Alergická rýma v podzimním období

Alergická rýma patří k nejčastějším onemocněním, která postihují populaci lidí produktivního věku. Její prevalence v ČR není přesně známa, neboť se výsledky jednotlivých epidemiologických šetření významně liší [1,2]. Podle současných průzkumů trpí u nás chronickou rýmou nejméně 20 % dospělých a 10 % dětí. Soustavně léčena je přibližně polovina z nich. Problematika rýmy bývá podceňována lékaři i samotnými pacienty. Její nebezpečí však není zanedbatelné a představuje především komplikace, které mohou mít závažnější důsledky než rýma sama. Nejčastější a současně nejzávažnější komplikací je bronchiální astma, jehož projevy nacházíme přibližně u 40 % pacientů s chronickou rýmou.

Rýmou rozumíme zánětlivé onemocnění nosní sliznice, které se klinicky projevuje svěděním nosu, případně i patra či zvukovodů, hypersekrecí, kýcháním a obstrukcí nosu. Obtíže nebývají vyjádřeny trvale v plné míře, průběh bývá extrémně variabilní, a to jak v charakteru potíží, tak v jejich intenzitě. U alergické rýmy bývají často vyjádřeny i celkové příznaky, především únava, poruchy koncentrace, poruchy spánku, ale i bolesti hlavy, škrábání v krku, pokašlávání, dechové potíže, alergická konjunktivitida, otitida a další. Jsou dány imunopatologickou podstatou základního onemocnění, provázenou změnami regulace imunitního systému a tvorbou mediátorů, jejichž účinky ovlivňují do jisté míry i jiné struktury než nosní sliznici.

Klasifikace rýmy

Původní klasifikace vycházela z předpokládané etiologie a rýma se podle ní dělila na tři základní skupiny [3]:

1)  Rýma alergická:

•  sezonní alergická rýma (SAR),

•  celoroční (pereniální) rýma (PAR).

2)  Rýma infekční:

•  akutní rhinitis,

•  chronická rhinitis (specifická či nespecifická).

3)  Rýma ostatní:

•  hormonální, psychogenní, iritační, profesní, lékově indukovaná, alimentární, atrofická, idiopatická.

V současné době není tato klasifikace zcela zavržena a v praxi se s ní stále setkáváme. Častější je však novější klasifikace dle ARIA [4], která nevychází z předpokládané etiologie rhinitidy, ale z jejího klinického obrazu. Rýma se podle ní dělí na intermitentní a persistující formu, z nichž každá může být lehká či středně těžká až těžká. Toto dělení souvisí s novými poznatky o vzájemném spojení horních a dolních cest dýchacích a je obdobné jako dělení astmatu. Podle této klasifikace hovoříme o alergickém syndromu na jednotných dýchacích cestách, což je logické při znalosti faktu, že 40 % osob s alergickou rýmou má určité projevy astmatu a u 80 % astmatiků je možno zachytit projevy alergické rýmy.

Profil alergické rýmy

Do oblasti zájmu alergologa patří chronické hyperreaktivní rýmy podmíněné poruchou reaktivity imunitního systému, případně nosní sliznice. Etiologickým agens bývá obvykle nepatogenní exogenní či endogenní činitel, který vyvolá u disponovaných jedinců tvorbu specifických protilátek třídy IgE. Tyto protilátky se prostřednictvím specifických receptorů naváží na membránu efektorových buněk (především žírných buněk a bazofilů). Navozený stav označujeme jako senzibilizaci vnímavého jedince, na buněčné úrovni hovoříme o senzibilizaci žírných buněk a bazofilů. Po opakovaném setkání takto senzibilizovaného jedince s tímtéž agens dochází ke klasické alergické reakci 1. typu podle Coombse a Gella. Časná fáze vzniká většinou bezprostředně po provokaci alergenem. Je pro ni typické svědění nosu a očí, slzení, kýchání, vodnatá či sklovitá sekrece nosu, částečně i zduření nosní sliznice a pocit ucpaného nosu. Mediátory, které nosní symptomy vyvolávají, se uvolňují hlavně z žírných buněk. Z preformovaných působků je nejvýznamnější histamin, který je v podstatě schopen vyvolat veškeré časné příznaky sám. Spolu s histaminem se však na rozvoji potíží uplatňují i nově vytvořené mediátory, především metabolity fosfolipidů buněčné membrány: leukotrieny, prostaglandiny a faktor aktivující destičky (PAF). Žírné buňky však nejsou pouze zdrojem mediátorů. V rozvoji alergické reakce mají i důležitou regulační funkci. Jejich aktivace zahajuje časnou fázi alergické reakce, ale svými důsledky zasahuje i do pozdní fáze, která se rozvíjí v dalších hodinách. Pozdní fáze alergické reakce vzniká s latencí dvou a více hodin a vede ke zduření nosní sliznice a ke zvýšení její reaktivity na podprahové a nespecifické podněty. Klinicky je vyjádřena jen u části pacientů. Spektrum mediátorů uvolněných v pozdní fázi je podobné jako v časné fázi, navíc se však uplatňují i produkty eozinofilních a bazofilních leukocytů, které mohou vyvolat i irreverzibilní orgánové změny.

Epitopy jako alergeny v užším slova smyslu

Jako alergeny se při vzniku rýmy uplatňují především proteinové a glykoproteinové částice obsažené ve vzduchu, které se v průběhu dechového cyklu zachytí v nose a setrvávají v kontaktu s jeho sliznicí. Velikost těchto partikulí bývá 2 až 50 mikrometrů. Kromě velikosti molekuly podporují alergenicitu i další vlastnosti (rozpustnost ve vodě, vlastní enzymatická aktivita). Pojmem alergen bývá v současnosti označováno široké spektrum různých látek od zcela heterogenních směsí o mnoha složkách (mouka, domácí prach) přes jednotlivé organismy obsažené v těchto směsích, např. plísně, roztoče či pyly, až po konkrétní definovatelné součásti makromolekul, odpovědné za specificitu alergické reakce, tzv. epitopy. V užším slova smyslu jsou za alergeny pokládány poslední jmenované partikule, epitopy, které jsou schopné vyvolat imunitní odpověď. Alergenicita není u žádné molekuly její výhradní vlastností a o tom, zda se molekula (antigen) stane alergenem, rozhodují i vlastnosti jejího příjemce a okolnosti jejich vzájemného kontaktu. Allergen Nomenclature Subcommittee je instituce, která vydává a průběžně aktualizuje seznam poznaných alergenů [6]. Jeho elektronickou verzi můžeme nalézt na webových stránkách [5].

Podzimní období umocňuje obtíže

Alergická rýma se může vyskytnout prakticky kdykoli v průběhu celého roku a v závislosti na vyvolávajícím agens může i různě dlouho přetrvávat. Celoroční (pereniální) rýma bývá v našich podmínkách nejčastěji způsobena přecitlivělostí na alergeny roztočů a tzv. domácích miláčků (koček, psů, morčat či králíků), jejichž domácí chov je v současnosti stále více oblíben. Tento typ alergie je také významným rizikovým faktorem rozvoje astmatu. V období podzimu nejsou sice výše zmíněné alergeny hlavní ani jedinou příčinou alergické rýmy, ale jejich význam narůstá právě v tomto období v důsledku změn počasí a životního stylu. Lidé se opět přesouvají více do domácího prostředí, děti do škol a začínají se setkávat i s indirektní, nepřímou expozicí, např. kočičím alergenům, nošeným do školních lavic na šatech chovatelů zvířat. Mezi faktory působícími alergickou rýmu v podzimním období však v posledních letech dominují alergeny pylové, zejména pak pyl pelyňku, ambrozie, kopřivy a drnavce. Tyto alergeny se staly významnými až v posledních letech, kdy na okrajích větších měst vznikají satelitní městečka, sklady, prodejní haly a další zařízení, jejichž okolí nebývá zemědělsky ošetřeno, a kde se na neobdělaných rumištních půdách rozrůstají plochy pelyňku, lebedy, kopřiv, merlíku a dalších bylin, které vytlačují kulturní trávy a obilniny. Nově rostoucí byliny mají delší vegetační období a pylovou sezonu u nás prodlužují do září až do října [6]. Nekontrolovaný růst těchto bylin vede k tvorbě velkého množství agresivního pylu.

Dalším významným alergenem podzimního období jsou venkovní plísně, u nás zejména Alternarie a Cladosporia. Tyto (tzv. černé plísně) vytvářejí černé skvrny na listech jabloní, okrasných květin, travin, obilí, ale i výše uváděných rumištních plevelů. Jejich spóry se dostávají do ovzduší zejména za slunného počasí, provázeného přítomností ranní rosy, tedy na sklonku léta a počátkem podzimu. Mohou vyvolat výrazné alergické projevy a stanovení přecitlivělosti na jejich alergeny může být někdy obtížné. Mimo níže uvedené diagnostické postupy bývá dobrým pomocníkem česká Pylová informační služba (PIS), jejíž informace jsou přístupné na webu [7].

Diagnostika by měla být mezioborová

Diagnóza chronické rýmy bývá většinou stanovena praktickým lékařem. Při její klasifikaci a návrhu terapie by se měl v našich podmínkách účastnit také otorhinolaryngolog a alergolog. Tato spolupráce by zajistila optimální péči o pacienta a určila nejen přítomné změny nosní sliznice, ale i stav nosní přepážky, anomálie skořep, hypertrofickou adenoidní vegetaci, vzácněji tumor, cizí těleso, polypy či cerebrospinální likvoreu.

Alergolog zase odliší projevy, které svědčí pro imunopatologický podklad. Zaznamená charakteristický průběh onemocnění, někdy s typickou vazbou na kontakt s alergenem. Často bývají patrny i určité alergické rysy v obličeji, např. příčná rýha na kořeni nosu způsobená třením špičky svědícího nosu dlaní, tmavé stíny kolem očí dané prosvítáním rozšířené cévní sítě a pootevřená ústa v důsledku dýchání ústy při nosní neprůchodnosti.

Alergolog by měl zhodnotit i možnou přítomnost imunodeficitu, celkového onemocnění pojiva, poruchy metabolismu či hormonální dysbalance.

Vyšetření alergologem

Velice důležitou součástí alergologického vyšetření je anamnéza. V rodinné anamnéze pátráme u přímých příbuzných nejen po rýmě, ale i po ekzému či bronchiálním astmatu. V osobní anamnéze se zaměříme na charakter obtíží, jejich vazbu na prostředí a časové souvislosti. Pozornost věnujeme i zálibám pacienta a popisu prostředí, ve kterém tráví většinu času. Alergické potíže nemusejí vznikat bezprostředně po kontaktu s alergenem, ale reakce může být i opožděná. Důležitou vyšetřovací metodou jsou kožní testy. V současnosti používáme metody prick testů. Původní intradermální testy jsou spojeny s větším rizikem falešně pozitivní reakce. Před provedením kožních testů je nezbytné vysadit antihistaminika. Modernější, nesedativní antihistaminika 2. generace vynecháme minimálně sedm dní před vyšetřením, antihistaminika 1. generace minimálně tři dny před vyšetřením. Prednison v nízkých dávkách není před provedením testů nezbytné vysadit, ale lokální steroidy nesmějí být aplikovány na testovanou kůži minimálně 14 dní před vyšetřením. Z laboratorních vyšetření svědčí pro alergickou etiologii normální hodnota CRP a FW a současně zvýšená hodnota ECP, případně též zvýšený počet eozinofilních leukocytů v krvi i v nosním sekretu. Vyšetření celkové koncentrace IgE v séru má velmi malou výpovědní hodnotu. Důležitější je stanovení alergen-specifického IgE, které však není citlivější ani přesnější metodou než výše uváděné kožní testy a je přitom finančně nákladnější. Nesmíme je pokládat za screeningové vyšetření séra při podezření na alergii, ale indikujeme je pouze v případech, kdy kožní testy nelze provést (např. při těžké formě atopického ekzému či při nemožnosti vysadit antihistaminika) nebo u malých a úzkostlivých dětí, kdy by compliance kožních testů byla problémem. Vzhledem k tomu, že téměř polovina pacientů s chronickou rýmou má i astma nebo známky bronchiální hyperreaktivity, je vhodné u všech pacientů s chronickou alergickou rýmou provést spirometrické vyšetření doplněné v indikovaných případech bronchodilatačním či bronchoprovokačním testem a stanovením koncentrace NO ve vydechovaném vzduchu (FENO).

Komplikace alergické rýmy

Nejčastější a současně nejobávanější komplikací alergické rýmy je bronchiální astma. Tuto chorobnou jednotku, případně její ekvivalent ve formě záchvatového kašle, nacházíme téměř u poloviny pacientů. Etiologicky se účastní jak selhání obranné funkce nosu a nadměrná zátěž dolních cest dýchacích nepřipraveným inhalovaným vzduchem, tak reflexní propojení nosu a bronchů a v součastnosti stále více přijímaná koncepce tzv. společného onemocnění jednotných dýchacích cest. Možné projevy bronchiálního astmatu je vhodné pečlivě sledovat a včas léčit, neboť včasná léčba zabrání rozvoji trvalých strukturálních změn, které by na rozdíl od drobných změn funkčních mohli vážně snižovat kvalitu života. Velmi nepříjemnou komplikací rýmy je ztráta čichu, spojená případně se ztrátou chuti. Pacienti přicházejí k lékaři s tímto problémem často pozdě, kdy onemocnění trvá déle než měsíc. Včasná léčba systémově podanými kortikoidy bývá úspěšná v počátku, někdy však přinese žádoucí efekt, či alespoň významné zlepšení i po několikatýdenní latenci. Kortikoidy podáváme krátkodobě, obvykle po dobu tří dnů v jedné ranní dávce, která představuje u dospělých 60 mg Prednisonu. Současně sktriktně vysadíme jakékoli nosní lokální dekongescenční přípravky, které samy mohou tento problém vyvolat. U dětí je tato komplikace raritou a její diferenciální diagnostika i léčba patří do rukou zkušeného specialisty. Za ztrátou čichu se u dětí mohou skrývat závažné neurologické choroby.

Alergická konjunktivitida je pravidelně přítomnou komplikací sezonní alergické rýmy (polinózy). Charakteristické je pro ni překrvení spojivek, významné svědění a slzení. Léčba je dostupná topickými přípravky, které volíme podle závažnosti projevů. Zejména u dětí se snažíme zabránit mechanickému poškození oka, ke kterému často dochází mnutím očí při svědění. V průběhu rýmy celoroční je konjunktivitida vzácná.

Chronická a recidivující sinusitida představuje jen pokračování zánětu z nosní sliznice na sliznici paranasálních dutin. Tím dojde k poruše jejich drenáže a důsledkem může být i sekundární infekce uzavřeného prostoru. Opakované podávání antibiotik je obvyklé, nikoli správné a účinné. Vhodnější je uvolnění komunikace, které je někdy nutné spojit s antibiotickou terapií. U dětí bývá poměrně častou komplikací též otitida.

Jak léčit alergickou rýmu

Kauzální léčbu představuje jen úplná eliminace vyvolávajícího alergenu či zavedení specifické alergenové imunoterapie, SAIT. Tato metoda patří do rukou alergologa. Je poměrně dlouhodobá (trvá minimálně tři roky), finančně nákladná, náročná na čas i spolupráci lékaře s pacientem a je spojena s určitým rizikem nežádoucích reakcí, které jsou častější při zanedbání zásad správné klinické praxe. Alergen podáváme buď parenterálně formou subkutánních injekcí, nebo sublinguálně, v přesně stanovených intervalech. Subliguální léčba (SLIT) je částečně hrazena pojišťovnami pouze u dětí do 15 let věku.

Symptomatickou léčbu můžeme rozdělit na léčbu celkovou a lokální, přičemž můžeme současně aplikovat obě formy, či vybrat formu vhodnější. Celkovou léčbou ovlivňujeme reaktivitu imunitního systému. Běžně jsou k tomu užívána antihistaminika s výrazně omezeným sedativním účinkem, tzv. antihistaminika druhé generace. V některých státech (např. i na Slovensku) jsou nejmodernější z nich označována jako antihistaminika třetí generace. Do skupiny nesedativních antihistaminik patří především cetirizin, levocetirizin, loratadin a desloratadin. U alergické rýmy doporučujeme jejich kontinuální podávání v období problémů. Nárazové či krátkodobé užívání v době exacerbace nejsilnějších příznaků mívá menší efekt a obvykle pak vyžaduje podání větší dávky. U té se již mohou objevit nežádoucí účinky, hlavně omezení vigility a schopnosti koncentrace, nebo objevení se suchosti sliznic. Zejména u dětí mají v léčbě rýmy velmi příznivé účinky antileukotrieny. Jejich indikací je však pouze bronchiální astma, a tak je doporučujeme v terapii rýmy tehdy, kdy je již provázena komplikacemi.

Z lokálních přípravků nedoporučujeme u alergické rýmy používání dekongescenčních přípravků, ale preferujeme lokální antihistaminika, cromony či topické steroidy.

Cromony využíváme zejména u dětí. Nežádoucí účinky u nich prakticky nebyly popsány. Určitou nevýhodou je nutnost častých aplikací, obvykle 4x denně, a nedostatečný účinek u těžké persistující i intermitentní rýmy. Lokální antihistaminika jsou vhodná zejména u lehké či středně těžké intermitentní rýmy u dětí i dospělých a podávání je obvykle doporučováno ve dvou denních dávkách. U těžké alergické rýmy jsou lékem volby topické steroidy, podávané buď v kombinaci s antihistaminiky, antileukotrieny, či v monoterapii. V současnosti je dostupná celá řada těchto lokálních léčiv, ať na bázi beclomethasonu, budesonidu či fluticasonu, a jejich podávání po dobu čtyř až šesti týdnů pokládáme za zcela bezpečné. Při delším užívání je vhodné konzultovat specialistu v oboru ORL či alergologie.

Literatura

[1] Vondra V. Alergické rýmy ve světě a u nás. Respirace 1996:2;3-5.

[2] Pohůnek P, Slámová A. Prevalence průduškového astmatu a dalších alergických projevů u školních dětí v České republice. Alergie 1999;1,1:19-21.

[3] International rhinitis management working group International consensus report on the diagnosis and management of rhinitis. Allergy 1994;49(9):5-34.

[4] Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Pocket Guide. WHO Workshop Expert Panel 2001.

[5] ./List.hml – webové stránky Allergen nomenclaure subcommitteee.

[6] Teřl M, Rybníček O. Asthma bronchiale v příčinách a klinických obrazech, Geum, Praha 2006.

[7] .

[8] .

[9] Seberová E. Chronická rýma, p. 175-187, in Špičák V, Panzner P. Alergologie, Galén 2004.

Zdroj: