Akutní koronární syndromy: diagnostika a léčba, II. část

SOUHRN

Infarkt myokardu s elevací úseku ST (STEMI ) představuje nejzávažnější akutní koronární syndrom, k němuž zpravidla dochází při úplném uzávěru epikardiální koronární tepny trombem bohatým na fibrin. Diagnostika STEMI se opírá o klinický obraz a o přetrvávající elevaci úseku ST doloženou dvanáctisvodovým elektrokardiografickým vyšetřením. U pacientů trpících STEMI by měly být rychle posouzeny možnosti reperfuzní léčby a tato léčba by měla být pokud možno zahájena brzy poté, co pacient vyhledal lékařskou pomoc. Pro zajištění včasné koronární reperfuze jsou v současnosti k dispozici dvě metody – primární perkutánní koronární intervence a fibrinolytická léčba. Perkutánní koronární intervenci se dává přednost, není však vždy dostupná. Klíčové doplňky reperfuze představují protidestičková léčiva a antikoagulancia. Tento článek shrnuje současné směrnice založené na důkazech týkající se diagnostiky a léčby STEMI . Po tomto souhrnu následuje stručná diskuse věnovaná úloze neinvazivních zátěžových testů v rámcivyšetřování pacientů trpících akutním koronárním syndromem a výběru pacientů, kteří mají podstoupit koronární revaskularizaci.

Summary

At the most severe end of the spectrum of acute coronary syndromes is ST‑segment elevation myocardial infarction (STEMI), which usually occurs when a fibrin‑rich thrombus completely occludes an epicardial coronary artery. The diagnosis of STEMI is based on clinical characteristics and persistent ST‑segment elevation as demonstrated by 12‑lead electrocardiography. Patients with STEMI should undergo rapid assessment for reperfusion therapy, and a reperfusion strategy should be implemented promptly after the patient’s contact with the health care system. Two methods are currently available for establishing timely coronary reperfusion: primary percutaneous coronary intervention and fibrinolytic therapy. Percutaneous coronary intervention is the preferred method but is not always available. Antiplatelet agents and anticoagulants are critical adjuncts to reperfusion. This article summarizes the current evidence‑based guidelines for the diagnosis and management of STEMI. This summary is followed by a brief discussion of the role of noninvasive stress testing in the assessment of patients with acute coronary syndrome and their selection for coronary revascularization.

Celý článek najdete v časopisu Medicína po promoci číslo 2/2010 na straně 17.

KOMENTÁŘ

Článek pojednává o optimální reperfuzní strategii u akutního infarktu myokardu s elevací úseku ST (STEMI) s důrazem na doplňkovou farmakoterapii, všímá si významu různých zátěžových testů k detekci závažných stenóz koronárních tepen a konečně pojednává o přínosu i riziku revaskularizace koronárního řečiště perkutánní koronární angioplastikou (PCI) nebo kardiochirurgickou revaskularizací (CABG).

Článek vyšel ve stejném roce jako inovovaná doporučení České kardiologické společnosti pro léčbu akutního infarktu myokardu typu STEMI, a tak je zajímavé porovnat doporučení přední kardiologické kliniky ve Spojených státech amerických s doporučovanými postupy léčby v České republice.

Zcela zásadní rozdíl mezi léčbou pacientů se STEMI v České republice oproti praxi v USA je absolutně převažující léčba primární koronární angioplastikou v ČR – ze 100 % nemocných s akutním infarktem myokardu typu STEMI je v České republice 90 % léčeno primární PCI a pouze 1 % trombolytickou terapií. Trombolýza se u pacientů se STEMI v České republice používá pouze ve výjimečných situacích, jako je dopravní kalamita, technická závada na katetrizačním sále apod. Proto má v ČR trombolýza v léčbě STEMI jen okrajové postavení. Pokud je výjimečně nemocný se STEMI léčen trombolytiky, používají se stejná léčiva jako doporučují autoři z Mayo Clinic, tj. altepláza, tenectepláza, retepláza, dnes již výjimečně streptokináza.

Rovněž časové limity pro zahájení léčby trombolytiky jsou stejné, tj. do 30 minut od prvního lékařského kontaktu.

Jak již bylo řečeno, v České republice je zcela převažující léčbou pacientů se STEMI primární koronární angioplastika. Absolutní převahu této reperfuzní strategie u nás způsobily dva faktory, a to realizace dvou velmi úspěšných randomizovaných studií PRAGUE a PRAGUE‑2 koncem 90. let minulého a počátkem tohoto století, které prokázaly superioritu primární PCI nad trombolýzou i u pacientů transportovaných z okresních nemocnic do PCI center, a za druhé geografické podmínky České republiky a značná hustota těchto center, umožňující přepravit každého nemocného se STEMI do zařízení specializované péče. Nová doporučení České kardiologické společnosti rozšířila terapeutické okno pro primární PCI na 120 minut od prvního lékařského kontaktu (interval první lékařský kontakt – první nafouknutí balonku v koronární tepně).

Zajímavou odlišností od praxe v USA je kompetentnost českých katetrizačních laboratoří. Zatímco v USA jsou za zkušené pracoviště považována zařízení provádějící alespoň 200 PCI ročně, z toho 36 výkonů u STEMI, provádí konkrétně naše pracoviště ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně ročně kolem 1200 PCI, z toho 400 výkonů u STEMI. Obdobné počty vykazují i ostatní pracoviště intervenční kardiologie v České republice (je jich celkem 22) a tento faktor je zřejmě jedním z rozhodujících, proč ČR zaujímá v reperfuzní léčbě infarktu myokardu pomocí primární PCI první místo mezi evropskými státy (viz obr. 1).

Na rozdíl od praxe ve Spojených státech amerických se v České republice nepoužívá přednemocniční trombolýza, a to z toho důvodu, že prakticky všichni pacienti se STEMI jsou do 12 hodin od vzniku bolestí léčeni primární PCI. Poněvadž nebyl doposud prokázán prospěch z facilitované PCI (trombolýza + následná PCI), a to ani v randomizovaných studiích, není tato strategie v českých doporučeních pro léčbu STEMI zahrnuta.

Vzhledem k absolutně převažují léčbě pomocí primární PCI rozvádějí česká doporučení i postupy u postižení více koronárních tepen. Obecně platí, že při primární PCI má být řešena pouze infarktová tepna, další případné významné stenózy jsou indikovány k odloženému výkonu. Výjimkou je situace, kdy nelze identifikovat infarktovou lézi, a dále kardiogenní šok, kdy obnova perfuze může zvrátit nepříznivou hemodynamiku kriticky nemocného pacienta.

Co se týče doplňkové medikace při léčbě STEMI, jsou česká doporučení prakticky shodná s doporučeními autorů z Mayo Clinic. Užití heparinu, kyseliny acetylsalicylové, clopidogrelu, statinů a inhibitorů ACE vychází ze závěrů stejných studií, a je tedy totožné. Je zřejmě vhodné zdůraznit zdrženlivost při intravenózním podávání beta‑blokátorů v akutní fázi STEMI, zejména v přednemocniční fázi. Bez znalosti koronární anatomie, ejekční frakce levé komory, případného postižení pravé komory může být intravenózní podání beta‑blokátorů rizikové (dle Evropské kardiologické společnosti je indikace ve třídě IIb).

Souhlasně s autory zdůrazňujeme, že každý nemocný po akutním srdečním infarktu má důkazy z randomizovaných studií podpořenou indikaci k léčbě kyselinou acetylsalicylovou, clopidogrelem alespoň po dobu jednoho roku, beta-blokátory, statiny a inhibitory ACE. Medikaci je samozřejmě potřebné individualizovat s ohledem na nežádoucí účinky či kontraindikace vyjmenovaných lékových skupin.

V článku jsou projednávány postupy u pacientů po úspěšné trombolýze. Lékaři praktikující v České republice se s touto skupinou nemocných prakticky nesetkají. Jen pro úplnost je vhodné zdůraznit, že případný nemocný se STEMI léčený úspěšně trombolýzou by měl mít provedenu koronarografii do 24 hodin.

Zajímavou a v praxi často zastoupenou skupinou jsou nemocní přicházející po 12 hodinách od vzniku bolestí. Přetrvávají‑li bolesti, případně elevace úseku ST bez kmitu Q, považujeme tyto nemocné za indikované ke koronarografii a případné intervenci na infarktové tepně. Většina nemocných je však po 12 hodinách od vzniku bolestí již bez stenokardií. U těchto nemocných v českých poměrech indikujeme koronarografii před propuštěním. Nález uzavřené infarktové tepny podle současných názorů podpořených výsledky OAT (Open Artery Trial) není indikací k rekanalizaci.

Poměrně rozsáhlá část článku je věnována roli neinvazivních zátěžových testů, jako je ergometrický test, emisní fotonová tomografie s užitím thalia či technecia, echokardiografické zátěžové testy, případně magnetická rezonance. V českých podmínkách se tyto testy relativně méně často využívají, a to zejména proto, že naprostá většina nemocných s akutním koronárních syndromem má provedenu koronarografii, a má tedy známou anatomii koronárního řečiště. Je vhodné zdůraznit, že ani znalost koronární anatomie nemusí jednoznačně rozhodnout o intervenci na koronárních tepnách. Například chybějí data o tom, kdy a zda vůbec řešit další angiograficky významné stenózy na neinfarktových tepnách u pacientů po prodělaném STEMI. To bylo důvodem, proč jsme na našem pracovišti zahájili randomizovanou multicentrickou studii PRAGUE‑13, která srovnává účinek léčby nemocných po úspěšné primární PCI, majících ještě minimální jednu další významnou stenózu koronárních tepen. Pacienti jsou randomizováni v poměru 1 : 1 do konzervativní větve s optimální farmakoterapií a kontrolou rizikových faktorů a do větve intervenční, ve které mají provedenu koronární intervenci na stenóze neinfarktové tepny s následnou optimální farmakoterapií. Výsledky studie lze očekávat do 24 měsíců.

K úloze CT koronarografie je nutno poznamenat, že tato neinvazivní metoda k detekci koronárních stenóz má vysokou negativní prediktivní hodnotu, avšak poskytuje poměrně velké množství falešně pozitivních nálezů, zejména na kalcifikovaných koronárních tepnách. CT koronarografie je rovněž zatížena vysokou radiační dávkou (až 25 mSv).

Závěrečná část článku je věnována roli PCI a CABG v léčbě koronární nemoci. Současný poměr mezi počtem pacientů léčených koronární intervencí a kardiochirurgickou revaskularizací je v České republice zhruba 4 : 1 a pravděpodobně se ještě bude zvyšovat. I nadále však bude mít kardiochirurgická revaskularizace nezastupitelné místo v léčbě mnohočetných rozsáhlých lézí či chronických okluzí zejména u diabetiků, případně u nemocných se současným postižením srdečních chlopní.

Na rozdíl od Spojených států amerických mají evropské země k dispozici širší spektrum certifikovaných lékových stentů, krytých nejenom sirolimem a paclitaxelem, ale též biolimem, everolimem, trapidilem, protilátkami proti progenitorovým krevním buňkám atd.

Přes uvedené rozdíly je možné shrnout, že léčba nemocných s akutními koronárními syndromy se dnes na celém světě řídí stejnými principy založenými na evidence‑based medicine. Ve svém komentáři jsem se pokusil upozornit na některé dílčí odlišnosti. Je velmi povzbudivé, že tyto odlišnosti nejsou k neprospěchu našich pacientů, ba právě naopak.

Zdroj: Medicína po promoci