza ale byla hlavně v tom, že tam byla naděje, nebyly tam přístroje, které děsily, a navázal se osobní vztah,“ popisuje prof. Haškovcová.

Jak se ale lékař, který alternativním způsobům nevěří, má stavět k pacientovi, který je vyžaduje, aby neztratil jeho důvěru? Východiskem by měla být důsledná edukace, vysvětlování a mírné odmítání. Radikální stanovisko nevede ani z jedné strany k ničemu, domnívají se lékaři.

Jak vysvětluje prof. MUDr. RNDr. Jiří Beneš, CSc., z Ústavu biofyziky a informatiky 1. LF UK, který se pokusil zaujmout vyvážené stanovisko, medicína je jen jedna, přičemž mohou existovat různé alternativní metody. Rozdíl mezi medicínou důkazů a medicínou alternativní vidí v tom, že ta alternativní odmítá statistiku a bývá v rozporu s přírodními zákony. „Zásadní je komunikace, avšak se zastánci alternativní medicíny nelze diskutovat, protože blud je nevyvratitelné tvrzení. Velkou chybou těch, kdo se zabývají alternativní medicínou, je snaha něco dokázat. Nevědecká metoda je definována právě tím, že se vyvrátit nedá,“ říká s tím, že alternativní metody bychom měli posuzovat podle toho, zda škodí, či nikoli. „U těch, které neškodí, nevidím důvod je zakazovat. Druhou otázkou je ale odpovědnost. Řekne‑li někdo na základě biorezonance čtyřicetileté ženě, která má metastázy v břiše, že jde o překyselený žaludek, měl by jí na to dát papír, aby si to dořešili s právníkem u soudu,“ varuje prof. Beneš.

Řada zastánců klasických metod souhlasí s potřebou dobré edukace i s tím, nezakazovat alternativní medicínu, ale přistupovat k ní kriticky. Problémem lékařské komory je, jak se stavět k lékařům, kteří v rámci své praxe provádějí alternativní medicínu. „Osobně bych zavedl zákon stanovující, že jde o léčitele, který má povinnost dát písemně pacientovi, co mu doporučil, aby byla jasně dána i odpovědnost,“ zdůrazňuje prof. Beneš, podle něhož ani klasická medicína není bez chyby, má však výhodu zpětné vazby a umí říci, že dělá chyby.

Alternativních metod je mnoho a jediné, co je podle jejich kritiků spojuje, je, že o jejich fungování neexistují žádné důkazy. Mluvíme‑li o čínské medicíně, nejde jen o akupunkturu, masáže a baňkování. „Velmi opatrný bych byl u bylinné léčby a úprav stravy. Ukázalo se, že se medikamenty nedají příliš definovat, a viděl jsem dokonce odborné publikace, které prokazují vyšší výskyt urorakovin atd. U homeopatik je z mého pohledu problém, že už tam není žádná molekula, tato léčba je pro mne nepochopitelná. Placebo je pak jediné, co lze u všech těchto metod očekávat, ale byla by chyba se ho zříkat,“ připomíná prof. Beneš.

Homeopatie chce polidštit českou medicínu

Homeopatie je v ČR považována za metodu nevědeckou a jako taková byla v roce 1996 vyloučena z České lékařské společnosti JEP, odmítavé stanovisko má i ČLK, jejíž vědecká rada schválila v roce 2012 dokument o alternativních metodách včetně homeopatie.

Zatímco prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc., je přesvědčen, že v homeopatických lécích jsou léčebné dávky v takovém ředění, kdy již nelze žádný farmakodynamický efekt předpokládat ani prokázat, zastánkyně homeopatie MUDr. Ilona Ludvíková je jiného názoru. Podle ní každý homeopatický lék obsahuje přesně takové množství účinné látky, která tělu slouží jako informace k odstartování samoléčebných kaskád. Zároveň ale přiznává, že mechanismus účinku dosud nebyl plně objasněn.

„Homeopatii používám ke klasickým postupům již osmnáct let. Zastupuji lékařskou homeopatickou asociaci, která má na pět set členů, a snažíme se naučit laiky, ale zejména odbornou veřejnost, aby chápali, kde má homeopatie své místo a že jde o doplňkovou metodu,“ předeslala MUDr. Ludvíková, podle níž má dnešní homeopatie tendenci se do medicíny integrovat, ne s ní soupeřit. „Část medicíny, která se dívá na člověka jako na individuum, selhává. Je třeba udělat změny v přístupu lékař – pacient,“ tvrdí s tím, že výborná je homeopatie u psychosomatických potíží, kde má klasická medicína sotva co nabídnout. „Často se v anamnéze setkávám s autonehodou, při níž dotyčný nebyl třeba ani zraněn. Ale ten šok z blízkosti smrti, kterou třeba zažil, u něj může vyvolávat opakované hypertenzní ataky ve spaní, které pak vedou k destabilizaci krevního tlaku,“ popisuje lékařka případy, kdy je podle ní homeopatická léčba na svém místě.

Ačkoli příznivých zpráv o léčivých účincích homeopatie v některých médiích, zejména pak na internetu, neustále přibývá, v odborných lékařských časopisech je podle prof. Klenera počet příspěvků věnovaných homeopatii ve skutečně homeopatické koncentraci. Homeopaté pokládají podání homeopatika za jedinou příčinu udávaného zlepšení stavu pacienta, přičemž zdůrazňují jeho neškodnost. V medicíně nemá však jít o to, aby léky neškodily, ale aby pomáhaly. „Nelze souhlasit s tím, že homeopatie je zcela neškodná. Nežádoucí účinky homeopatie, pokud ovšem jsou hlášeny, eviduje centrum WHO ve švédské Uppsale. Patří mezi ně poruchy spánku, alergické reakce či psychické poruchy. Neochota homeopatů přijmout zásady platné pro evidence‑based medicine je hlavní příčinou toho, proč se homeopatie řadí pod tzv. alternativní medicínu,“ vysvětluje prof. Klener.

Jak připomíná, zájem o homeopatika může být podpořen demagogií, nesolidní reklamou a ziskem. Například aktivní ingredience pro Oscillococcinum, doporučované proti chřipce, je připravována čtyřicetidenní inkubací malého množství jater a srdcí čerstvě zabitých kachen. Výsledný roztok je filtrován, nízkotepelně dehydrován, opět hydrován a několikanásobně ředěn, aby jím na závěr byly napuštěny cukrové granule. Pokud by jedna molekula kachního srdce či jater přežila toto ředění, její koncentrace by byla 1 : 10400! Jak publikoval časopis U. S. News and World Report, pro celoroční produkci tohoto přípravku postačí jedna kachna. Přitom výnos z celoročního prodeje činil např. v roce 1996 v USA 20 milionů dolarů. Jak se lékaři pozastavují, ačkoli tyto přípravky nehradí zdravotní pojišťovny a nejsou nijak levné, je s podivem, jak ochotně za ně jsou pacienti ochotni platit – a přitom protestují proti finanční spoluúčasti ve zdravotnictví.

Čínská medicína v české FN vyvolává rozhořčení

Jak se ukázalo, provozování tradiční čínské medicíny (TČM) přímo v prostorách fakultní nemocnice vadí víc než cokoli jiného. „Kdo chce na území ČR poskytovat léčebně‑preventivní a diagnostickou péči, musí být členem ČLK, mít náležité vzdělání, dokončenou univerzitu, v případě, že je cizí státní příslušník, musí být uznán statut jeho univerzity, musí splnit znalost cizího jazyka atd. Zato čínští lékaři tady působí, aniž by splňovali tyto podmínky, jsou zde jako hosté, přičemž dobu jejich hostování určuje ministerstvo zdravotnictví,“ poukazuje na zásadní problém MUDr. Jiří Wicherek, člen Etické komise ČLK.

„Rozhodně nejsem klasický čínský medicinman, já o tom nevím skoro nic. Ale to, co mě pobavilo v procesu, když jsme to tady otevřeli, byla naprostá nevraživost a argumentárium, které já jsem považoval za naprosto nevalidní. Pokud mi dokážete, že něco z toho není pravda, tak se toho vzdám. V průběhu jsem zjistil věci, které pravdou nebyly. My jsme tady původně chtěli dělat celotělové operace a anestezii nahradit v podstatě jehličkami, ale to opravdu možné není. Sám jsem si to ověřoval na konkrétních případech v Číně a je to trochu mystifikace. Nebudu prezentovat, co je čínská medicína, ale budu se snažit ukázat, že tradiční čínská medicína je schopná něco přinést, a v kombinaci se západní medicínou si myslím, že je dokonce výhodná. To, co je komplikované a co určitě já nejsem schopen pochopit, jak je tam orgánové spektrum úplně jinak, ale tomu se věnovat nebudu,“ vysvětlil na úvod své přednášky o TČM její propagátor prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., který má zásluhy na vybudování centra TČM při FN Hradec Králové, kde již přes rok funguje ambulance za účasti čínských specialistů provozujících akupunkturu a bylinnou terapii. Podle uzavřených dohod by měla hradecká klinika být také vzdělávacím a výzkumným centrem a měla by spolupracovat se šanghajskou nemocnicí.

