Alergie – epidemie moderní doby
Velvyslanec Dánského království v České republice, pan Christian Hoppe, hostil vpodvečer 5. května 2016 v sídle Velvyslanectví Dánského království velmi zajímavou a rozmanitou společnost. Semináře o výskytu a léčbě alergií a ekonomické náročnosti terapie alergických onemocnění se zúčastnili nejen zástupci České alergologické a imunologické společnosti ČSL JEP v čele se svým předsedou docentem Vítem Petrů a nestorem české alergologie profesorem Václavem Špičákem, pozvání přijali i pracovníci SÚKL, dokonce i jeho ředitel PharmDr. Zdeněk Blahuta. Ministerstvo zdravotnictví ČR zastupovala PharmDr. Alena Tomášková, svou účastí velvyslanectví poctili i poslanec Parlamentu ČR MUDr. Martin Kasal a tajemník Výboru pro zdravotnictví Mgr. Martin Blažek. A nemůžeme zapomenout ani na farmakoekonoma Tomáše Doležala. Seminář uváděl profesor Petr Panzner.
Představení problematiky se ujal předseda docent Vít Petrů. Na začátku profesní dráhy docenta Petrů tvořili astmatici jeden a půl procenta dětské populace, alergiků (všech) bylo sedm procent. V současnosti je mezi dětmi více než deset procent astmatiků a minimálně jedna třetina populace má alergické onemocnění. Proč alergie narůstají? Dříve byla vyslovena hygienická hypotéza, která říkala, že za nárůst alergií mohou naše příliš čisté, „bezmikrobní“ domácnosti a chybějící stimulace „špínou“. Tato teorie se transformovala do hypotézy mizející biodiverzity, tedy ubývající pestrosti mikro‑ i makroorganismů. Ve Finsku probíhá studie, jejíž výsledky nyní svědčí o tom, že lidé, kteří nepřijdou do kontaktu s diverzifikovanou mikrobiální flórou, mají vyšší výskyt nejen alergií, ale i diabetu, obezity a dalších chorob, které jsme si zvykli označovat jako civilizační a jimž nyní říkáme chronická neinfekční onemocnění.
Jak zvládnout tento nárůst? Eliminace alergenů (jakýchkoli) je velmi obtížná až nemožná. Druhou možností je farmakoterapie, ale víme, že až třicet procent pacientů s touto léčbou není spokojeno. Nové analýzy prokazují, že až 53 procent pacientů s astmatem a alergií na roztoče není spokojeno s terapií. Naštěstí je v alergologii další modalita, kterou můžeme pacientům nabídnout, a to je alergenová imunoterapie. Jde o léčbu kauzální, která postihuje podstatu onemocnění. Má výhodu, že může zabránit tomu, aby se z polinózy vyvinulo v rámci alergického pochodu astma. Tímto způsobem by měli být léčeni i jedinci, kteří prodělali anafylaktický šok po bodnutí včelou. Mezinárodní doporučené postupy uvádějí, že alergenová imunoterapie může zabránit rozvoji příznaků astmatu. Dětští pacienti s alergickou rýmou jsou po alergenové imunoterapii až sedm let chráněni před rozvojem astmatu. Imunoterapie patří do komplexní terapie alergických onemocnění, včetně astmatu.
Imunoterapie umí potlačit tvorbu IgE a naopak posílit tvorbu cytokinů a T lymfocytů, které navozují imunotoleranci. Následně docent Petrů rozebral výhody a nevýhody jednotlivých typů aplikace imunologických vakcín. Zatím se nejlépe osvědčila, a jsou už třicetileté zkušenosti, léčba sublinguální, která – přestože používá nejvyšší dávky alergenů – je nejbezpečnější.
Alergenová imunoterapie se používá u alergie pylové, plísňové, roztočové a hmyzí. Je s podivem, že počty pacientů, kteří jsou léčeni alergenovou imunoterapií, klesají. Tento trend lze možná vysvětlit tím, že kdysi se používaly české vakcíny, které byly významně levnější a také méně kvalitní. V současnosti je asi devět procent pacientů v ordinaci alergologa léčeno imunoterapií. V ČR nejsou doporučené postupy, jaký typ léčby či jaký přípravek pro terapii alergie použít.
V současnosti umíme určit, na kterou molekulu z komplexního alergenu je nemocný přecitlivělý. Tyto poznatky nám třeba umožní cílit terapii na konkrétní molekulu a možná se dostaneme i k prevenci. Vyšetřujeme‑li výskyt alergizujících protilátek u dospělých, pak zjistíme, že se stav nemění. U dětí jde o nález dynamický a měnlivý, u mnoha pacientů můžeme najít specifické protilátky třídy IgE proti konkrétnímu alergenu až pět let před prvními projevy alergie. Tyto nálezy progredují s věkem. Nabízí se tedy otázka, zda alergenovou imunoterapii nezměnit na imunoprevenci a nepodávat alergenovou imunoterapii jedincům, u nichž jsou přítomny specifické protilátky, ještě před vznikem symptomů.
Alergie z ekonomického pohledu
Podle MUDr. Tomáše Doležala jsou tři čtvrtiny nákladů na zdravotní péči věnovány na terapii tzv. neinfekčních chronických onemocnění, jako jsou diabetes, kardiovaskulární onemocnění a také alergie. Proto je velmi důležité hledat řešení, která budou dlouhodobě finančně udržitelná. Bohužel v oblasti farmakoekonomiky terapie alergických onemocnění neexistuje mnoho českých dat. V posledních pěti až sedmi letech se objevilo několik významných zahraničních metaanalýz, které potvrzují ekonomický přínos alergenové imunoterapie, u níž hraje velkou roli dlouhodobý preventivní efekt jak v prevenci astmatu, tak v prevenci dalších příznaků alergických chorob. U imunoterapie bychom měli být schopni zohlednit nejen okamžité náklady na imunoterapii, ale také následné úspory ve snížení spotřeby úlevové terapie.
Současná sledování zcela nepochybně svědčí nejen o zvýšení nákladů na léčbu rozvinutého alergického onemocnění, ale především o snížení kvality životy pacienta: u většiny pacientů jsou omezeny každodenní aktivity a možnost výkonu povolání. V evropském horizontu tak dochází ke ztrátám 150 milionů eur každý rok.
Podle dat ÚZIS z roku 2013 je v ordinacích alergologů a klinických imunologů evidováno 328 000 pacientů s diagnózou sezónní alergické rinitidy a dalších 174 000 s diagnózou celoroční alergické rinitidy, což odpovídá zhruba pěti procentům populace. Víme však, že jde o podhodnocené číslo, protože značná část nemocných se léčí sama anebo v ordinacích praktických lékařů. Imunoterapií je léčeno zhruba 20 000 nemocných, což značí, že jde o alarmující pokles a zcela nedostatečný počet.
Existují desítky evropských studií o tom, jaký vliv má alergenová imunoterapie na další průběh alergického onemocnění, a to včetně ekonomických konsekvencí. Celkem 34 studií má takřka identické výsledky: tři roky trvající imunoterapie má v důsledku efekt na významné snížení nákladů na další symptomatickou terapii. Existuje studie, která jasně prokazuje, že po zahájení alergenové imunoterapie klesla spotřeba úlevových léků ze čtyřiceti na osm procent. Některé studie ukazují, že po počátečním vzrůstu nákladů na imunoterapii v dlouhodobém sledování naopak náklady na léčbu alergického onemocnění klesají (v US studii došlo k úspoře 1 000 USD na desetiletou terapii jednoho pacienta). V pátém až šestém roce klesají výdaje na léčbu alergického pacienta, který je léčen alergenní imunoterapií. V této době již převažují úspory nad výdaji oproti nemocným, kteří nejsou léčeni imunoterapií.
Z českých dat vycházejí dvě studie: v první dětští pacienti, kteří využívali všechny tablety sublinguální terapie, měli o čtyřicet procent nižší spotřebu úlevových přípravků. V práci hradeckých autorek bylo prokázáno, že sublinguální tablety jsou levnější a účinnou alternativou terapie alergických pacientů.
Alergenová terapie nezpochybnitelně vede k trojnásobnému snížení incidence a exacerbace alergického astmatu. Mnohé studie potvrzují i dvanáctiletý efekt alergenové imunoterapie na výskyt astmatu.
U sezónní alergické rinitidy, pro niž mnoho přípravků není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, se zdá, že alergenová terapie není nákladově efektivní. Úplně jiná situace je u astmatu, tedy onemocnění, které se z alergické sezónní rinitidy vyvine. U astmatu jsou léky hrazeny ze zdrojů veřejného pojištění a náklady na léčbu astmatu jsou řádově vyšší než na imunoterapii alergické sezónní rinitidy. Překryv onemocnění je enormní: více než 50 procent alergiků na roztoče má astma a více než 90 procent pacientů s astmatem má i alergickou rinitidu.
Naše analýza 430 pacientů s alergickým astmatem z ordinací českých alergologů svědčí o tom, že více než polovina nemocných nemá astma pod kontrolou, což je terapeutickým cílem, uvedl MUDr. Doležal. Nenaplněná potřeba v terapii astmatu tu stále existuje.
Nedávno provedená studie prokázala, že nemocní léčení alergenovou imunoterapií mají nižší výskyt exacerbací, což je život ohrožující komplikace astmatu.
Z příběhů alergenové imunoterapie
V závěrečné prezentaci uvedl profesor Špičák své osobní vzpomínky na terapii astmatu. Zmínil, že pylová sezóna je čím dál delší, začíná již v lednu a končí v pozdním podzimu. Alergie může startovat již v prenatálním životě a nesmírný vliv na genofond (alergický pochod) má zevní prostředí. Pokud budeme schopni rozpoznat svůj alergický genofond, nesmíme mu jít vstříc. Alergie je epidemií jednadvacátého století: zabíjí, zhoršuje kvalitu života a zvyšuje náklady na zdravotní péči. Podle profesora Špičáka jsou v současnosti nejvýznamnějšími alergiemi přecitlivělosti na potraviny. V ČR je kolem čtyř milionů nositelů genů pro alergii, milion astmatiků, téměř dva miliony pacientů s alergickou rýmou a skoro milion ekzematiků. Každý z nich má svůj život a své prožívání choroby. Statistiky vypovídají o populačním celku, ale neříkají nic o příběhu jednotlivce, nevyjadřují hodnotu spokojeného života. Jsme pod tlakem ekonomických parametrů, ale v první řadě chceme zajistit kontrolu nad alergickým onemocněním a zajistit spokojený život našim alergikům, prohlásil profesor Špičák.
My, odborníci, dáváme přednost preventivní léčbě alergických onemocnění. Chceme dosáhnout kontroly nad nemocí a bránit rozvoji alergického zánětu. Žádný lék však není schopen napravit již rozvinutou poruchu imunoregulace, respektive remodelační změny bronchiální stěny astmatiků. V prevenci rozvoje změn, k nimž dochází v důsledku alergického zánětu, nám pomůže specifická alergenní imunoterapie. K tomu však potřebujeme precizní diagnostiku.
Ke zvládnutí alergií a astmatu potřebujeme také pacienta motivovat ke změně životního stylu. Velmi nás trápí současná politická a mediální prezentace boje proti kuřáctví, které aktivuje rizikové geny pro alergii a astma.
Na dvou velmi názorných kasuistikách prokázal profesor Špičák význam alergenové imunoterapie. Nelze podceňovat význam alergické rinitidy pro rozvoj astmatu. Alergická rýma není banální rýmička, ale předstupeň astmatu, který je nutné léčit. I u rozvinutého dětského astmatu má alergenová imunoterapie velký význam. Správnou terapií lze i velmi těžkému alergikovi a astmatikovi umožnit plně kvalitní život. Imunoterapie je návrat ke kořenům kauzální léčby alergie. Je s podivem, že počet nemocných, kteří jsou tímto způsobem léčeni, je opravdu minimální.
Zdroj: