Alergie a kůže aneb Bude každý druhý Evropan v roce 2015 alergik?

Jak ukázaly objevy posledních let, představuje kůže díky své struktuře, přítomnosti imunologicky aktivních buněk a mediátorů nejen fyzikální a chemickou bariéru, ale též bariéru imunologickou. Hraje významnou roli v nespecifické i specifické imunitní obraně vůči iritanciím, mikrobům, alergenům a nádorům, projevují se zde však i reakce autoimunitní a autoinflamatorní.

Díky přístupnosti zraku a dobré proveditelnosti imuno‑histopatologických vyšetření je kůže modelovým orgánem pro výzkum obecných fyziologických i patologických imunitních procesů, ale i účinků léčiv. Kůže je integrována do neuro‑imuno‑endokrinologické sítě, a tak se působení vlivů prostředí na kůži (fyzikálních, chemických, biologických i psychosociálních) uplatňuje i těmito cestami.

Na kůži se projevují všechny typy alergických reakcí

Všechny dosud popsané imunitní („alergické“) reakce zprostředkované protilátkami, ale především buňkami, mají své projevy na kůži. V tomto ohledu vévodí reakce polékové s pestrou morfologií – urtikarie a angioedém, purpury, vaskulitidy, makulopapulózní i bulózní polékové exantémy, fixní polékový exantém a nejzávažnější toxická epidermální nekrolýza. Na kůži se také mohou objevit projevy a změny, které souvisejí s interními chorobami, včetně nádorových. Tyto projevy mohou být signálem k zahájení cíleného vyšetřování, včasné diagnostiky a léčby u řady závažných chorob. S polékovými reakcemi se setkají a musejí je řešit lékaři všech medicínských oborů.

Se zaváděním nových cílených léčiv, jako jsou biologika či malé molekuly, se však objevují i zcela nové reakce jak z pohledu klinického, tak patogenetického. Paradoxně tak přispívají k dalšímu objasňování složité a fascinující sítě procesů v kůži, které udržují tuto pro člověka vitální bariéru v plné funkci a pohotovosti. A na druhé straně tyto reakce mohou pomoci objasňovat další mechanismy účinků těchto léčiv. Často teprve až při prohlubování znalostí o patogenezi chorob kůže si uvědomíme, jak je tato rovnováha křehká a jak obrovskou redundancí příroda lidskou kůži vybavila, takže je schopna dynamicky odolávat tolika vlivům denně se měnícího zevního prostředí.

Jen některé kožní choroby jsou alergického původu

Slovo alergie se stalo v laické veřejnosti univerzálním termínem označujícím prakticky jakoukoli vyrážku na kůži. Při tom ve skutečnosti je jen malá část kožních chorob alergického původu. Dokonce i skupina ekzémů vnímaná jako určité synonymum pro projevy alergie na kůži zahrnuje jednotky bez alergické etiologie nebo případy, kde alergie je jen kofaktorem. To platí i pro atopický ekzém (atopickou dermatitidu, AD) – jednu z nejčastějších a nejsvízelnějších dermatitid. Atopická dermatitida představuje z hlediska výzkumu i praxe neustálou výzvu. U těžší AD se jedná o výrazně chronické onemocnění, léčebné možnosti jsou omezené, resp. provokačních faktorů je řada. Důsledné dodržování preventivních opatření a pravidelné ošetřování kůže vyžaduje od pacienta značnou dávku disciplíny a vytrvalosti, což dlouhodobě není každý schopen či ochoten dodržovat. Lékař musí při volbě léčby stále vybalancovávat požadavky na účinnost s aspekty bezpečnosti, opakovaně pátrat a s pacientem probírat možné vyvolávající příčiny a hledat rezervy v prevenci i léčbě. To vše je pro obě strany nelehké a výsledky jsou často frustrující.

Nárůst atopie v populaci, atopický pochod

Alarmující je fakt, že se v posledních čtyřiceti letech výskyt atopických chorob čtyřnásobně zvýšil a dle epidemiologických prognóz bude prevalence atopické dermatitidy narůstat i v dospělém věku a také ve stáří, což bylo dosud výjimečné. V dospělém věku AD navíc probíhá obvykle závažněji, a to intenzitou, rozsahem a průběhem. Až 80 % ekzematiků se do puberty senzibilizuje především na vzdušné alergeny a u řady z nich dochází k rozvoji dalších závažných atopických chorob, jako jsou alergická rhinokonjunktivitida a bronchiální astma, v nejtěžších případech i ke vzniku autoimunity. Tento proces je v anglosaské odborné literatuře označován jako atopický pochod (atopic march).

Za počáteční mechanismy atopického vývoje jsou považovány poruchy v kožní bariéře atopiků (odchylky ve skladbě a metabolizaci kožních lipidů, mutace genu pro filagrin, snížení inhibitoru serinových proteáz, snížení antimikrobiálních peptidů aj.), které umožňují větší průnik alergenů do kůže. Kožní bariéra je místem primární senzibilizace, k níž se později přidává další senzibilizace v dýchacích cestách. Tento vývoj ilustruje průběh choroby u pacientů s těžkou atopickou dermatitidou, kde se ve více než 50 % rozvine bronchiální astma a přibližně u 75 % alergická rhinitida.

Role senzibilizace u atopické dermatitidy, „ne každý ekzém je projevem alergie“

Z hlediska typu senzibilizace hraje přítomnost specifických protilátek proti potravinám (dospělí cca v 10 %, děti v 50 %) patrně menší roli, než se jí přisuzuje. S věkem pozitivita vyhasíná díky indukci tolerance. Efekt specifických diet na tíži a průběh AD nebyl dosud prokázán. Nicméně je prospěšné ve fázi zhoršení či při nepříznivém průběhu se vystříhat potravin, které vedou různými mechanismy k vasodilataci či uvolnění biologicky aktivních mediátorů – kakao, káva, alkohol, zrající sýry, mořské ryby a korýši, koření atp. Přítomnost alergie na kravské mléko je však nepříznivým predikčním faktorem pro těžký průběh AD a vznik respirační atopie. Pozitivita specifických protilátek proti aeroalergenům s věkem stoupá a přetrvává. U AD jsou nejčastějšími a klinicky relevantními aeroalergeny roztoči. Protiroztočová opatření se doporučuji i u ekzematiků s negativitou specifických IgE, a to pro prokázaný příznivý vliv na průběh choroby.

Klinicky významnější než potravinové či vzdušné alergeny jsou pro průběh AD alergeny mikrobiální (stafylokoky a malasezie) či alergeny kontaktní (nikl, konzervanty, parfemace). Často rodiče a pacienti hledají příčinu AD v „alergii“ a dožadují se alergologických vyšetření a testů. Přitom řada pacientů má intrinsickou AD bez pozitivity IgE či pozitivita specifických IgE nemá relevanci k průběhu AD. Alergologické vyšetření má smysl především u těžké či úporné AD v rámci pátrání po aerogenní, potravinové či mikrobiální alergii, které představují jeden z mnoha možných provokačních faktorů. Také epikutánní testy nejsou rutinní součástí vyšetřování pacienta s AD – jsou indikovány zejména při postižení rukou, obličeje či krku, kde se může uplatňovat kontaktní alergie. Naopak výtěr z krku a nosu, stěr z kůže a další pátrání po fokusech by měly ke standardnímu vyšetření patřit. Stafylokoky osídlují sliznice dýchacího traktu cca u 30 až 40 % populace, aniž by docházelo k manifestaci, tedy k příznakům infekce. Proto často lékaři tyto nálezy obvykle dále neřeší. To však není případ atopiků, kde stafylokoková kolonizace sliznic a kůže je přes mechanismy nespecifické i specifické imunity stimulem pro aktivaci choroby a nepříznivý průběh – jak z hlediska intenzity a rozsahu onemocnění, tak i reakce na léčbu.

Hygienická a haptenová hypotéza nárůstu atopických chorob, danger signály

Proč k tomuto nárůstu v populaci dochází? Jako nejpravděpodobnější se jeví vlivy zevního prostředí a životního stylu, které působí na geneticky disponovaný terén. Tento fakt se snažila vysvětlit tzv. hygienická hypotéza. Vychází ze skutečnosti, že díky lepší hygieně v populacích s vyšší životní úrovní je imunitní systém v časném dětském věku v nedostatečném kontaktu s mikroby, alergeny, potravinovými a dalšími vlivy, které jsou důležité pro správně fungující stimulační i regulační funkce imunitního systému, takže nedochází k jeho dostatečnému „vyzrávání“ a důsledkem je vychýlení imunitní reakce k reakci Th2 typu.

Nedávno se objevila další, experimentálně podpořená, tzv. haptenová hypotéza. Ta zdůvodňuje nárůst atopie v populaci přes mechanismy nespecifické imunity v důsledku opakovaného podprahového vystavování organismu pro něj novým molekulám, především ve věku kritickém pro navození imunologické tolerance (do 2 až 3 let). Hapteny v opakovaných podprahových dávkách totiž nevyvolávají obvyklou kontaktně alergickou reakci (senzibilizaci), ale vedou k antigenně nespecifickému vychýlení, resp. persistenci reakce Th2 typu. Tato situace by se dala zjednodušené nazvat jako nastavení imunity na reakci atopického typu. Díky obrovskému kvantitativnímu i kvalitativnímu nárůstu nových molekul, jako jsou konzervanty, detergenty a parfemace v prostředcích denní potřeby, dochází denně k jejich mnohočetným expozicím a kontaktům s kožním imunitním systémem. Tyto kontakty s hapteny nespecifická imunita vyhodnocuje jako určité chemické trauma a podobně jako u mechanického traumatu hapteny působí jako signály nebezpečí (danger signals). Epidemiologické studie též ukazují, že určité profese gravidních matek predisponují k narození atopického dítěte. Jedná se o povolání, kde dochází ke zvýšenému kontaktu právě s hapteny – kadeřnice, kosmetičky, uklízečky, dentální asistentky atp. Pro vývoj atopie a astmatu je zapotřebí imunologické interakce alergenů a danger signálů s kůží. Takovými signály mohu být proteázy, lipopolysacharidy nebo mechanické poškození epitelu či epidermis (injury reaction). Atopická dermatitida bohužel tyto facilitační podmínky, danger signály, vytváří: je zde vyšší aktivita endogenních proteáz (vlivem snížení endogenních inhibitorů), působí zde proteázy některých alergenů (roztoči, plísně), dále bakteriální proteázy a lipopolysacharidy z kolonizace kůže zlatým stafylokokem a k tomu se jako traumatizace kůže připojuje intermitentní škrábání dané pruritem se vznikem exkoriací. Katastrofické scénáře nárůstu atopických chorob vycházející z dosavadního tempa předpokládají, že v roce 2015 bude každý druhý Evropan alergikem. Naštěstí se nárůst v posledních letech v západních zemích poněkud zmírňuje, resp. dosahuje určitého plateau, zatímco v původně rozvojových zemích s rostoucí životní úrovní výrazně narůstá. Nárůst atopie v zemích začínajících žít „západním“ životním stylem by odpovídal jak hygienické, tak haptenové hypotéze.

Ekzematici s vyšším rizikem rozvoje respiračních alergií

Včasná, dostatečná a dlouhodobá léčba je pro potlačení zánětu, zmírnění průběhu a progrese do budoucna zásadní. Týká se všech atopických ekzematiků, zejména však skupin s vyšším rizikem. Ze současných poznatků lze totiž vyvodit, že větší riziko atopického pochodu, resp. manifestace respiračních projevů – alergické rhinitidy a astmatu –, mají děti s atopickou dermatitidou a současně s mutací genu pro filagrin, časným vznikem a těžkým průběhem AD, vysokým IgE, pozitivní rodinnou anamnézou astmatu či alergické rhinitidy.

Praktické tipy pro prevenci

Pro pacienta je důležité, aby se především od lékaře a z dalších seriózních informačních zdrojů dozvěděl maximum o prevenci a léčbě, aby mohl svou chorobu sám co nejlépe zvládat. Stávající léky jsou sice schopné ekzém zahojit, nemohou však zcela zabránit jeho aktivaci. Kromě písemných edukačních materiálů ve formě brožurek či letáčků může proto pro pacienty jako mnemotechnická pomůcka stran prevence sloužit pravidlo pěti P:

péče o kůži – mycí i promazávací emoliencia, intermitentně antiseptické prostředky, zábrana vysušování a dráždění kůže;

prostředí – režimová opatření doma, ve škole/práci, volném čase;

potrava – obecná opatření, neodůvodněné diety jsou bez efektu a pacienta frustrují;

psychika – aktivní a pozitivní postoj, dostatek relaxace, ev. psychoterapie;

pátrání – jeho předmětem jsou provokační faktory.

Strategie léčby

Ke dlouhodobému zvládání atopické dermatitidy tedy patří prevence včetně režimových opatření, pravidelná a individualizovaná péče o kůži, snížení mikrobiální kolonizace kůže a sliznic a tlumení zánětu správným používáním lokálních kortikoidů či imunomodulátorů. U mírné AD má tato léčba charakter reaktivní – aktivní léčby až vzniklých exacerbací –, zatímco u středně těžké a těžké AD má charakter proaktivní, včasné léčby při prvních příznacích, ale také intervalové či intermitentní udržovací léčby s cílem účinného a dlouhodobého potlačování zánětu. Zánětlivé změny jsou v kůži přítomné i ve zdánlivě nepostižené kůži, proto je pro další průběh zásadní udržovat funkci bariéry pomocí pravidelného používání emoliencií – jako základní léčby. K nim se přidávají intermitentně antiseptické a antipruriginózně působící externa a dle závažnosti pak lokální kortikoidy anebo imunomodulátory. U těžkých případů se léčba lokální doplňuje o fototerapii, případně o celková imunosupresiva. Pacient se musí dozvědět, který lék, kdy, jak a proč používat. Nezbytné je informovat napřed o možných nežádoucích účincích zevní léčby a jak jim předcházet – kortikofobie je častou a zbytečnou překážkou úspěchu léčby.

AD je sice chronická choroba a nelze odstranit její příčinu, ale je nemocí léčitelnou, kde můžeme dosáhnout zhojení či zmírnění aktuálních příznaků, a tak do jisté míry bránit progresi do budoucna. Základní i klinický výzkum přináší mnoho poznatků z oblasti genetiky, imunologie a molekulární biologie. Pro praxi však zatím přímo použitelné novinky nemáme k dispozici, a tak je třeba ve spolupráci s pacientem pátrat po provokačních faktorech, snažit se o jejich prevenci a v každém případě individualizovat přístup i léčbu. K tomu ovšem patří též vytvoření partnerského vztahu mezi lékařem a pacientem jako základního předpokladu pro pacientovu compliance a úspěch jakékoli léčby.

MUDr. Nina Benáková,
dermatovenerologická ordinace,

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune