Alergická rýma na podzim

Alergická rýma se může vyskytnout prakticky kdykoli v průběhu celého roku a v závislosti na vyvolávajícím agens může i různě dlouho přetrvávat. Celoroční (pereniální) rýma bývá v našich podmínkách nejčastěji způsobena přecitlivělostí na alergeny roztočů a tzv. domácích miláčků (koček, psů, morčat či králíků), jejichž domácí chov je v současnosti stále více oblíben. Tento typ alergie je také významným rizikovým faktorem rozvoje astmatu. V období podzimu nejsou sice výše zmíněné alergeny hlavní ani jedinou příčinou alergické rýmy, ale jejich význam narůstá právě v tomto období v důsledku změn počasí a životního stylu.

Lidé se opět přesouvají více do domácího prostředí, děti do škol a začínají se setkávat i s indirektní, nepřímou expozicí, např. kočičím alergenům, nošeným do školních lavic na šatech chovatelů zvířat. Mezi faktory působícími alergickou rýmu v podzimním období však v posledních letech dominují alergeny pylové, zejména pak pyl pelyňku, ambrozie, kopřivy a drnavce. Tyto alergeny se staly významnými až v posledních letech, kdy na okrajích větších měst vznikají satelitní městečka, sklady, prodejní haly a další zařízení, jejichž okolí nebývá zemědělsky ošetřeno a kde se na neobdělaných rumištních půdách rozrůstají plochy pelyňku, lebedy, kopřiv, merlíku a dalších bylin, které vytlačují kulturní trávy a obilniny. Nově rostoucí byliny mají delší vegetační období a pylovou sezónu u nás prodlužují do září až do října. Nekontrolovaný růst těchto bylin vede k tvorbě velkého množství agresivního pylu.

Dalším významným alergenem podzimního období jsou venkovní plísně, u nás zejména Alternarie a Cladosporia. Tyto (tzv. černé plísně) vytvářejí černé skvrny na listech jabloní, okrasných květin, travin, obilí, ale i výše uváděných rumištních plevelů. Jejich spory se dostávají do ovzduší zejména za slunného počasí, provázeného přítomností ranní rosy, tedy na sklonku léta a počátkem podzimu. Mohou vyvolat výrazné alergické projevy a stanovení přecitlivělosti na jejich alergeny může být někdy obtížné. Mimo níže uvedené diagnostické postupy bývá dobrým pomocníkem česká Pylová informační služba (PIS), jejíž informace jsou přístupné na webu.

Diagnostika by měla být mezioborová

Diagnóza chronické rýmy bývá většinou stanovena praktickým lékařem. Při její klasifikaci a návrhu terapie by se měl v našich podmínkách účastnit také otorinolaryngolog a alergolog. Tato spolupráce by zajistila optimální péči o pacienta a určila nejen přítomné změny nosní sliznice, ale i stav nosní přepážky, anomálie skořep, hypertrofickou adenoidní vegetaci, vzácněji tumor, cizí těleso, polypy či cerebrospinální likvoreu.

Alergolog zase odliší projevy, které svědčí pro imunopatologický podklad. Zaznamená charakteristický průběh onemocnění, někdy s typickou vazbou na kontakt s alergenem. Často bývají patrny i určité alergické rysy v obličeji, např. příčná rýha na kořeni nosu způsobená třením špičky svědícího nosu dlaní, tmavé stíny kolem očí dané prosvítáním rozšířené cévní sítě a pootevřená ústa v důsledku dýchání ústy při nosní neprůchodnosti.

Alergolog by měl zhodnotit i možnou přítomnost imunodeficitu, celkového onemocnění pojiva, poruchy metabolismu či hormonální dysbalance.

Vyšetření alergologem

Velice důležitou součástí alergologického vyšetření je anamnéza. V rodinné anamnéze pátráme u přímých příbuzných nejen po rýmě, ale i po ekzému či bronchiálním astmatu. V osobní anamnéze se zaměříme na charakter obtíží, jejich vazbu na prostředí a časové souvislosti. Pozornost věnujeme i zálibám pacienta a popisu prostředí, v němž tráví většinu času. Alergické potíže nemusejí vznikat bezprostředně po kontaktu s alergenem, ale reakce může být i opožděná.

Důležitou vyšetřovací metodou jsou kožní testy. V současnosti používáme metody prick testů. Původní intradermální testy jsou spojeny s větším rizikem falešně pozitivní reakce. Před provedením kožních testů je nezbytné vysadit antihistaminika. Modernější, nesedativní antihistaminika 2. generace vynecháme minimálně sedm dní před vyšetřením, antihistaminika 1. generace minimálně tři dny před vyšetřením. Prednison v nízkých dávkách není před provedením testů nezbytné vysadit, ale lokální steroidy nesmějí být aplikovány na testovanou kůži minimálně 14 dní před vyšetřením.

Z laboratorních vyšetření svědčí pro alergickou etiologii normální hodnota CRP a FW a současně zvýšená hodnota ECP, případně též zvýšený počet eosinofilních leukocytů v krvi i v nosním sekretu. Vyšetření celkové koncentrace IgE v séru má velmi malou výpovědní hodnotu. Důležitější je stanovení alergen‑specifického IgE, které však není citlivější ani přesnější metodou než výše uváděné kožní testy a je přitom finančně nákladnější. Nesmíme je pokládat za screeningové vyšetření séra při podezření na alergii, ale indikujeme je pouze v případech, kdy kožní testy nelze provést (např. při těžké formě atopického ekzému či při nemožnosti vysadit antihistaminika) nebo u malých a úzkostlivých dětí, kdy by compliance kožních testů byla problémem.

Vzhledem k tomu, že téměř polovina pacientů s chronickou rýmou má i astma nebo známky bronchiální hyperreaktivity, je vhodné u všech pacientů s chronickou alergickou rýmou provést spirometrické vyšetření doplněné v indikovaných případech bronchodilatačním či bronchoprovokačním testem a stanovením koncentrace NO ve vydechovaném vzduchu (FENO).

Komplikace alergické rýmy

Nejčastější a současně nejobávanější komplikací alergické rýmy je bronchiální astma. Tuto chorobnou jednotku, případně její ekvivalent ve formě záchvatového kašle nacházíme téměř u poloviny pacientů.

Dokončení na str. C8

Etiologicky se účastní jak selhání obranné funkce nosu a nadměrná zátěž dolních cest dýchacích nepřipraveným inhalovaným vzduchem, tak reflexní propojení nosu a bronchů a v současnosti stále více přijímaná koncepce tzv. společného onemocnění jednotných dýchacích cest. Možné projevy bronchiálního astmatu je vhodné pečlivě sledovat a včas léčit, neboť včasná léčba zabrání rozvoji trvalých strukturálních změn, které by na rozdíl od drobných změn funkčních mohly vážně snižovat kvalitu života.

Velmi nepříjemnou komplikací rýmy je ztráta čichu, spojená případně se ztrátou chuti. Pacienti přicházejí k lékaři s tímto problémem často pozdě, kdy onemocnění trvá déle než měsíc. Včasná léčba systémově podanými kortikoidy bývá úspěšná v počátku, někdy však přinese žádoucí efekt, či alespoň významné zlepšení i po několikatýdenní latenci. Kortikoidy podáváme krátkodobě, obvykle po dobu tří dnů v jedné ranní dávce, která představuje u dospělých 60 mg prednisonu. Současně sktriktně vysadíme jakékoli nosní lokální dekongescenční přípravky, které samy mohou tento problém vyvolat. U dětí je tato komplikace raritou a její diferenciální diagnostika i léčba patří do rukou zkušeného specialisty. Za ztrátou čichu se u dětí mohou skrývat závažné neurologické choroby.

Alergická konjunktivitida je pravidelně přítomnou komplikací sezónní alergické rýmy (polinózy). Charakteristické je pro ni překrvení spojivek, významné svědění a slzení. Léčba je dostupná topickými přípravky, které volíme podle závažnosti projevů. Zejména u dětí se snažíme zabránit mechanickému poškození oka, k němuž často dochází mnutím očí při svědění. V průběhu rýmy celoroční je konjunktivitida vzácná.

Chronická a recidivující sinusitida představuje jen pokračování zánětu z nosní sliznice na sliznici paranasálních dutin. Tím dojde k poruše jejich drenáže a důsledkem může být i sekundární infekce uzavřeného prostoru. Opakované podávání antibiotik je obvyklé, nikoli správné a účinné. Vhodnější je uvolnění komunikace, které je někdy nutné spojit s antibiotickou terapií. U dětí bývá poměrně častou komplikací též otitida.

Jak léčit alergickou rýmu

Kauzální léčbu představuje jen úplná eliminace vyvolávajícího alergenu či zavedení specifické alergenové imunoterapie, SAIT. Tato metoda patří do rukou alergologa. Je poměrně dlouhodobá (trvá minimálně tři roky), finančně nákladná, náročná na čas i spolupráci lékaře s pacientem a je spojena s určitým rizikem nežádoucích reakcí, které jsou častější při zanedbání zásad správné klinické praxe. Alergen podáváme buď parenterálně formou subkutánních injekcí nebo sublingválně, v přesně stanovených intervalech. Subligvální léčba (SLIT) je částečně hrazena pojišťovnami pouze u dětí do 15 let věku.

Symptomatickou léčbu můžeme rozdělit na léčbu celkovou a lokální, přičemž můžeme současně aplikovat obě formy, či vybrat formu vhodnější. Celkovou léčbou ovlivňujeme reaktivitu imunitního systému. Běžně jsou k tomu užívána antihistaminika s výrazně omezeným sedativním účinkem, tzv. antihistaminika druhé generace. V některých státech (např. i na Slovensku) jsou nejmodernější z nich označována jako antihistaminika třetí generace.

Do skupiny nesedativních antihistaminik patří především cetirizin, levocetirizin, loratadin a desloratadin. U alergické rýmy doporučujeme jejich kontinuální podávání v období problémů. Nárazové či krátkodobé užívání v době exacerbace nejsilnějších příznaků mívá menší efekt a obvykle pak vyžaduje podání větší dávky. U té se již mohou objevit nežádoucí účinky, hlavně omezení vigility a schopnosti koncentrace nebo suchost sliznic.

Zejména u dětí mají v léčbě rýmy velmi příznivé účinky antileukotrieny. Jejich indikací je však pouze bronchiální astma, a tak je doporučujeme v terapii rýmy tehdy, kdy je již provázena komplikacemi. Z lokálních přípravků nedoporučujeme u alergické rýmy používání dekongescenčních přípravků, ale preferujeme lokální antihistaminika, kromony či topické steroidy.

Kromony využíváme zejména u dětí. Nežádoucí účinky u nich prakticky nebyly popsány. Určitou nevýhodou je nutnost častých aplikací, obvykle čtyřikrát denně, a nedostatečný účinek u těžké persistující i intermitentní rýmy. Lokální antihistaminika jsou vhodná zejména u lehké či středně těžké intermitentní rýmy u dětí i dospělých a podávání je obvykle doporučováno ve dvou denních dávkách.

U těžké alergické rýmy jsou lékem volby topické steroidy, podávané buď v kombinaci s antihistaminiky, antileukotrieny či v monoterapii. V současnosti je dostupná celá řada těchto lokálních léčiv, ať na bázi beclomethasonu, budesonidu či fluticasonu, a jejich podávání po dobu čtyř až šesti týdnů pokládáme za zcela bezpečné. Při delším užívání je vhodné konzultovat specialistu v oboru ORL či alergologie.

Zdroj: Medical Tribune