Jak prof. Prymula připouští, na provozování TČM je z terapeutického hlediska tím nejsložitějším kombinování různých bylin, které vyžaduje desetiletí praxe. „Pravdou je, že zde jsou rizika, pokud bychom tam nechali těžké kovy apod., tak bychom měli problém… Čínská medicína tady ale není proto, aby nahradila medicínu západní, snažíme se profilovat v oblastech, kde jsme schopni prokázat, že tady jakýsi účinek je,“ tvrdí. Fungování TČM podle něho dokládají tisíce studií s tím, že nejlepších výsledků dosahují ty čínské. Dobré výsledky má především akupunktura v léčbě závislostí či migrén.

„Chtěl bych mluvit hlavně o politickém aspektu věci. Je zajímavé, že řada zmiňovaných studií, např. na migrénu, má citaci z roku 1984. To je neuvěřitelný přístup v komplementární medicíně, mít takto staré citace… Medicína se snaží být globalizovaná a my víme, co nám sem proniká. Je otázka, zda má smysl vysílat nějaké zdravotníky s vládními delegacemi. Myslím si, že medicína není průmysl a jezdit tam proto, aby sem pronikaly nějaké prvky medicíny, je zbytečné,“ je přesvědčen prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, a připomíná, že Česká lékařská akupunkturistická společnost ČLS JEP okamžitě po zahájení aktivit TČM v Hradci Králové napsala odmítavý dopis, kde se zcela distancuje od toho, co se ve fakultní nemocnici děje.

„I kdyby nic nefungovalo, pak je tady placebo… Pokud pacientovi neškodíme, tak placebo efekt je poměrně výhodný, a pokud se pohybuje u některých případů mezi 30 až 60 procenty, proč ne? Náklady na takovéto systémy léčby nejsou až tak dramatické, samozřejmě kromě bylinných přípravků, na jejichž vysoké ceně se odráží nákladný způsob dopravy,“ je přesvědčen prof. Prymula. Podle něho se navíc v Česku nesetkáme se všemi třemi tisíci léčiv, která jsou v Číně, a řada z nich, zejména ta živočišná, prý v našich podmínkách nikdy používána nebudou. Na zdejším trhu lze nyní získat na tři sta u nás registrovaných přípravků. Jak však připomíná prof. Svačina, dnes je výroba a testování tzv. čínských bylinek, které vesměs vůbec nejsou z Číny, součástí velkého byznysu.

„Pokud jsou za to pacienti ochotni platit a vracet se, tak to pro ně efekt má. Systém lze nastavit tak, aby TČM neubírala prostředky z veřejného zdravotního pojištění a přinesla něco nad rámec. Západní medicína by se nepochybně měla poučit o komunikaci s pacientem, něco na tom asi je, když od nich pacient po hodině odchází spokojen už jen po pohovoru…,“ řekl v závěru prof. Prymula, čímž doslova zvedl ze židle hned několik kritiků.

„Anamnestické vyšetření pacienta trvá ať v homeopatii, či čínské medicíně zhruba hodinu. V tomto případě však vyšetření není hrazeno ze všeobecného zdravotního pojištění, ale platí si je dotyční sami. Už před lety v USA v případě psychoterapie zjistili, že ta poskytovaná zdarma prakticky nefungovala. Chápu to, když už dám čtyři tisíce za hodinu strávenou s čínským lékařem, nebudu před sousedy za troubu a nebudu vykládat, že to byly vyhozené peníze,“ reagoval MUDr. Wicherek a připomněl, že český lékař má za povídání včetně vyšetření zhruba 500 Kč.

„Považuji to za neskutečný tunel, za ošizení a vykrádání veřejného zdravotního systému a za naprostou debilizaci národa. Šíření a tolerance hlouposti byly vždy největší prohřešek ve společnosti. Přestaňte s tím, je to ostuda,“ vyzvala Prymulu předsedkyně Etické komise ČLK MUDr. Helena Stehlíková.

Zdroj: